SZ nr 51–66/2020z 16 lipca 2020 r.
Szpitale zapłacą słony rachunek
Ewa Szarkowska
Rozmowa z mec. Katarzyną Fortak-Karasińską z Kancelarii Radców Prawnych Fortak & Karasiński.
Ewa Szarkowska: Epidemia koronawirusa postawiła świadczeniodawców przed nieoczekiwanymi i bardzo istotnymi wyzwaniami.
Katarzyna Fortak-Karasińska: W związku z ogłoszeniem epidemii w Polsce placówki medyczne musiały przeorganizować sposób pracy, często sposób angażowania personelu medycznego. Zmieniły się też zasady finansowania. Jedną z takich poważnych zmian był zakaz dla personelu medycznego łączenia pracy w placówkach jednoimiennych leczących chorych z COVID-19 z pracą w tzw. placówkach białych leczących chorych niezakażonych wirusem SARS-CoV-2. Czyli lekarze i pielęgniarki, którzy pracowali do tej pory w kilku miejscach, a jednym z nich była placówka jednoimienna wpisana do wykazu, musieli w niej pozostać, a z pozostałych prac musieli zrezygnować.
Dla wielu mniejszych szpitali czy przychodni oznaczało to, że tracą personel medyczny. Jednocześnie – mimo że istniało zalecenie NFZ wstrzymania zabiegów planowych – placówki te nie zostały w żaden sposób zwolnione z obowiązku zapewnienia obsady na dotychczasowym poziomie, czyli w takiej samej liczbie i z takimi kwalifikacjami, jak zapisano w umowie. Nie mogły pracować, by zarabiać, ale musiały ponosić koszty. To dość mocno odbiło się na kondycji finansowej placówek, które traciły swój personel.
E.S.: Z danych przekazanych przez NIL wynika, że szpitale z powodu koronawirusa miały za ostatnie cztery miesiące średnie niewykonanie ryczałtu pomiędzy 25 a 37 procent. Prezes Andrzej Matyja powiedział, że szpital to nie fabryka i nie jest w stanie nadgonić, wyprodukować więcej niż ma możliwości. Jakie mogą być konsekwencje niezrealizowania kontraktu zawartego z NFZ?
K.F.K: Niewykonanie przez placówki medyczne procedur w takiej liczbie, jak przed okresem epidemii było planowane, jest dużym problemem, zarówno dla szpitali sieciowych mających finansowanie ryczałtowe, jak i dla placówek, których finansowanie jest oparte na ustalonej liczbie punktów i cenie w umowie zawartej w trybie konkursu ofert. Z rozmów z osobami zarządzającymi szpitalami sieciowymi wynika, że nie będą one w stanie wykonać świadczeń w takiej liczbie, żeby zachować ryczałt na dotychczasowym poziomie w kolejnym okresie rozliczeniowym. Mniejsza liczba wykonanych świadczeń to również poważny problem dla tych placówek, które mają płacone za tyle procedur, ile rzeczywiście wykonały.
Wprawdzie na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia otrzymują 1/12 kwoty umowy, ale w punkcie trzecim tego zmieniającego zarządzenia jest adnotacja, że te przekazane środki będą podlegały rozliczeniu. Jeżeli mają podlegać rozliczeniu w okresie rozliczeniowym wedle obecnie obowiązującego prawa, czyli do końca roku, to znaczy, że muszą zostać wykonane świadczenia zdrowotne w takiej liczbie i w takiej wartości, żeby dorównać do tych wypłaconych przez NFZ środków. Tymczasem już teraz zaczynamy obawiać się drugiej fali zachorowań w okresie jesiennym. Istnieje więc uzasadnione ryzyko, że ta liczba świadczeń nie będzie taka, aby móc odrobić wypłacone środki. Pojawia się zatem pytanie, co te placówki mają zrobić. Bo one dzisiaj z pozyskiwanych środków pokrywają koszty, a w sytuacji, kiedy nie wykonają odpowiedniej liczby świadczeń, być może te środki będą musiały zwrócić. Co prawda prezes Niedzielski zapowiedział, że przedłuży ten okres rozliczeniowy do połowy 2021 roku, ale w tym momencie nie ma żadnej regulacji na ten temat.
E.S.: Pojawił się też problem jak płacić lekarzom kontraktowym.
