Trybunał Konstytucyjny: długi szpitali to problem systemu

Małgorzata Solecka

To nie samorząd czy organ założycielski, ale państwo i płatnik powinny ponosić i ponoszą odpowiedzialność za zadłużenie szpitali, które ma charakter powszechny, a co za tym idzie – systemowy – orzekł pod koniec listopada Trybunał Konstytucyjny, wprawiając wszystkich zainteresowanych, chyba łącznie z wnioskodawcami, w osłupienie. Po raz pierwszy na tak wysokim szczeblu stwierdzono oczywistą prawdę, że cesarz nie ma nowych szat. W zasadzie nie ma żadnych.


Fot. Thinkstock

O tym, że zadłużenie szpitali nie wynika ze złego zarządzania czy złej woli dyrektorów placówek medycznych, ale jest naturalną (choć niepożądaną) konsekwencją permanentnego niedofinansowania systemu ochrony zdrowia od lat mówią eksperci, samorządowcy, menedżerowie. Spotykają się – również od lat, i to nie kilku czy kilkunastu, ale co najmniej dwóch dekad – z ripostą, że… niektórym się udaje. Ministerstwo Zdrowia, niezależnie od tego, kto stoi u steru, zawsze znajdzie szpital – ba, nawet więcej niż jeden – który nie dość, że nie ma zadłużenia, to jeszcze potrafi wypracować całkiem godziwy zysk. Nie inaczej obecnie.

Po niemal półrocznej zwłoce (resort zdrowia nie publikował danych o zobowiązaniach szpitali od czerwca 2019 roku) ministerstwo pod koniec listopada przedstawiło stan finansów szpitali – a konkretnie szpitali działających w formule SP ZOZ oraz spółek z większościowym udziałem podmiotów publicznych – na koniec trzeciego kwartału. Zobowiązania ogółem wyniosły 14,3 mld zł i były wyższe o 1,5 mld zł, w porównaniu do trzeciego kwartału 2018 roku. Zobowiązania wymagalne zwiększyły się o ok. 300 mln zł i wynoszą 2,1 mld zł.

Jest źle? Zdaniem Ministerstwa Zdrowia – niekoniecznie. – Dane po trzech kwartałach historycznie zawsze są najgorsze i te na koniec roku powinny być nieco lepsze – stwierdził podczas spotkania z dziennikarzami wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski. – Obraz zobowiązań wymagalnych nie jest optymistyczny, ale musimy na niego patrzeć przez pryzmat rosnących wpływów na finansowanie świadczeń medycznych, które przekazuje NFZ – tłumaczył. Jego zdaniem zwłaszcza wzrost zobowiązań ogółem nie świadczy o złej, czy pogarszającej się, kondycji szpitali. – Kontrakty na lecznictwo szpitalne rosną. Jeśli rosną przychody, rosną też, proporcjonalnie, zaciągane zobowiązania.

O tym, że w systemie nie dzieje się nic szczególnie niepokojącego, ma świadczyć również to, że nie zmienia się odsetek szpitali, które radzą sobie bez zobowiązań wymagalnych. – Takich długów nie ma 73 proc. szpitali – podkreśla resort zdrowia. – 80 proc. wszystkich zobowiązań wymagalnych, czyli 1,6 mld zł, jest generowane przez 6 proc. placówek – mówił wiceminister. – Nie mamy kryzysu. Mamy podobną sytuację, jak w ostatnich latach, w relacji do zwiększających się nakładów.

Choć w ostatnich miesiącach najwięcej i najgłośniej o swoich problemach finansowych mówiły placówki powiatowe, choćby przy okazji prezentacji raportu, przygotowanego przez zespół prof. Eweliny Nojszewskiej z SGH, dane Ministerstwa Zdrowia pozwalają sądzić, że w największych opałach są szpitale kliniczne. Zobowiązania ogółem 37 szpitali klinicznych na koniec września 2019 r. wyniosły niemal 3 mld zł i były o blisko 9 proc. wyższe niż w tym samym okresie rok wcześniej. Zobowiązania wymagalne szpitali klinicznych wynoszą już 572,2 mln zł, a nie miało takich zobowiązań jedynie siedemnaście placówek, a więc mniej niż połowa. Największe długi ciążą na szpitalu klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – po konsolidacji trzech szpitali (jeszcze ciągle od strony formalniej niedokończonej, co zresztą generuje kolejne problemy, również finansowe) zobowiązania ogółem wyniosą, na koniec roku, prawdopodobnie niemal miliard złotych. Duże zadłużenie, również wymagalne, mają też szpitale kliniczne z Lublina, Krakowa czy Bydgoszczy. Są jednak i takie placówki, które radzą sobie znakomicie, choć jeszcze kilkanaście lat temu dosłownie tonęły. To szpitale kliniczne z Gdańska (Uniwersyteckie Centrum Kliniczne niedawno skończyło spłacać pożyczkę, uzyskaną z Agencji Rozwoju Przemysłu na wsparcie procesu restrukturyzacji) oraz Wrocławia – tam restrukturyzacja i konsolidacja przebiegła modelowo, szpital – jak podkreślał wiceminister Sławomir Gadomski – po trzech kwartałach 2019 roku miał zysk przekraczający 20 mln zł. Ale na plusie (5,8 mln zł) trzy kwartały zakończył też Szpital Kliniczny w Otwocku (w tym szpitalu operacji wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego poddał się w listopadzie prezes PiS Jarosław Kaczyński, rezygnując tym razem z usług Wojskowego Instytutu Medycznego) czy Szpital Kliniczny UM w Poznaniu (blisko 4 mln zł).

