Ubezpieczenia dodatkowe a dostęp do leków

Witold Paweł Kalbarczyk

Obniżenie wysokości dopłat ponoszonych przez pacjentów przy zakupie leków, dzięki wprowadzeniu nowej ustawy refundacyjnej oraz ustawowe usytuowanie w systemie ochrony zdrowia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych były, oprócz likwidacji monopolu NFZ i wprowadzenia konkurencji płatników, sztandarowymi hasłami PO przed czterema laty.

Gorącą orędowniczką wprowadzenia tych zmian była ówczesna minister zdrowia, a dzisiaj premier – Ewa Kopacz. Podczas pełnienia przez nią funkcji szefa resortu zdrowia w latach 2007 – 2011, pojawiły się dwa projekty ustawy o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, a także plan wprowadzenia prywatnych płatników, konkurencyjnych w stosunku do Narodowego Funduszu Zdrowia. Projektów tych nie wprowadzono jednak w życie.
Z perspektywy kolejnych 4 lat rządów PO, kiedy w tej sprawie nie nastąpił jakikolwiek realny postęp, można podejrzewać, że w obu tych kwestiach mieliśmy do czynienia raczej z udawaniem, że spełnia się przedwyborcze obietnice, niż z rzeczywistą próbą ich zrealizowania. W tej sprawie przed październikowymi wyborami już nic się nie zdarzy, ale myślę, że mamy prawo dowiedzieć się, co na ten temat ma do powiedzenia „nowa twarz” PO w Ministerstwie Zdrowia. Pytania o te kwestie zadaję nie bez kozery, chciałbym bowiem wiedzieć, czy Marian Zembala jako odpowiedzialny za program wyborczy PO dotyczący ochrony zdrowia i potencjalny minister zdrowia kolejnego rządu tworzonego przez tę partię, ma w planach realizację rzeczywistych zmian w polskim systemie ochrony zdrowia, zgodnych z wcześniejszym programem swojej partii czy też – jak jego poprzednik na Miodowej – dokona zmiany o 180 stopni różnej od tej z kampanijnych zapowiedzi.


Dodatkowe ubezpieczenia lekowe

Wysokość dopłat ponoszonych przez polskich pacjentów do zakupu leków i regulacje dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, tylko z pozoru są odległymi tematami. Łączą je bowiem polisy lekowe, które w ciągu ostatnich 4 latach znalazły się w ofercie najważniejszych lub mających takie ambicje, graczy na rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów medycznych. W odpowiedzi na potrzeby pacjentów korzystających z farmakoterapii, w sytuacji, którą stworzyła nowa ustawa refundacyjna, PZU Życie, TU Zdrowie oraz LUX MED Ubezpieczenia wprowadziły do sprzedaży nowy rodzaj ubezpieczeń zdrowotnych – ubezpieczenia lekowe.

Są to typowe dobrowolne, a więc dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, o charakterze komplementarnym, których celem jest ułatwienie ubezpieczonym leczenia z wykorzystaniem leków. Działają one „ponad” systemem publicznym, co oznacza, że pokrywają koszty tych świadczeń zdrowotnych, które nie są pokrywane w ogóle lub w 100 proc. ze środków publicznych. W przypadku ubezpieczeń lekowych mówimy o ubezpieczeniach obejmujących swoim zakresem tę część kosztów leków, którą z własnej kieszeni musi pokryć pacjent. Dodatkowa, prywatna refundacja gwarantowana przez zakłady ubezpieczeń, w zamian za niewielką comiesięczną składkę ubezpieczeniową płaconą ubezpieczycielowi, w praktyce daje pacjentowi obniżenie wysokości dopłaty do leków ponoszonej w aptece. Nie jest to jednak obniżenie takie, jak w przypadku udzielania rabatu w znanych nam akcjach marketingowych. Nie ma nic wspólnego z „lekami za złotówkę” ani wcześniejszymi działaniami sprzedażowymi hurtowni i producentów leków. Polega ono na tym, że w zamian za zapłaconą składkę ubezpieczony w przypadku kupowania leków na receptę w aptece uzyskuje prawo do pokrycia części swojej standardowej dopłaty, wynikającej z różnicy między ceną leku a tym, co przysługuje mu z tytułu refundacji z NFZ. Istotną, nawet 80-proc. część dopłaty pacjenta w postaci świadczenia ubezpieczeniowego, czy jak ktoś woli „odszkodowania”, pokrywa ubezpieczyciel. Zasadę tę obrazuje poniższy schemat:

Pierwsze ubezpieczenia lekowe pojawiły się w Polsce w 2012 roku jako odpowiedź ubezpieczycieli na wysokość dopłat do zakupu leków, a także unormowania rynku wprowadzone przez nową ustawę refundacyjną. Ujednolicenie cen leków na receptę we wszystkich aptekach w Polsce ułatwiło to zadanie. Wciąż wysoki poziom współpłatności za leki w Polsce daje przestrzeń do rozwoju komplementarnych ubezpieczeń lekowych. Pozwalają one znacząco obniżyć dopłaty do leków na receptę ponoszone w aptece przez pacjentów.
W większości krajów europejskich średni udział pacjentów w kosztach leków to 40 proc. i mniej, w Polsce, wbrew zapowiedziom przy wprowadzaniu ustawy refundacyjnej, udział pacjentów w kosztach leków wzrósł z 69 proc. w 2011 roku do 73 proc. w 2014 roku (za: Sequence HC Partners i DZP „Wpływ ustawy o refundacji leków na dostęp pacjenta do farmakoterapii”).
Procentowa wysokość dopłat do leków refundowanych dokonywanych przez pacjentów, od 2011 roku utrzymuje się na stałym poziomie ok. 31 procent. Mimo że ustawa refundacyjna doprowadziła do obniżenia cen leków w naszym kraju i średnia kwotowa dopłata do leków na receptę spadła z 8,84 zł w 2011 r. do 7,71 zł w 2014 r., to jednak największym beneficjentem tej zmiany nie są pacjenci, a raczej NFZ. Polscy pacjenci procentowo wciąż płacą za leki najwięcej w Europie, a kwotowo – choć w porównaniu do wielu krajów europejskich leki w Polsce są tańsze – dla wielu osób o polskich zarobkach i emeryturach, wydatki na leki na receptę są dużym obciążeniem.


Ubezpieczenia lekowe
ułatwiają farmakoterapię

Na razie ubezpieczenia te oferowane są w Polsce wyłącznie w formie grupowej, podobnie jak w innych krajach, gdzie takie ubezpieczenia prywatne mają zastosowanie. Najlepszym przykładem jest Francja. Tam dopłaty do leków ponoszone przez pacjentów pokrywane są w połowie przez dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne. Z dodatkowych ubezpieczeń komplementarnych od dopłat pacjentów, i pokrywających koszty świadczeń niedostępnych w koszyku gwarantowanym przez państwo lub takich, których publiczna kasa społecznych ubezpieczeń zdrowotnych nie pokrywa w całości, korzysta ponad 90 proc. populacji.

Innym krajem, w którym grupowe ubezpieczenia lekowe rozwijają się dynamicznie, jest Dania, w której funkcjonują progowe dopłaty do leków. Pacjenci są uprawnieni do uzyskania publicznej refundacji kosztów zakupu leków dopiero po przekroczeniu określonego poziomu wydatków na leki. Tych progów jest kilka, a refundacja ze środków publicznych rośnie wraz z wielkością kosztów ponoszonych przez pacjentów z własnej kieszeni. Takie rozwiązania są z jednej strony ułatwieniem w dostępie do leków dla osób przewlekle chorych (wyższa refundacja dotyczy tych, którzy ponoszą najwyższe koszty farmakoterapii), ale jednocześnie pozwalają na rozwój ubezpieczeń kosztów własnych pacjentów w zakupie leków.

W Polsce dzięki ubezpieczeniom lekowym pacjenci zyskują dostęp do szerokiego wachlarza leków, nie tylko tych, które znajdują się na liście publicznego płatnika, ale także tych, głównie innowacyjnych, które wciąż pozostają poza listami refundacyjnymi NFZ. Każdy z ubezpieczycieli oferuje te produkty ubezpieczeniowe w kilku wariantach, a więc każdy z pracodawców, który chce, aby jego pracownicy szybko powrócili do zdrowia, jest w stanie wybrać dogodną dla siebie ofertę.