K.F.K: Placówki otrzymują 1/12 wartości umowy, a zatem mają środki na wypłatę wynagrodzeń. Lekarze zatrudnieni na etatach oraz lekarze kontraktowi, którzy wedle umowy otrzymują stawkę godzinową lub dyżurową uzyskują wynagrodzenia jak dotychczas. Problem pojawił się jednak w przypadku lekarzy kontraktowych, którzy zgodnie z umową mieli ustalone wynagrodzenie za wykonane zabiegi. Oni przychodzili do pracy, bo tak jak wcześniej powiedziałam, placówka musiała utrzymywać potencjał kadrowy, ale nie dostawali wynagrodzenia, bo ono miało być pochodną wykonanych zabiegów, a tych zabiegów było mało, albo wcale. Zarządzający szpitalami stanęli więc przed dylematem, czy takim lekarzom wypłacać środki w wysokości wyższej niż wynika to z umowy. Jedni – i w tej grupie są głównie szefowie dużych publicznych placówek – powiedzieli, że nie będą kontraktowcom płacić, bo to byłoby niezgodne z umową. Natomiast w podmiotach mniejszych, takich jak szpitale miejskie czy powiatowe, potrzeba zapewnienia sobie personelu na przyszłość skłoniła zarządzających do tego, żeby zmienić formułę wynagradzania. Ale i tu pojawił się problem, ponieważ w podmiotach publicznych umowy z lekarzami na kontraktach zostały zawarte po tzw. konkursach ofert, więc ich zmiana z punktu widzenia prawnego nie jest taka prosta. Z kolei w szpitalach zarządzanych prywatnie bardzo często podejmowano decyzje, aby lekarzom wypłacić kwoty wyższe niż odpowiadające liczbie wykonanych procedur. Aby jednak podjąć takie decyzje, konieczne jest podpisanie z lekarzem aneksu. A zatem przestrzegam osoby zarządzające, że nie można tych środków wypłacać po pierwsze bez zmiany umowy. Po drugie, skoro placówka jest zobowiązana do rozliczenia się potem z NFZ z wykonanych świadczeń, to również wypłacając środki lekarzowi kontraktowemu musimy zobowiązać go do tego, żeby je później odpracował. Sprowadza się to do tego, że tym lekarzom można było wypłacać środki, ale nie w formule wynagrodzenia za gotowość, tylko jako wynagrodzenie zaliczkowe – lekarzu wypłacamy zaliczkę, ale jesteś potem zobowiązany tę liczbę świadczeń do odpowiednio wypłaconej kwoty odrobić.
E.S.: 16 czerwca ukazało się rozporządzenie Ministra Zdrowia zmieniające sposób ustalania ryczałtu dla szpitali sieciowych, na podstawie którego jeszcze tego samego dnia NFZ opublikował nowelę zarządzenia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Przyjęte rozwiązanie polega na zwiększeniu o 3 grosze jednego parametru przyjętego we wzorze do wyliczenia wartości ryczałtu. Dzięki temu ryczałt dla szpitali sieciowych wzrośnie o 3 procent, co ma kosztować 300 mln zł.
K.F.K: Moim zdaniem wzrost wartości parametru o 3 grosze nie rozwiąże problemów, z którymi trzeba będzie się zmierzyć w związku z konsekwencjami epidemii, czyli zmniejszoną liczbą wykonywanych świadczeń i tego, w jak dużym stopniu placówki mogą uzyskać mniejsze finansowane w przyszłych okresach. Po prostu taki wzrost nie rekompensuje tego spadku wartości, a szpitalom przyjdzie zapłacić słony rachunek.
E.S.: Wiele miesięcy temu sygnalizowała Pani, że obowiązujący wzór obliczania ryczałtu dla sieci szpitali jest niedoskonały. Epidemia udowodniła, że miała Pani rację?
K.F.K: Wzór obliczania ryczałtu dla szpitali w sieci jest po pierwsze skomplikowany, po drugie niedoskonały, ponieważ nie przewiduje wystąpienia nagłych, nieoczekiwanych sytuacji, jak choćby remont czy okres epidemii, z powodu których liczba wykonywanych świadczeń maleje. W związku z tym, kiedy szpitale po epidemii wrócą do normalnej pracy i zaczną wykonywać dużą liczbę świadczeń, dostaną znacznie mniejsze pieniądze, bo ryczałt będzie wyliczany na podstawie wykonania z okresu epidemii. To jest sytuacja kuriozalna. Spadek wykonywanych świadczeń z powodu epidemii jest tak duży, że konieczna jest zmiana finansowania sieciowego. Bez dokonania takiej zmiany legislacyjnej, placówki dostaną bardzo małe finansowanie z NFZ, które nie pozwoli im na normalną działalność.