Zaproszona przez Ministerstwo Zdrowia na spotkanie z dziennikarzami Bożena Grotowicz, dyrektor SP ZOZ w Bielsku Podlaskim, która od siedemnastu lat zarządza szpitalem, potwierdziła opinię wiceministra Gadomskiego, że trzeci kwartał był dla szpitali krytyczny. Również dla jej placówki, która – jak mówiła dziennikarzom dyrektor Grotowicz – przechodzi praktycznie nieustanną restrukturyzację i dostosowuje się do nowych (ciągle zmieniających się) warunków systemowych. – Mieliśmy stratę, ale dzięki kolejnym zmianom planu finansowego NFZ w 2019 r. i podniesieniu wycen niektórych świadczeń, w czwartym kwartale uda się ją zniwelować, może nawet będzie zysk – stwierdziła.

Jednak ton wypowiedzi, choć Bożena Grotowicz wielokrotnie podkreślała, że Ministerstwo Zdrowia stara się słuchać i słyszeć postulaty szpitali (stąd podwyżki ryczałtu dokonywane w 2019 roku, z których w największym stopniu korzystały szpitale powiatowe), był daleki od optymizmu. Zbliża się bowiem 1 stycznia 2020 roku, a wraz z nim wizja skokowej podwyżki płacy minimalnej. Już w tej chwili, jak mówiła, firmy zewnętrzne podnoszą stawki dla szpitala – nawet dwukrotnie. W takiej skali wzrosną m.in. rachunki za odpady medyczne, pranie czy sprzątanie. Aby podnieść płace dla najmniej zarabiających pracowników, szpital będzie potrzebował dodatkowo 2 mln zł, jednak na tych podwyżkach nie może poprzestać. Konieczne jest bowiem (o czym dyrektorzy również mówią od miesięcy!) zachowanie proporcji w siatce wynagrodzeń, by nie okazało się, że pracownicy księgowości zarabiają kilkanaście czy kilkadziesiąt złotych więcej od pracowników, otrzymujących wynagrodzenie minimalne. To zaś znacznie droższa operacja – i wydatki szpitala, związane z kosztami pracy, mogą wzrosnąć sumarycznie nie o dwa, ale o osiem milionów złotych. – Wynagrodzenia to jest teraz największy problem – mówi Grotowicz. – W moim szpitalu wynagrodzenia, łącznie z kontraktami lekarskimi, stanowią ok. 67 proc. budżetu, ale są szpitale, gdzie ten wskaźnik wynosi powyżej 80 proc.

I to jest właśnie zasadniczy problem: niezależnie od zwiększania nakładów, liczonego w miliardach złotych (tylko w tym roku do systemu trafiło ponad 4 mld zł ponad zakładany plan finansowy), koszty dla świadczeniodawców rosną znacząco szybciej. Nakłady, o czym mówią głośno i coraz głośniej, eksperci, nie nadążają za tym wzrostem, przez co w całości – lub niemal w całości – jest on „pożerany” przez wzrost płac (w mniejszym stopniu również przez wzrost innych kosztów). To – w mniej lub bardziej bezpośredni sposób – przekłada się na straty szpitali.

Te zaś, zgodnie z obowiązującymi przepisami, muszą pokrywać organy założycielskie. W 2016 roku samorząd województwa mazowieckiego, po kolejnej nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, która zwiększyła obowiązki – również finansowe – samorządów wobec nadzorowanych przez siebie jednostek, postanowił zwrócić się do Trybunału Konstytucyjnego o zbadanie zgodności z Konstytucją części przepisów ustawy. Decyzja nie była łatwa, bo Trybunał Konstytucyjny był właśnie rozmontowywany przez obóz Zjednoczonej Prawicy, a znaczna część prawniczych ekspertów miała (i ma nadal) wątpliwości, czy w tej sytuacji werdykty sądu konstytucyjnego będą mieć jakąkolwiek wartość prawną, jeśli w składzie orzekającym znajdą się sędziowie dublerzy.

