SZ nr 27–48/2024z 30 czerwca 2024 r.
Tygrys maruder
Małgorzata Solecka
Gdzie są powiatowe centra zdrowia? Co z lepszą dostępnością do lekarzy geriatrów? A z obietnicą, że pacjent dostanie zwrot kosztów z NFZ, jeśli nie zostanie przyjęty w poradni AOS w ciągu 60 dni? Posłowie PiS skrzętnie wykorzystali „100 dni rządu”, by zasypać Ministerstwo Zdrowia mniej lub bardziej absurdalnymi interpelacjami dotyczącymi stanu realizacji obietnic, złożonych w trakcie kampanii wyborczej. Niepomni, że ich ministrowie i prominentni posłowie w swoim czasie podkreślali, że na realizację obietnic (w zdrowiu na pewno) potrzeba kadencji lub dwóch.
Słyszę z różnych stron, że praca w Ministerstwie Zdrowia ciągle się rozkręca i rozkręcić nie może – mówiła pod koniec kwietnia była minister, obecnie wiceprzewodnicząca Komisji Zdrowia Katarzyna Sójka. I znów – nie sposób nie przypomnieć posłance PiS, że w czasie gdy kierowała resortem, jego merytoryczna praca nie była specjalnie widoczna, może poza dzieleniem pieniędzy z Funduszu Medycznego. Jednym słowem, jak to przed wyborami. Ale w jednym Sójka ma jednak sporo racji: po blisko pięciu miesiącach pracy tak naprawdę trudno określić, w jakim kierunku Ministerstwo Zdrowia podąża. Może dlatego, że jeśli nie stoi w miejscu, to – kręci się w kółko.
Jest, oczywiście, dużo zapowiedzi, a nawet – sygnalizowanych decyzji. Również tych z kategorii fundamentalnych, jak choćby kwestia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. Wiosną ministrowie zdrowia i finansów ogłosili, że osiągnęli porozumienie, którego sens można streścić krótko: nie będzie powrotu do stanu sprzed Polskiego Ładu, ale lwia część przedsiębiorców, w tym samozatrudnionych, zapłaci niższe składki zdrowotne. Koszt dla Narodowego Funduszu Zdrowia – 5 mld zł, ma być „nieodczuwalny” (zapewne dlatego, że zostanie zrekompensowany wyższymi wpływami ze składek wpłaconych przez innych ubezpieczonych, bo o rekompensacie z budżetu państwa na razie nie ma mowy). Obniżenie składki dla przedsiębiorców obiecywała zarówno Koalicja Obywatelska, jak i Trzecia Droga, ale zdecydowanie sprzeciwia się jej Lewica, wskazując na absurdy – przedsiębiorcy mają płacić składki niższe niż osoby z wynagrodzeniem minimalnym. Pada też dość podstawowe pytanie: jak pogodzić decyzję ze zmniejszaniem składki dla jednej grupy z zapowiedziami, że nakłady na zdrowie będą w kolejnych latach rosnąć? Politycy KO tłumaczą, że zmiany w składce zdrowotnej dla przedsiębiorców są konieczne, bo jest absurdem, że oskładkowane są również przychody ze sprzedaży środków trwałych – i tu trudno polemizować. Polemika dotyczy ustalenia podstaw oskładkowania, nie zaś likwidacji absurdalnych rozwiązań z Polskiego Ładu.
Lepiej być w UE, ale co z nakładami?
Polska jest jednym z tygrysów UE, jeśli chodzi o wzrost gospodarczy i jednym z maruderów, jeśli chodzi i o wskaźniki zdrowotne, i o nakłady na zdrowie – politycy zaś konsekwentnie udają, że te sprawy nie mają ze sobą nic wspólnego.
