SZ nr 14–15/2000z 17 lutego 2000 r.
Ubezpieczenia zdrowotne w USA
Tomasz Leonkiewicz
W odróżnieniu od wielu krajów, Stany Zjednoczone nie zapewniły swoim obywatelom jednolitego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Bezpieczeństwo zdrowotne mieszkańca USA zależy od posiadanego przez niego ubezpieczenia.
Poziom medycyny w USA jest bardzo wysoki – szpitale są doskonale wyposażone, amerykańscy lekarze dokonują licznych odkryć, naukowcy zdobywają nagrody Nobla. Jakość ta jednak kosztuje, i to bardzo dużo. Wizyta u lekarza pociąga za sobą wydatek od 40 do 200 $, jeden dzień pobytu w szpitalu – 400 do 1500 $. Poważna choroba może więc zrujnować Amerykanina finansowo, a jedna skomplikowana operacja pochłonąć jego życiowe oszczędności. Dlatego posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego jest tak bardzo ważne.
W USA ochrona zdrowia to duży, całkowicie oparty na prawach rynku, biznes. Firmy ubezpieczeniowe i placówki ochrony zdrowia działają po to, by zapewnić dochód swoim udziałowcom.
W 1993 roku przeciętny Amerykanin wydał na ochronę zdrowia, w zależności od stanu, w którym mieszka, od 3005 $ w Idaho do 5585 w Nowym Jorku. Stanowiło to od 9 do 15% dochodu rodziny. Aż 37 milionów Amerykanów nie wykupiło żadnego ubezpieczenia zdrowotnego, przede wszystkim dlatego, że ich na to nie stać.
Mieszkaniec USA uzyskuje zazwyczaj ubezpieczenie zdrowotne poprzez pracodawcę, jako świadczenie pracownicze. Jakość ubezpieczenia jest często czynnikiem decydującym o wyborze pracy. Pracownicy dużych firm są w sytuacji uprzywilejowanej. Koszt choroby jednej osoby rozkłada się na wielu pracowników i nie powoduje podniesienia składek przez firmę asekuracyjną. Osoby pracujące w małych zakładach, bądź na własny rachunek, muszą same wykupić ubezpieczenie, które jest wtedy drogie, a często niemożliwe do uzyskania ze względu na zły stan zdrowia członków rodziny. Małe firmy coraz częściej nie ubezpieczają swych pracowników, gdyż choroba jednego z nich powoduje automatycznie takie podwyższenie składek dla pozostałych, że pracodawcy na to nie stać. Nieraz też ubezpieczenie po prostu nie jest przez firmę ubezpieczeniową przedłużane.
Jeszcze w latach 50. działały w USA firmy ubezpieczeniowe nie obliczone na zysk, takie jak Blue Cross/Blue Shield (obecnie 76 mln członków), które ubezpieczały wszystkich według jednakowych stawek, bez względu na stan zdrowia. Jednak powstające pod koniec lat 60. prywatne firmy asekuracyjne zaczęły odbierać im zdrowszych klientów, kusząc niższymi stawkami. Pozostały zatem osoby o słabym zdrowiu, często korzystające ze służby zdrowia. Świadczenia dla nich kosztują – Blue Cross/Blue Shield musiało podnieść stawki, a to spowodowało dalszy odpływ zdrowszych klientów. Takie są bowiem prawa rynku.
Ubezpieczenie zdrowotne w USA jest tylko kontraktem handlowym jak każdy inny, zawartym pomiędzy ubezpieczającym się a firmą asekuracyjną. Ubezpieczony płaci uzgodnione składki, a firma zwraca świadczeniodawcom koszty leczenia, wyszczególnione dokładnie w kontrakcie.
Koszty ochrony zdrowia rosną w USA o około 13% rocznie. Znalezienie przystępnej polisy ubezpieczeniowej jest więc coraz trudniejsze, a czasem niemożliwe.