Niezależnie od tego (orzeczenie zostało wydane z sędzią dublerem, który zresztą złożył zdanie odrębne), werdykt w sprawie odpowiedzialności za długi szpitali ma znaczenie fundamentalne. Sędziowie, którym przewodniczył sędzia Stanisław Rymar, uznali, że nakładany na organ założycielski obowiązek pokrywania strat podmiotów leczniczych, jest niekonstytucyjny i w ciągu 18 miesięcy straci moc.

– Obowiązek pokrycia straty netto w istocie oznacza obowiązek finansowania z budżetu samorządu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych zgodnie z przepisami – argumentowała sędzia Małgorzata Pyziak-Szafnicka, przedstawiając wyrok Trybunału Konstytucyjnego. – Kluczowe było ustalenie, na kim – na państwie czy na jednostkach samorządu terytorialnego – ciąży obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych przepisami.

Trybunał przypomniał, że finansowanie systemu ochrony zdrowia w obszarze świadczeń zdrowotnych jest ustawowym zadaniem władz centralnych, które jest realizowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. – Wyznaczanie kręgu osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej opłacanej ze środków publicznych, określenie zakresu tych świadczeń i źródła ich finansowania są ustalane centralnie. Gromadzenie pieniędzy i dysponowanie nimi ustawodawca powierzył wyłącznie NFZ – podkreślili sędziowie. Trybunał zauważył też, że środki finansowe przekazywane przez NFZ są nieadekwatne, co powoduje powstawanie problemu nadwykonań, strat i zadłużenia szpitali, nie – jak twierdzi Ministerstwo Zdrowia czy rząd, niektórych, ale wszystkich lub niemal wszystkich.

– Cieszymy się, że Trybunał Konstytucyjny podjął się tematyki zdrowia i niedofinansowania jednostek samorządu terytorialnego, realizujących zadania publiczne. Mamy nadzieję, że orzeczenie zostanie wykonane jak najszybciej. Przede wszystkim liczymy, że to, jak ustawodawca ureguluje tę wzajemną relację między obowiązkami NFZ a obowiązkami jednostek samorządu terytorialnego, przyczyni się do umocnienia gwarancji ochrony zdrowia obywateli – bo te gwarancje w tym przypadku są najważniejsze – komentował wyrok TK Tomasz Zalasiński z kancelarii Domański Zakrzewski Palinka, który wspierał samorząd Mazowsza przed Trybunałem Konstytucyjnym.

Prawnicy, podobnie jak eksperci i samorządowcy, podnosili, że zarówno zakwestionowany przez TK przepis, jak i inne artykuły ustawy, doprowadziły do powstania mechanizmu, w którym samorządy – powiatowe i wojewódzkie – miały wręcz obowiązek finansowania zadań z zakresu polityki zdrowotnej państwa. Bez – co istotne – przekazania środków na ten cel z budżetu państwa.

Efekt? – Środki, które dotychczas były przekazywane placówkom medycznym na tzw. działalność bieżącą, będą mogły być w końcu wykorzystane na inwestycje poprawiające dostęp pacjentów do nowoczesnych świadczeń realizowanych przez nasze szpitale. Cieszymy się, że dostrzeżono istniejący problem, który tkwi w niedofinansowaniu całego systemu ochrony zdrowia, a nie w organizacji naszych placówek – mówiła Agnieszka Gonczaryk, dyrektor Departamentu Zdrowia i Polityki Społecznej w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego.

Adam Struzik, marszałek Mazowsza, zapowiedział, że samorząd będzie wnioskować do strony rządowej oraz parlamentarzystów o szybkie zmiany w prawie i zwiększenie nakładów na finansowanie placówek ochrony zdrowia. Na to jednak, przynajmniej ze strony rządu, nie ma co liczyć. Wiceminister Janusz Cieszyński powiedział dziennikarzom, że przez następnych osiemnaście miesięcy „nic się nie zmieni”, czyli – że ustawa będzie obowiązywać w takim kształcie, w jakim obowiązuje teraz. Samorządy nadal będą pokrywać straty szpitali. Rząd poczeka na pisemne uzasadnienie wyroku Trybunału Konstytucyjnego i dopiero wtedy podejmie decyzję, w jakim stopniu (i w jaki sposób) zmienić zakwestionowany przepis. Zrobi to jednak tak, by samorządy nadal ponosiły odpowiedzialność za jakość zarządzania w swoich placówkach. Przygotowanie alternatywnych rozwiązań zapowiedzieli – wstępnie – politycy opozycji. Prawdopodobnie z inicjatywą ustawodawczą wystąpi senacka większość. Jednak kiedy się to stanie i jaką senat będzie mieć propozycję (przepis, przewidujący konieczność pokrywania strat szpitali przez organy założycielskie, uchwalony został w czasie rządów PO–PSL), czas pokaże.

Najpopularniejsze artykuły