Trzymać standard

Katarzyna Cichosz

Z dr n. o zdrowiu Beatą Wieczorek-Wójcik, dyrektorem ds. pielęgniarstwa w Szpitalu Specjalistycznym im. F. Ceynowy w Wejherowie – Szpitale Pomorskie Sp. z o.o., rozmawia Katarzyna Cichosz.

Katarzyna Cichosz: Do swojej rozprawy doktorskiej „Poziom obsad pielęgniarskich a częstość i rodzaj zdarzeń niepożądanych”, przeanalizowała Pani dokumentację medyczną 44 809 pacjentów, jakich informacji Pani szukała?

Beata Wieczorek-Wójcik: Przyglądałam się temu, jak opieka, którą świadczymy, wpływa na bezpieczeństwo pacjentów. Szukałam przede wszystkim informacji o zdarzeniach niepożądanych powiązanych z jakością opieki pielęgniarskiej, czyli odleżynach, upadkach, zakażeniach szpitalnych układu moczowego i oddechowego. Wzięłam również pod uwagę rehospitalizacje, reoperacje i zgony powyżej 24 godzin od przyjęcia do szpitala, z wyłączeniem pacjentów terminalnych i przyjmowanych bezpośrednio do obszaru intensywnej terapii.

K.C.: Według Komisji Europejskiej, w Polsce 28 procent osób doświadczyło powikłań związanych z kontaktem z ochroną zdrowia. Jak wypadamy na tle Europy?

B.W.W.: Punktem wyjścia jest definicja zdarzenia niepożądanego, która mówi, że jest to szkoda lub potencjalna szkoda na zdrowiu pacjenta niezwiązana z przebiegiem leczenia, czyli również ryzyko jej wystąpienia. Tak naprawdę w Polsce nie mamy rejestru, który gromadziłby te dane. Największym problemem jest gromadzenie danych o zdarzeniach niedoszłych. Zdarzenia dokonane w szpitalach akredytowanych są dokumentowane, bo wynika to z konieczności ich raportowania przed Komisją Akredytacyjną. Natomiast w szpitalach, które nie mają akredytacji, ten proces jest prawdopodobnie nieuporządkowany.

K.C.: W maju mieliśmy 195 szpitali akredytowanych, a wszystkich szpitali stacjonarnych jest w Polsce prawie pięć razy więcej.

B.W.W.: Pokazuje to skalę problemu. W 2015 roku Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia przeanalizowało kilka tysięcy zamkniętych historii chorób i na tej podstawie starano się sprawdzić, ile występuje zdarzeń niepożądanych. W Polsce nie odbiegamy od skali europejskiej, wskaźnik wybranych do analizy zdarzeń oscyluje na poziomie około 7,2 procent, jeśli chodzi o hospitalizowanych powyżej 4 dni. Wykazano też, że połowy tych zdarzeń można uniknąć przez zmiany systemowe. Te 28 procent obejmuje również domy opieki, zakłady opiekuńczo-lecznicze, przychodnie. Istotną skalę stanowią błędy farmakoterapii, co do których nasza wiedza w Polsce jest bardzo uboga. Nie mając systemów informatycznych, nie mamy informacji o interakcjach lekowych, które się dokonują. Jest, co prawda, obowiązek zgłaszania zdarzeń niepożądanych związanych z reakcją na lek i mogą to robić zarówno pacjenci, jak i personel, wiemy jednak, że jako Polacy mamy problem ze zgłaszaniem czegokolwiek, raczej mówimy: „niech to inni zgłoszą”. Myślę, że dane dotyczące zdarzeń niepożądanych związanych z farmakoterapią są niedoszacowane.

K.C.: Co Panią najbardziej zaskoczyło we własnych badaniach?