Rodzaje ubezpieczenia zdrowotnego
Najprostszą i najtańszą formą ubezpieczenia jest:
Ubezpieczenie szpitalne (basic hospitalization lub hospital/surgical). Pokrywa ono tylko koszty pobytu w szpitalu i zabiegów chirurgicznych. W koszt pobytu w szpitalu wchodzą najczęściej:
- koszt hotelowy (łóżko plus wyżywienie),
- honorarium lekarzy,
- zabiegi operacyjne w szpitalu i ambulatorium,
- opieka pielęgniarska,
- lekarstwa,
- zabiegi i badania diagnostyczne (rtg, laboratorium itp.),
- transfuzje, kroplówki.
Czasami ubezpieczenie refunduje też koszt dializ, radio- i chemioterapii.
Ubezpieczalnia zwraca pieniądze szpitalowi, a klient dostaje kopię rachunku do sprawdzenia. Polisy szpitalne z różnych firm różnią się między sobą, głównie okresem pobytu w szpitalu, którą refundują. I tak: mogą pokrywać koszty od trzeciego dnia pobytu (wiadomo, że pierwsze dni są najdroższe – diagnostyka, zabiegi operacyjne itd.), mogą refundować w pełni np. pierwsze trzy tygodnie leczenia, a następnie do 180 dni – połowę, po czym zawieszają świadczenia na 90 dni. Oczywiście, cena polisy jest proporcjonalna do okresu leczenia, jaki obejmuje. Różnice pomiędzy ubezpieczeniami szpitalnymi dotyczą również okresu, po którym polisa zaczyna pokrywać koszty szpitalne związane z chorobą istniejącą w czasie podpisania umowy z firmą asekuracyjną (preexisting illness). Jeżeli ubezpieczony wiedział o swej chorobie i zataił to przed ubezpieczycielem, umowa może zostać anulowana. Gdy o chorobie nie wiedział, musi odczekać pewien okres, zanim ubezpieczenie zacznie refundować jej leczenie. Okresem tym może być 6, 9, 12 miesięcy lub 24 miesiące, w zależności od rodzaju i ceny polisy.
Czasami ubezpieczenie szpitalne dotyczy tylko niektórych szpitali. Leczenie w innych jest refundowane tylko w wypadkach nagłych. Polisy szpitalne różnią się również maksymalną kwotą, jaką można uzyskać na poszczególną osobę, wysokością opłacanych składek oraz procentem zwracanych kosztów leczenia (żadna firma nie zwraca pełnych kosztów – zawsze część płaci ubezpieczony z własnej kieszeni jako tak zwany współudział – copayment).
Ubezpieczenie szpitalne nie pokrywa kosztów lecznictwa otwartego, specjalistycznego w ambulatorium, stomatologii, pomocy doraźnej ani kosztów leków zażywanych w domu. Konieczne jest więc wykupienie dodatkowej polisy uzupełniającej polisę szpitalną (tzw. supplemental). Najkorzystniej można ją nabyć od firmy asekuracyjnej, od której pracodawca wykupił polisę szpitalną. Składki płaci już jednak sam zainteresowany.
Wszechstronne ubezpieczenie medyczne (major medical coverage). Pokrywa ono koszty pobytu w szpitalu oraz lecznictwa otwartego, a w tym:
- wizyty lekarskie,
- zabiegi,
- analizy i badania,
- leki,
- urządzenia (wózki, kule, protezy),
- niektóre nawet transport sanitarny.
Istnieją cztery główne formy ubezpieczenia wszechstronnego:
1) tradycyjne,
2) HMO (Health Maintenance Organization),
3) IPA (Individual Practice Associations),
4) PPO (Preferred Provider Organizations).
Tradycyjne programy ubezpieczenia wszechstronnego pozwalają korzystać ze świadczeń dowolnie wybranego lekarza czy szpitala. Jednak, w myśl umowy, klient zawsze płaci rocznie stałą (ustaloną z góry) kwotę za leczenie (tzw. potrącenie – deductible) oraz 20% wartości wszystkich rachunków. Jest to tak zwane współpłacenie lub współudział, który ogranicza dostęp do bardzo drogich świadczeń – tylko do przypadków, gdy są one niezbędne. Ubezpieczenie to nigdy nie pokrywa kosztów:
- badań profilaktycznych,
- chirurgii kosmetycznej,
- leczenia bezpłodności,
- opieki dentystycznej,
- leczenia eksperymentalnego,
- leczenia otyłości,
- aparatów słuchowych, okularów,
- kosztów podróży związanych z leczeniem.