– Zdrowie to nie tylko pieniądze. Wiem, że to, co mówię, brzmi kontrowersyjnie, ale system ochrony zdrowia nie może być odbierany wyłącznie w kategorii wydawanych środków finansowych – komentował kwestię składki zdrowotnej i nakładów na zdrowie pod koniec kwietnia publicznie były minister zdrowia, przewodniczący Komisji Zdrowia Bartosz Arłukowicz. – To jest formuła organizacji, struktury, sposobu zarządzania, funkcjonowania. Oczywiście pieniądze są bardzo ważne, ale nie są najważniejsze – ocenił polityk.
Aż chciałoby się zapytać, w kontekście unijnych aspiracji Bartosza Arłukowicza, jak ma się polskie 5 proc. PKB na zdrowie – bo tyle, realnie, w tej chwili stanowią wydatki publiczne do unijnej średniej i jak – przy takich nakładach – realizować strategię Komisji Europejskiej niwelowania i wyrównywania różnic w poziomie dostępności do opieki zdrowotnej?
Gdy 1 maja Polska świętowała 20. rocznicę przystąpienia Polski do Unii Europejskiej, premier Donald Tusk napisał w mediach społecznościowych, że „lepiej być w Unii”, bo gdy będziemy obchodzić 25. rocznicę, Polska – wskazują na to analizy Banku Światowego – będzie zamożniejsza od Wielkiej Brytanii. Mówiąc konkretnie, polskie PKB w przeliczeniu na mieszkańca będzie wyższe niż brytyjskie (choć zapewne z uwzględnieniem siły nabywczej pieniądza, zwłaszcza że niewiele wskazuje na możliwość wejścia przez nasz kraj do strefy euro przed tym terminem). Brzmi nieprawdopodobnie? Brzmiałoby może jeszcze kilka lat temu, ale dziś – sky is the limit, w czym wydatnie pomógł oczywiście brexit. Szybki rozwój gospodarki i ewidentnie rosnąca zamożność społeczeństwa nie przekładają się – na pewno nie w takim stopniu – na sytuację w ochronie zdrowia. Oczywiście, na zdrowie też wydajemy więcej, ale ten wzrost w niewielkim stopniu jest realny, bo znacząco wyższe, wraz ze wzrostem PKB, są przecież koszty (w tym przede wszystkim koszty pracy).
Pozostańmy przy Wielkiej Brytanii, skoro mamy za pięć lat „prześcignąć” dawne imperium, nad którym słońce nigdy nie zachodziło. Wydatki bieżące na zdrowie w Polsce w 2022 roku wyniosły niecałe 3 tys. USD (PPP) na głowę mieszkańca, w Wielkiej Brytanii – ok. 5,5 tysiąca USD (PPP). Wydatki na zdrowie względem PKB – Polska 6,7 proc., w tym ok. 5 proc. wydatki publiczne, Wielka Brytania – 11,3 proc. w tym ponad 9 proc. wydatki publiczne. Tak, NHS jest w kryzysie, a jedna z głównych obietnic autorów brexitu, czyli przekierowanie pieniędzy wpłacanych do „kasy w Brukseli” na ochronę zdrowia nigdy nie została spełniona. Tak, Wielka Brytania ma potężne i rosnące problemy kadrowe (brexit, emigracja brytyjskich lekarzy do Australii i Nowej Zelandii, przede wszystkim). Tak, ER przeżywają nie mniejsze problemy niż polskie SOR-y. Ale czy to jest wystarczający dowód, by uznać, że za połowę mniejsze środki można zorganizować system wystarczająco dobry, czyli gwarantujący dostępność do jakościowych świadczeń w racjonalnych terminach?