B.W.W.: Na etapie gromadzenia danych fakt, że tych zdarzeń niepożądanych związanych bezpośrednio z opieką nie było tak dużo. Dla większości analizowanych zdarzeń współczynnik zapadalności na 1000 pacjentodni odpowiadał wynikom badań międzynarodowych, w szczególności upadków i zakażeń szpitalnych. Jeśli chodzi o odleżyny, to już wcześniej znałam skalę problemu. Odleżyn czwartego stopnia, które powstają w szpitalu, nie mamy, bardzo dobrze opracowaliśmy plan opieki. Zapadalność skumulowana dla reoperacji i śmiertelność szpitalna pokrywały się ze średnią ogólnopolską. Zaskoczyła mnie liczba rehospitalizacji, za tamten okres mieliśmy bardzo wysoki wskaźnik. Natomiast kiedy dane zostały opracowane statystycznie, zaskoczył mnie mimo wszystko fakt, że badana grupa obejmowała znacznie mniej pacjentów niż w większości badań międzynarodowych, a wyniki badań potwierdziły związek między poziomem obsad na pacjentodzień a występowaniem zgonów. Istotna zależność widoczna była w oddziałach zachowawczych, gdzie ewidentnie dodatkowa godzina pracy pielęgniarki to mniejszy wskaźnik zgonów. Było dla mnie dużym zaskoczeniem, że możemy tak precyzyjnie oszacować margines bezpieczeństwa opieki. Wiemy, że pacjenci będą umierać zawsze, natomiast są badania wskazujące, że są zgony odroczone, którym można było zapobiec w tej konkretnej hospitalizacji, poprzez między innymi wczesne wychwycenie pogarszającego się stanu pacjenta.

K.C.: Czyli związek pomiędzy liczbą godzin opieki pielęgniarskiej a częstością i rodzajem zdarzeń niepożądanych istnieje?

B.W.W.: Byłam przekonana, że takowy związek istnieje, moim badaniem tylko to potwierdziliśmy. Ograniczeniem badania było to, że próba badawcza obejmowała tylko szpital w Wejherowie. W czasie, kiedy prowadziłam badania, mieliśmy 523 łóżka. Jak na polskie warunki, przeanalizowanie dokumentacji blisko 45 tysięcy pacjentów to dużo, natomiast wiemy, że badania, które robią Amerykanie czy Anglicy, obejmują sto tysięcy, pięćset albo milion pacjentów. Ich badania oparte są na bazach elektronicznych, tam nikt się nie zajmuje ich manualnym wprowadzaniem. Natomiast ja stworzyłam narzędzie i kolejno wprowadzałam dane.

K.C.: A czy cieszy się Pani dyrektor, że wprowadzono normy zatrudnienia dla pielęgniarek?

B.W.W.: Cieszę się, bo to jest jakiś wyznacznik poziomu opieki. Możemy oczywiście dyskutować, czy nie ma lepszych rozwiązań, w świecie stosowane są różne mierniki. Natomiast moje badanie nie jest badaniem norm obsad, to są dwie różne rzeczy. Wskaźniki, które teraz zostały wprowadzone, mówią, że powinna być określona liczba etatów na łóżko szpitalne, ale nie mówią o rzeczywistej opiece nad pacjentem. Natomiast ja w swoim badaniu oceniałam jakości opieki, sprawdzałam, czy ten poziom opieki, który przyjęliśmy jako normę, jest bezpieczny. Mam nadzieję, że za jakiś czas zrobię ponowne badania, w których sprawdzę, jak wygląda bezpieczeństwo pacjentów przy obecnych normach i porównam wyniki. Takie badania są podstawą do poprawy jakości opieki.

K.C.: Które zdarzenia niepożądane występują najczęściej w Polsce?