E.S.: Personel medyczny pracujący w szpitalach jednoimiennych otrzymał prawo do rekompensaty. Idea ze wszech miar słuszna, ale jej realizacja doprowadziła w praktyce do nierównego traktowania pracowników.
K.F.K: Rekompensaty dla personelu medycznego pracującego w placówkach covidowych zostały wprowadzone rozporządzeniem o ograniczeniu miejsc pracy. Niestety, te świadczenia zostały przewidziane tylko dla osób, które wykonują swoją pracę wyłącznie z pacjentami covidowymi. A przecież bardzo dużo personelu medycznego jest zatrudnionych w izbach przyjęć, w szpitalnych oddziałach ratunkowych, czy w OIOM-ach, które zostały wpisane do wykazu jako komórki organizacyjne szpitali jednoimiennych, ale jednocześnie one pracują dla całego dużego szpitala. Oznacza to, że na takim SOR przyjmuje się pacjentów z rozpoznaniem COVID-19, jak również pacjentów niezakażonych koronawirusem. To wymagało od zarządzających szpitalami ogromnego wysiłku organizacyjnego, wyodrębnienia stref, wydzielenia odrębnego personelu itd., ale zgodnie z przepisami rekompensaty nie otrzymali nawet pracujący w strefie tylko covidowej, ponieważ cała komórka, jaką jest SOR, nie wypełniła przesłanek, że jest przeznaczona tylko dla pacjentów chorych na COVID-19. Moim zdaniem, jest to niedopatrzenie legislacyjne, które powinno być jak najszybciej usunięte, dlatego że dzieli środowisko, niepotrzebnie stwarza podział personelu na taki, który otrzymuje rekompensaty i nie otrzymuje, a jak widzimy w wielu przypadkach nie otrzymuje w sposób nieuzasadniony.
E.S.: Pewnym pozytywnym aspektem epidemii jest rozwój telemedycyny w Polsce.
K.F.K: Już wcześniej istniały podstawy prawne ku temu, żeby traktować teleporadę jako normalną wizytę lekarską, bo ona nie jest w żaden sposób gorsza od porady udzielonej w poradni czy ułomna. W ustawie o zawodzie lekarza jest wskazane, że badanie stanu zdrowia pacjenta może odbywać się za pomocą środków na odległość. Ten przepis istnieje już od 2015 roku. Od tego czasu również i ustawa o działalności leczniczej przewiduje możliwość udzielania świadczeń telemedycznych. Natomiast w praktyce istniał bardzo duży opór mentalny w środowisku medycznym, żeby tego typu porady traktować jak normalne porady. W okresie epidemii to się stało koniecznością i wyłącznie możliwym funkcjonującym rozwiązaniem. I okazało się, że jest to możliwe, lekarze przekonali się, że to działa – jednym z ostatnich projektów, który wraz z zespołem Kancelarii wspieraliśmy od strony prawnej, było uruchomienie przychodni telemedycznej. Z ostatnich moich informacji wynika, że ta przychodnia cieszy się naprawdę dużym zainteresowaniem pacjentów, a do nas z kolei spływają kolejne prośby klientów o pomoc we wdrażaniu takich rozwiązań.
E.S.: Ale ujawniły się też ryzyka prawne związane z udzielaniem świadczeń zdalnych.
K.F.K: Oczywiście, z telemedycyną wiążą się ryzyka prawne, bowiem pojawia się dużo pytań, dotyczących m.in. tego, jak prawidłowo weryfikować pacjenta, który kontaktuje się telefonicznie, jak sprawdzać jego tożsamość, jakie obowiązki informacyjne ciążą na lekarzu w trakcie takiej porady, jakie dokumenty może w trakcie takiej porady wystawić lekarz, czy w końcu, jak taka forma udzielania świadczeń wpływa na potencjalną odpowiedzialność lekarza.