Lepiej być w Unii, czyli porozmawiajmy o KPO
W ostatnim dniu kwietnia rząd przyjął rewizję Krajowego Planu Odbudowy. To konieczne, bo Polska na wydanie pieniędzy z KPO będzie mieć praktycznie dwa lata, a patrząc jedynie na obszar ochrony zdrowia poprzedni rząd wytyczył niezwykle ambitne kamienie milowe, kompletnie nie przygotowując do nich oprzyrządowania (lub wręcz, jak w przypadku reformy szpitalnictwa, porzucając przygotowanie odpowiednich przepisów, ale również sam kierunek zmian). Mówiąc w największym uproszczeniu – rząd Mateusza Morawieckiego „obiecał” Brukseli zmiany w strukturze szpitalnictwa, z likwidacją małych, ekonomicznie nieopłacalnych szpitali (głównie powiatowych), jednak poległ – na własne życzenie – na polu krajowym na etapie prezentacji kolejnych projektów przepisów w tej sprawie. Żaden z kilku projektów nie wyszedł poza etap prac w resorcie zdrowia. Izabela Leszczyna w pierwszych miesiącach swojego urzędowania kilka razy zapewniała, że w ramach renegocjacji KPO z Komisją Europejską chce przedstawić propozycje uzdrowienia ekonomicznego szpitali bez konieczności ich likwidacji. – Nie zakładamy zamykania szpitali, chcemy doprowadzić do tego, by się bilansowały – mówiła na marcowym Kongresie Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach.
Reformę szpitalnictwa ma zastąpić pakiet legislacyjny, regulujący wybrane (by nie powiedzieć, wybiórcze) aspekty funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Zmienić się ma m.in. kwalifikacja do sieci szpitali czy wymogi dla zarządzających placówkami szpitalnymi. Rewizja KPO to też zmiany w Krajowej Sieci Onkologicznej czy opiece długoterminowej. Rząd musi czekać na zgodę Brukseli, wartą – w przypadku zdrowia – ok. 17 mld zł. Negocjacje z Komisją Europejską trwały wyjątkowo długo, bo zdrowie było obszarem, w którym zmiany w KPO musiały być „dość” zasadnicze: choćby dlatego, że w żaden sposób nie dano by rady zrealizować zaprojektowanej przez ekipę byłego ministra zdrowia Adama Niedzielskiego modernizacji szpitali. Wiceminister Katarzyna Kacperczyk, odpowiedzialna w resorcie właśnie za negocjacje w sprawie KPO, miała jedno zadanie: przekonać unijnych urzędników, że porzucenie ustawy o modernizacji nie oznacza, że rząd rezygnuje z fundamentalnych zmian w ochronie zdrowia. Takich, które mają skutkować realnym – a nie tylko deklaratywnym – „odwróceniem piramidy świadczeń” i dzięki temu zwiększyć prawdopodobieństwo, że szpitale nie będą się bez końca zadłużać. Unia Europejska, która już w poprzednich perspektywach budżetowych sfinansowała w polskiej ochronie zdrowia niezliczone inwestycje infrastrukturalne wyraźnie dawała do zrozumienia (już w latach 2014–2015), że bez racjonalizacji inwestycji dalszych miliardów na zdrowie nie będzie.
Bruksela jest jednak daleko, a wyborcy – blisko. Przed rządem nie lada wyzwanie, przekonać nie tylko włodarzy powiatów czy województw, ale przede wszystkim społeczności lokalne, że przekształcenie szpitala powiatowego w placówkę o zupełnie innym charakterze (np. powiatowe centrum zdrowia z oddziałami opieki długoterminowej) nie oznacza utraty nie tylko prestiżu (tu trudno nie wspomnieć o żywej pamięci „powiatotwórczej roli szpitali”), ale przede wszystkim dobra najbardziej wymiernego, czyli – miejsc pracy. Wydaje się, że z akceptacją tego pierwszego lokalne społeczności mogą mieć problem, ale jeśli przekształcenia miałyby oznaczać redukcję zatrudnienia, prawdziwy problem miałoby Ministerstwo Zdrowia i rząd. Oczywiście, potężnym argumentem mogą być leżące na stole pieniądze – na budowę bazy opieki długoterminowej i geriatrycznej w KPO przewidziano ponad 1,3 mld zł.