B.W.W.: Zdarzenia niepożądane, tzw. opiekozależne, to przede wszystkim upadki. Kiedy w 2007 roku byłam na stypendium w Wielkiej Brytanii, pytano mnie o upadki. Mówiłam, że u nas pacjenci nie upadają, a oni na to, że nie upadają, bo tego nie rejestrujemy. Podobnie było z Clostridium difficile, biegunkami po antybiotykoterapii; też mnie o to pytano i też mówiłam, że nie mamy takiego problemu. Słyszałam podobne odpowiedzi: „nie rejestrujecie tego”. Natomiast literatura i badania mówią, że w innych krajach najczęściej zdarzają się błędy w farmakoterapii, czyli w warunkach szpitalnych podano nie ten lek, nie w tej dawce, nie w takim rozpuszczalniku, nie o tej godzinie czy wreszcie nie temu pacjentowi. Interakcje lekowe to w Polsce zupełnie nieodkryty temat, ponieważ mamy bardzo mało farmakologów klinicznych, a właśnie oni są osobami kompetentnymi, żeby nam, jako profesjonalistom, zwracać uwagę, że czegoś nie należy łączyć, albo nie należy podawać w postaci rozkruszonej, bo dochodzi wtedy do interakcji.

K.C.: Dlaczego pielęgniarki się opóźniają z podaniem leków?

B.W.W.: W Polsce generalnie mamy problem z jakością zleceń lekarskich, prawdopodobnie systemy informatyczne wymusiłyby ustalenie godzin ich podawania, często te zlecenia wyglądają tak, że wpisane są leki bez podania godziny tylko ze wskazaniem trzy razy na dobę. Każda organizacja powinna ustalić, co to znaczy trzy razy na dobę, kiedy zaczyna się doba lekowa, a kiedy się kończy. Oczywiście z punktu widzenia jakości i bezpieczeństwa byłoby dobrze, żeby lekarze wpisywali konkretne godziny, ale nawet mając wpisaną godzinę, musimy mieć okres od–do na podanie leków. Jeśli pielęgniarka ma pod opieką siedmiu czy dziesięciu pacjentów i jeżeli ma do podania wszystkim lek na godzinę ósmą rano, to nie jest w stanie tego zrobić, musimy mieć jakieś odchylenie standardowe. W naszym szpitalu mamy pół godziny na podanie leku, czyli jeśli lek zlecony jest do podania na godzinę ósmą, to zostanie podany między 7.45 a 8.15, to jest bezpieczny czas. Wiadomo, że jeżeli trwa reanimacja, to może się zdarzyć opóźnienie w podaniu leku u innego pacjenta i to należy zarejestrować jako zdarzenie niepożądane. Jeżeli pielęgniarka nie ma czasu podać w określonej godzinie leku przeciwbólowego, to też jest zdarzenie niepożądane, bo pacjenta nie ma prawa boleć. Pielęgniarka wtedy rejestruje zdarzenia niepożądane, tak działają inne kraje. Chodzi o to, żeby znać skalę problemu i odpowiednio reagować.

K.C.: Nie mamy ustandaryzowanej opieki.

B.W.W.: Rzeczywiście nie mamy, a pewne kwestie powinny być ustandaryzowane, jak chociażby to, że niektóre szpitale ciągle stosują do oceny stopnia odleżyn skale, które nie są rekomendowane, ale to nie jest tylko kwestia opieki pielęgniarskiej. To kwestia kultury organizacji i dążenia do wdrażania EBM. Standardy akredytacyjne regulują te kwestie, mówią, że powinny być wprowadzone tzw. SOP-y, czyli Standardowe Procedury Operacyjne dotyczące ścieżek klinicznych: diagnostyki, leczenia i opieki. Te trzy elementy powinny być oparte na aktualnej wiedzy medycznej i dostosowane do lokalnych warunków. Szpital w Wejherowie jest częścią dużej organizacji Szpitale Pomorskie, utworzyliśmy zespół do spraw standaryzacji opieki, bo chcemy stworzyć ją bardziej spójną. Okazuje się, że nawet nasze szpitale mają różne przyzwyczajenia, a także różnimy się profilami pacjentów i to zdecydowanie utrudnia wdrożenie jednolitych ścieżek.

K.C.: Podnoszenie jakości to praca zespołowa.