Korzyści dla pacjentów

Kluczową korzyścią pacjenta jest znaczne obniżenia wysokości dopłat do leków ponoszonych w aptece. Dzięki takiej polisie, w zamian za miesięczną składkę ubezpieczeniową, ubezpieczyciel pokrywa większość kosztów, które w aptece musi ponieść pacjent za zakupione leki. Oznacza to, że obok NFZ, także PZU Życie, TU Zdrowie i LUX MED Ubezpieczenia refundują koszty zakupu leków. NFZ w swojej części, a prywatni ubezpieczyciele w części pacjenta. Z ubezpieczenia lekowego można skorzystać w każdej aptece w Polsce. Ubezpieczyciele, chcąc ułatwić korzystanie z polis lekowych, zbudowali system obsługi przyjazny zarówno pacjentom, jak i aptekom. Systemy obsługowe IT skonstruowane do obsługi tych ubezpieczeń pozwalają uzyskać dodatkową refundację leku w oparciu o dwa rozwiązania – bezgotówkowe – w aptekach, które na mocy umowy z operatorem pracującym na rzecz ubezpieczycieli honorują karty ubezpieczenia lekowego ubezpieczycieli oraz gotówkowe – z refundacją kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, po przesłaniu przez niego mobilną aplikacją w telefonie zdjęcia recepty oraz paragonu z apteki. Nie ma więc barier w realizacji usługi w każdej aptece w kraju.


Korzyści dla apteki

Na razie są to korzyści głównie wizerunkowe – apteka, która bez problemu obsługuje pacjentów, posiadających karty apteczne ubezpieczycieli, jawi się jako nowoczesna i innowacyjna. Obsługa bezgotówkowa ubezpieczeń lekowych to niemal to samo, co przyjęcie płatności z wykorzystaniem karty kredytowej. Przed 20 laty takie płatności były rzadkością, dzisiaj rzadkością powoli stają się płatności gotówką. A że ze względu na skalę dopłat do leków, których muszą dokonywać pacjenci w Polsce oraz coraz większe zainteresowanie pracodawców wsparciem zdrowia pracowników, potencjał rozwoju ubezpieczeń lekowych w naszym kraju jest bardzo duży, warto przełamywać wszelkie bariery, jakie ubezpieczenia lekowe napotykają na swojej drodze.


Potencjał rozwoju

Obecnie na leki prywatnie wydajemy ok. 23 mld zł, z czego ok. 10 mld stanowią dopłaty pacjentów do leków na receptę (refundowanych i nierefundowanych przez NFZ), a zatem część z tej kwoty mogliby pokrywać prywatni ubezpieczyciele w ramach prywatnej refundacji leków. Jeśli zmiany na rynku pracy w ciągu najbliższych lat, w związku zmianami demograficznymi, będą łączyły się z większą dbałością o zdrowie pracowników, a także pojawią się w końcu przepisy pozwalające na dynamiczny rozwój, koniecznych w Polsce, komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych, to możemy liczyć, że duży udział w rynku ubezpieczeń dodatkowych będą miały właśnie polisy lekowe. Myślę, że kilkaset milionów złotych przypisu z ubezpieczeń lekowych rocznie to perspektywa najbliższych 3–5 lat. Pozytywny wpływ na to może mieć zarówno minister Zembala, jak i inni potencjalni kandydaci na ten urząd w kolejnych latach. Jasne stanowisko w tej sprawie polityków kształtujących politykę zdrowotną w naszym kraju może wpłynąć zarówno na społeczną świadomość możliwości obniżenia uciążliwości dopłaty do leków solidarnym rozłożeniem ryzyka przez grupowe ubezpieczenia lekowe, ale także uciąć niepotrzebne wystąpienia przeciwników rozwoju w tym obszarze. Mam na myśli wystąpienia prezesa Naczelnej Rady Aptekarskiej kierowane co jakiś czas do ministra zdrowia i prezesa Komisji Nadzoru Finansowego w związku z oferowaniem tych ubezpieczeń przez PZU Życie i ich obsługą przez firmę pośredniczącą przy „likwidacji szkody” – czytaj: obsłudze świadczeń ubezpieczeniowych w aptekach.

A zatem, Panie Ministrze i panowie politycy, czy jesteście za tym, aby Polacy w zamian za comiesięczną kilkunasto- czy kilkudziesięciozłotową dobrowolną składkę ubezpieczeniową, w razie choroby bez problemu mogli kupić leki w każdej aptece w Polsce, nie martwiąc się, czy wystarczy im na nie pieniędzy na koncie czy w portfelu? Jasnej odpowiedzi wielu z nas oczekuje przed 25 października!

Najpopularniejsze artykuły