Większość ubezpieczeń wszechstronnych i szpitalnych zwraca tylko koszty komplikacji przy porodzie, nie zwraca natomiast kosztów rutynowego porodu czy prowadzenia ciąży. Nie są też refundowane koszty pobytu noworodka w szpitalu i opieki lekarskiej nad zdrowym dzieckiem. Aby uzyskać asekurację na wypadek porodu, należy dokupić dodatkową polisę (tzw. maternity rider), która kosztuje od 500 do 2500 $ (koszt porodu to 4–5 tys. $). Polisa ta gwarantuje refundację 50% kosztów porodu w pierwszym roku jej trwania, 75% w drugim i dopiero w trzecim pełne 100%. Nie zwrócone przez ubezpieczalnię koszty leczenia można odliczyć od podstawy podatku, gdy przekroczą one 7,5% rocznego dochodu ubezpieczonego.
Organizacja Utrzymująca Zdrowie (HMO).
Płacąc składkę, ubezpieczony korzysta w tym systemie z usług medycznych danego ośrodka zdrowia, zatrudnionych w nim (lub zrzeszonych) lekarzy i z określonego szpitala. Około 40 milionów Amerykanów korzysta z tego rodzaju ubezpieczenia.
HMO zatrudnia lekarzy na etatach i płaci im pensję, a nie stawkę za przyjętego pacjenta czy zapisanego podopiecznego. Firma ubezpieczeniowa rozlicza się z HMO, płacąc stałą stawkę za każdego podopiecznego rocznie (per capita), niezależnie od tego, ile razy udzielono mu porady. Ubezpieczenie w tym systemie jest znacznie tańsze niż tradycyjne, nie ma w nim potrąceń (deductible) ani współpłacenia – pokrywa w 100% koszty świadczeń zawartych w kontrakcie i nie trzeba wypełniać żadnych formularzy. Te zalety HMO są przyczyną jego dużej popularności. Ma ono jednak również swoje wady. Ośrodki HMO są często zatłoczone, personel przepracowany. Do specjalisty można się dostać tylko ze skierowaniem od swego lekarza rodzinnego. Czasami oczekiwanie na wizytę u specjalisty trwa do dwóch miesięcy. Wizyta u lekarza spoza HMO nie jest refundowana. Obowiązuje też ścisła rejonizacja – można zapisać się tylko do jednego ośrodka w pobliżu miejsca zamieszkania.
Zrzeszenia Indywidualnych Lekarzy (IPA).
Ogólna zasada jest tutaj podobna. Ubezpieczeni mogą wybrać lekarza z listy zrzeszonych, leczyć się w szpitalu zrzeszonym, badać w takim laboratorium itd. Zrzeszenie rozlicza się z firmą asekuracyjną również na zasadzie per capita (za podopiecznego), a zrzeszonych lekarzy opłaca na zasadzie stałych wynagrodzeń miesięcznych. Gdy klient uda się poza sieć zrzeszonych, pokrywa z własnej kieszeni całkowity koszt leczenia.
Kilkanaście procent spośród działających w USA HMO (a jest ich około 600) prowadzi tzw. otwarte członkostwo. Onacza to, że klient ma wybór pomiędzy korzystaniem tylko z lekarzy i ośrodków HMO lub dowolnym wyjściem poza te ośrodki. Zainteresowani tym drugim rozwiązaniem, za większą wolność wyboru płacą średnio 13% więcej (pierwsze 350$ kosztów leczenia rocznie i około 20–30% dopłaty za szpital). Klientom korzystającym ze świadczeń udzielanych w ramach HMO pokrywa się, jak wspomniano, 100% kosztów leczenia.
Zrzeszenia Preferowanych Usługodawców (PPO).