B.W.W.: Oczywiście, a budowanie zespołu to proces wieloletni. Kilkanaście lat temu po raz pierwszy zaczęliśmy zastanawiać się nad jakością i tworzyliśmy zespoły, w których pielęgniarki odgrywały ważną rolę. Jedna pielęgniarka została pełnomocnikiem ds. jakości, kolejna kierownikiem bloku operacyjnego, co w tamtym czasie nie było łatwe, a wciąż w wielu szpitalach jest to obszar zarezerwowany dla lekarzy. Wszyscy patrzyliśmy z niepokojem, jak to będzie, i dzisiaj wszyscy mówią, że nie wyobrażają sobie lepszego rozwiązania.

K.C.: Zaryzykowała Pani.

B.W.W.: Wszyscy zaryzykowaliśmy. Powstał zespół leczenia żywieniowego, którego koordynatorem została pielęgniarka, zespół leczenia bólu, którego koordynatorem została pielęgniarka. Powstał zespół leczenia ran, jego koordynatorem też została pielęgniarka. Pielęgniarki potrafią świetnie łączyć interesy różnych oddziałów i grup zawodowych. W momencie, kiedy weszły ogólnokrajowe przepisy mówiące o tym, że mają powstać zespoły leczenia żywieniowego, to my nie musieliśmy już nic robić, u nas już wszystko efektywnie działało. Rok temu zaproszono mnie na warsztaty prowadzone przez jeden z naszych zespołów, przyjechali ludzie z Polski. Byłam z tego zespołu taka dumna, widziałam, jak wszystko dobrze działa. Uczestnicy pytali, jak nam się to udało zrobić. A to się udało dzięki zaangażowaniu wielu osób. Na przykład, kiedy lekarze przyjeżdżali ze swoich konferencji, mówili: słuchajcie, teraz możemy przygotować pacjentów do zabiegu szybką ścieżką chirurgiczną, jak to zrobimy? Wtedy wszyscy siadali i przygotowywaliśmy procedury.

K.C.: Czy bardziej się opłaca zatrudnić dwie pielęgniarki, niż leczyć koszty zdarzeń niepożądanych?

B.W.W.: W moich badaniach się okazało, że już jedna godzina dodatkowej opieki na pacjentodzień wyraźnie poprawia jakość opieki. Wydawałoby się, że mówimy o dziesiątkach godzin opieki pielęgniarskiej, wcale nie. W praktyce oznacza to dwa dodatkowe etaty pielęgniarskie w oddziale zachowawczym. Dlatego należy robić badania, żeby poznać skalę problemu, móc oszacować, ile personelu nam rzeczywiście potrzeba, zastanowić się, czy zatrudnienie dodatkowej osoby przynosi efekty. Amerykanie i Brytyjczycy mają dowody na to, że poziom obsad wpływa na bezpieczeństwo pacjentów i na liczbę zdarzeń niepożądanych. Oni zrobili analizy ekonomiczne, sprawdzali, do którego etapu opłaca się inwestować. Stwierdzili, że opłaca się poprawiać poziom opieki w taki sposób, żeby pielęgniarka zajmowała się nie mniej niż czterema pacjentami. Jeśli miałoby ich być mniej, to nie zarobią na tę opiekę.

K.C.: Czy poziom obsad personelu pielęgniarskiego i wykształcenie pielęgniarek ma wpływ na czas hospitalizacji pacjentów?

B.W.W.: Jeden z elementów, który analizowałam w swoim badaniu, to był czas hospitalizacji. Okazało się, że pielęgniarki z wyższym wykształceniem potrafią lepiej przygotować pacjenta i rodzinę do wypisu, a tym samym ten pacjent jest szybciej do niego gotowy. To jest różnica 1,36 dnia i wydawałoby się, że może nie jest zbyt duża, natomiast wygląda to inaczej, jeśli przeliczymy ten czas na pieniądze. Mało tego, okazuje się, że jest istotna zależność między poziomem rehospitalizacji a wykształceniem pielęgniarek. Jeśli pacjent jest dobrze wyedukowany; wie, jak przyjmować leki, wie, co zrobić z raną, jak postępować z cukrzycą, zna reżim wynikający ze stosowanej diety, to szansa, że wróci do szpitala jest znacznie mniejsza.