Rząd Tuska musiał przekonać Brukselę, że zmiany w zdrowiu, polegające na istotnych, ale w sumie drobnych korektach, których dużą część można przeprowadzić bez uchwalania budzących kontrowersje ustaw, będą tak samo skuteczne i doprowadzą do osiągnięcia podstawowego celu, jakim jest poprawa dostępności do leczenia – i tym samym, w dalszej perspektywie czasowej, pozwolą poprawić wskaźniki zdrowotne.
Podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Izabela Leszczyna, pytana o reformę szpitalnictwa, przyznała, że zmiany, o jakich myśli resort zdrowia, nie odbiegają w istotny sposób od tego, co planował Niedzielski – on również mówił przecież o przekształcaniu szpitali powiatowych w centra zdrowia i rozbudowie opieki długoterminowej. – Oni chcieli zrobić tę reformę centralnie, „po pisowsku”. My będziemy rozmawiać z samorządami – obiecała, zapowiadając, że rozmowy te rozpocznie po wyborach samorządowych, gdy już będzie wiadome, kto w kolejnych pięciu latach weźmie odpowiedzialność, na poziomie województw, powiatów i miast, za podejmowanie decyzji. Kilka tygodni po wyborach samorządowych (licząc od 7 kwietnia) takie negocjacje jeszcze się jednak nie rozpoczęły. Jednym z kluczowych wątków tych rozmów ma być przekonanie samorządowców do konsolidacji ich szpitali – ułatwić to mają zmiany w przepisach, które ułatwią (już w tej chwili jest to możliwe) prowadzenie szpitali przez związki JST.
Ale myliłby się ten, kto by sądził, że MZ może (chce i planuje) puścić zmiany w obszarze szpitalnictwa „na żywioł”. Może nie „po pisowsku”, ale by sprostać wymogom Komisji Europejskiej, centralny nadzór (a także przynajmniej do pewnego stopnia centralne sterowanie) musiało zostać do KPO wpisane. Kluczowa ma być rola Narodowego Funduszu Zdrowia, który ma zyskać lepsze (bardziej skuteczne) narzędzia kontrolne, by płacić nie tylko (i nie tyle) za liczbę świadczeń, co za ich jakość – i w wymiarze medycznym i konsumenckim. Ustawa o jakości, którą być może Ministerstwo Zdrowia będzie chciało poprawić, wraz z rozporządzeniami (których nie ma), dadzą płatnikowi możliwości, o których do tej pory jedynie rozprawiano podczas eksperckich paneli.
Polska obiecała też doprecyzować przepisy dotyczące planów naprawczych, które będą musiały przygotowywać zadłużone (i zadłużające się) szpitale, a także zagwarantować systemowe podniesienie kwalifikacji kadry menedżerskiej w ochronie zdrowia.
Lepiej być w Unii, ale co z kadrami?
W poprzednich kilku latach debata publiczna skupiona była, w obszarze kadr medycznych, przede wszystkim na lekarzach. Mocno upolitycznione decyzje dotyczące otwierania nowych kierunków lekarskich z jednej strony budziły kontrowersje, z drugiej – i to chyba, oprócz meritum, którym jest niepewność co do jakości kształcenia – przyćmiły główny problem systemu ochrony zdrowia, czyli dramatyczny wręcz niedobór kadr pielęgniarskich, z demografią gorszą niż w przypadku zawodu lekarza, co tylko pogłębia katastrofę. Wskaźniki są bezwzględne: 5,1 pielęgniarki w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców, przy średniej unijnej 8,3 (nie warto nawet dodawać, że liderzy z kręgów EFTA, czyli Norwegia i Szwajcaria, zbliżają się do wskaźnika 20). Patrzmy i mierzmy bliżej: Czechy właśnie „przeskoczyły” unijną średnią (8,7), a Litwa, na którą – zupełnie już w tej chwili w sposób nieuzasadniony – przywykliśmy patrzeć jak na „ubogiego krewnego” – do tej średniej się zbliża (7,8).