Usługodawców zrzesza najczęściej duża firma (związek zawodowy, zakład pracy) i ubezpiecza swoich członków/pracowników bez pośrednictwa firmy ubezpieczeniowej. Zrzeszeni lekarze i szpitale zawierają umowy z PPO i leczą ich członków z pewną zniżką. Zazwyczaj ubezpieczony w PPO płaci z własnej kieszeni 10% kosztów leczenia u zrzeszonych, natomiast do leczenia poza tą siecią dopłaca 20–30%.
Analiza opisanych wyżej rodzajów ubezpieczeń nasuwa następujące wnioski:
- ubezpieczenia zdrowotne są w USA bardzo drogie i przez to dostępne tylko dla nielicznych,
- różnorodność form ubezpieczenia sprawia, że trudno dokonać właściwego wyboru (jak w supermarkecie – zawsze zostanie coś, czego nie kupiliśmy),
- trudno nie dostrzec pewnych analogii naszego systemu ubezpieczeń zdrowotnych z HMO, z tym że istniejące w Polsce kasy chorych, są jedyną możliwością ubezpieczenia zdrowotnego,
- istnieje bardzo wiele osób ubogich, nie objętych żadnymi ubezpieczeniami, co pozbawia je możliwości leczenia.
Ostatni wniosek przeciwstawia się – pozornie – naszym wyobrażeniom o Ameryce jako kraju humanitarnej demokracji i o opiece socjalnej na wysokim poziomie.
Tymczasem rzesza wspomnianych na wstępie 37 milionów Amerykanów nie korzysta, z powodu braku środków, z żadnych ubezpieczeń zdrowotnych. Dla nich stworzono jednak bardzo szeroką i różnorodną sieć ubezpieczeń stanowych i federalnych, która zapewnia pełne świadczenia zdrowotne, częściowo lub całkowicie bezpłatnie. Najważniejsze programy to:
1. Medicare – federalny program ubezpieczenia zdrowotnego, do którego kwalifikuje się każdy mieszkaniec USA po ukończeniu 65 lat życia oraz gdy jest uprawniony do emerytury socjalnej (social security). Zakończenie aktywności zawodowej nie jest warunkiem koniecznym do uzyskania świadczeń Medicare. Przeciwnie, można korzystać z nich, pracując zawodowo.
Polisa Medicare składa się z dwóch części:
A – ubezpieczenie szpitalne i
B – ubezpieczenie medyczne.
Część A finansowana jest z podatków na fundusz Social Security (odpowiednik naszego ZUS) potrącanych z poborów wszystkich pracujących w USA. Wystarczy, by jedno ze współmałżonków otrzymywało emeryturę z Social Security (SS), a obydwoje posiadają polisę Medicare A. Jeżeli nie płaciło się składek SS, a ukończyło 65 lat, to można wykupić część A polisy za 220 $ miesięcznie, a część B za około 40$. Składki te pokrywają zaledwie 25% wartości polisy. Pozostałe 75% jest dotacją państwa. Potrącenie (deductible), czyli suma, którą klient musi płacić z własnej kieszeni, zanim firma ubezpieczeniowa pokryje pozostałe koszty leczenia (w różnej wysokości, zasada ta istnieje we wszystkich ubezpieczeniach), wynosi 676$ rocznie dla części szpitalnej polisy oraz 100$ dla części B. Oznacza to, że ubezpieczony, co roku, płaci sam pierwsze 676 $ z rachunku za pobyt w szpitalu oraz pierwsze 100 $ za leczenie w podstawowej opiece zdrowotnej. Współpłacenie (a istnieje ono we wszystkich rodzajach ubezpieczeń w USA oprócz Medicaid) przy tej polisie wynosi 20%. Medicare pokrywa 80% uznanych przez siebie kosztów leczenia (wg rachunków wystawionych przez świadczeniodawcę, ale weryfikowanych przez biuro Medicare według ich cen). Na przykład, gdy szpital wystawił rachunek za operację wyrostka robaczkowego na 1500 $, a Medicare uiszcza za nią cenę 1200 $, to płaci szpitalowi 80% z sumy 1200$, czyli 960$. Różnicę, a więc 540 $, płaci ubezpieczony pacjent z własnej kieszeni. Tak więc i tutaj udział ubezpieczonego w całkowitych kosztach leczenia jest znaczny i wymaga posiadania pewnych zasobów finansowych w celu zapewnienia sobie niezbędnej opieki zdrowotnej. Gdy tych zasobów nie ma, zostaje tylko MEDICAID.