K.C.: Czy powinno dojść do publicznego raportowania danych i wymiany najlepszych praktyk?

B.W.W.: Zdecydowanie tak. Uważam, że taki benchmarking jest pożądany. On przecież w wielu krajach funkcjonuje. W Szwecji widziałam dumę pracowników i pracodawców z efektów swojej pracy, jednocześnie mieli oni świadomość tego, co jest do poprawy. Poza tym pacjenci mogą wtedy wybierać jednostki, które mają lepsze efekty działalności klinicznej. A personel wybiera szpital, w którym chce pracować, bo tam się bezpiecznie pracuje.

W Polsce wciąż mało mówimy o rehospitalizacjach, przedłużonych pobytach czy zgonach odroczonych. Brytyjczycy w 2016 roku opublikowali badania, w których dowodzili, że tam gdzie jest lepsza obsada lekarzy i pielęgniarek, jest znacznie mniej zgonów. Wykazali również zależność pomiędzy występowaniem nagłych zgonów a nieplanowanymi, nagłymi przyjęciami do szpitala w weekendy czy w piątki po południu. W Polsce nie mamy takich badań, ale te zależności wszędzie występują, nie tylko w Wielkiej Brytanii.

K.C.: Czy do publicznej wiadomości powinniśmy podawać poziom zatrudnienia i wskaźniki opieki?

B.W.W.: Tak. W Wielkiej Brytanii jest obowiązek umieszczania na stronie internetowej rzeczywistego poziomu obsad z każdego dnia. W Szwecji wskaźniki opieki są również upubliczniane, corocznie monitorowaniu podlegają wybrane wyniki opieki.

K.C.: Kary za rehospitalizację?

B.W.W.: Model amerykański wprowadził kary. Myślę, że dla polskich szpitali największą karą jest to, że nie dostajemy pieniędzy za rehopsitalizację, bo musimy leczyć pacjenta bez dodatkowych pieniędzy. Należałoby zrobić badania i przyjrzeć się dokładniej rehospitalizacjom. W dużej mierze one nie zależą od szpitala. U nas przedłużone hospitalizacje wynikają z tego, że nie ma łóżek w opiece długoterminowej, rodzina jest niewydolna opiekuńczo i nie możemy pacjenta wypisać albo odwozimy pacjenta, a tam są zamknięte drzwi. Obserwujemy, że pacjenci wychodzą do domu i nie przyjmują albo nie wykupują leków, nie zmieniają opatrunków, czy nie ma kto ich zmienić, te elementy należy ze sobą połączyć i przeanalizować.

K.C.: Jakie wnioski wyciągnięto z Pani badań?

B.W.W.: Próbowaliśmy uzupełnić kadrę. Szpitale Pomorskie, jako pierwsza jednostka w województwie pomorskim, wprowadziła słynne „zembalowe” do podstawy, po to, żeby przyciągnąć personel. Województwo pomorskie ma jeden z najniższych w Polsce wskaźników pielęgniarek i położnych na 10 tysięcy pacjentów. Mamy tylko dwie uczelnie medyczne, a część osób po skończeniu studiów wraca w swoje rodzinne strony. Potrafimy pracować zespołowo, umiemy wdrażać zmiany i nimi zarządzać, umiemy robić badania, zaczynają funkcjonować systemy elektroniczne, będziemy mogli korzystać z tych baz, tylko potrzebujemy ludzi do pracy. Czasami słyszę, że absolwentki na południu Polski nie mają pracy, zapraszam na Pomorze, fantastycznie się tutaj mieszka i pracuje.

Najpopularniejsze artykuły