Problem jest złożony i nie można go sprowadzać tylko do wymiaru zarobków, ale też trudno od nich abstrahować. Jednym z kluczowych wątków – pokazujących zresztą dobitnie, jak bardzo reaktywna jest polityka państwa – jest dyskusja wokół obywatelskiego projektu nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Projekt, de facto mrożony od pierwszego czytania (listopad 2023) na poziomie najpierw komisji zdrowia oraz finansów publicznych, potem specjalnej podkomisji, doczekał się wiosną wznowienia prac, a tak naprawdę przedstawienia przez Ministerstwo Zdrowia kontrpropozycji: na zapisy proponowane przez pielęgniarki zgody nie ma, natomiast na stole położono ofertę, składającą się z dwóch punktów, czyli stopniowego, rozłożonego na dwa lata (2025–2026) podniesienia współczynników dla dwóch grup (5 i 6) oraz wpisania do ustawy, że pracodawca jest zobowiązany uznawać kwalifikacje posiadane, ale tylko w tym przypadku, gdy ich podniesienie nastąpiło na polecenie lub co najmniej za zgodą pracodawcy. To ma, jak tłumaczono w kuluarach, chronić szpitale przed zjawiskiem, miejscowo dość masowym, „sztucznego” podnoszenia kwalifikacji przez pielęgniarki, którego jedynym uzasadnieniem jest chęć osiągania zarobków według współczynnika przypisanego grupie 2.
Propozycja ministerstwa zaskoczyła wszystkich, bo długie miesiące oczekiwania na wznowienie prac były interpretowane raczej jako chęć odrzucenia projektu bez ruszania wątłego konsensusu wokół ustawy. Już podczas posiedzenia podkomisji, na którym wiceminister zdrowia Marek Kos zaprezentował ofertę, podniosły się zresztą – przede wszystkim ze strony największych central związkowych, reprezentowanych w Radzie Dialogu Społecznego – głosy, że choć niewątpliwie rząd wychodzi naprzeciw postulatom pielęgniarek, czyni to niejako kosztem innych grup zawodowych. Na przykład – lekarzy. Bo korekta współczynników oznacza, że pracownicy zakwalifikowani do grupy 6. (są w niej nie tylko pielęgniarki i położne, choć to one stanowią większość, zarówno w grupie 6. jak i 5.) będą zarabiać więcej niż lekarz stażysta, zaś pracownicy z grupy 5. – niemal tyle samo, co lekarz bez specjalizacji (choć nie rezydent, bo wynagrodzenia rezydentów są regulowane osobnym rozporządzeniem). Trudno się spodziewać akceptacji takiego rozwiązania przez środowisko lekarskie, zarówno samorząd, jak i organizacje związkowe, dodatkowo „podrażnione” przez decydentów (i część ekspertów) zapowiedziami czy też przymiarkami do połączenia dyskusji o tym, ile powinny wynosić minimalne wynagrodzenia lekarzy z dyskusją o ich maksymalnym wymiarze, oczywiście – w sektorze publicznym, co z kolei pociąga za sobą kolejny palący temat, czyli powrót do umów o pracę jako podstawowej (albo wręcz jedynej możliwej) formy zatrudnienia. Raczej nie ma wątpliwości, że choć wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na populację w ostatnim czasie, dzięki poprawieniu metodologii, wzrósł do ok. 3,2 i nie odstajemy już tak dramatycznie od unijnej średniej (4), jakiekolwiek zmiany w tym zakresie, przeprowadzone wcześniej niż zaobserwować się dadzą pierwsze efekty „odwracania piramidy świadczeń” nie tylko może zaowocować, ale z pewnością zaowocuje potężnymi wstrząsami w dostępności do opieki lekarskiej.