2. Medicaid jest stworzonym przez rząd, federalnym programem ubezpieczenia społecznego dla osób, których nie stać na opłacanie innych ubezpieczeń zdrowotnych. Program ten prowadzony jest przez poszczególne stany, dlatego przepisy i zasady kwalifikacji mogą być w różnych stanach nieco inne. Spośród wszystkich stanów tylko Arizona nie prowadzi programu Medicaid. Osoby otrzymujące pomoc społeczną kwalifikują się do Medicaid niejako automatycznie. Pozostałe, chcąc zakwalifikować się do tego programu, muszą spełnić dwa podstawowe warunki:
- nie przekraczać miesięcznie pewnego limitu zarobków rodziny, określanego corocznie dla każdego stanu,
- posiadać maksymalnie 1000$ oszczędności, nie wliczając w to wartości domu, samochodu i pewnej sumy przeznaczonej na pogrzeb (z reguły 1500 $).
Limit zarobków jest wyższy dla kobiet w ciąży, osób starszych i rodzin z dziećmi poniżej 6. roku życia. Przykładowo, w stanie Nowy Jork w 1993 roku limit ten wynosił 567 $ miesięcznego dochodu netto w przypadku osoby samotnej, a 1162$ dla rodziny czteroosobowej. Można zakwalifikować się do Medicaid z zarobkami wyższymi od ustalonego limitu, lecz wtedy różnicę pomiędzy limitem a zarobkami trzeba dopłacić w razie skorzystania ze świadczeń.
Jeżeli natomiast oszczędności pacjenta przekraczają 1000 $, w wypadku choroby najpierw trzeba je wydać na leczenie, by potem zakwalifikować się do Medicaid. Dodać trzeba, że kontrolerzy mają prawo sprawdzić sytuację finansową każdego klienta do 30 miesięcy wstecz. Jeśli petent wycofa wcześniej oszczędności chcąc je zataić, sam płaci za całe koszty leczenia.
Medicaid pokrywa praktycznie wszystkie koszty leczenia (należność lekarzy, koszty pobytu w szpitalu, leki, badania, zastrzyki, zabiegi, transport, fizykoterapię, rehabilitację), jednak niektóre z nich dopiero po specjalnej aprobacie urzędu kontroli (transport w wypadkach nagłych, obuwie ortopedyczne, inny sprzęt, opieka niemedyczna w czasie choroby).
3. Szpitale Hilla-Burtona
Nazwa ta pochodzi od nazwisk wnioskodawców ustawy uchwalonej przez Kongres Stanów Zjednoczonych w 1946 roku. Na jej mocy rząd przekazał pewną ilość środków na rozbudowę i rozwój niektórych szpitali i placówek medycznych. W zamian za to jednostki te zobowiązały się wykonywać nieodpłatnie pewną liczbę określonych świadczeń zdrowotnych dla ludzi, których na nie nie stać. Każda placówka może wybrać rodzaj świadczeń i roczną kwotę, za jaką będzie je wykonywać nieodpłatnie. Gdy limit zostanie w danym roku wyczerpany, szpital ma obowiązek powiadomić o tym potencjalnych klientów ogłoszeniem w izbie przyjęć. W następnym roku, również ogłoszeniem, powiadamia o powtórnym wszczęciu swej bezpłatnej działalności, aż do wyczerpania rocznego limitu.
Aby kwalifikować się do leczenia w placówce Hilla-Burtona (H-B), trzeba mieć dochód roczny niższy od granicy ubóstwa, wyznaczanej co roku przez Departament Zdrowia oraz nie kwalifikować się do pomocy z ubezpieczenia Medicare i Medicaid. Stan majątkowy oraz oszczędności nie są ważne. Ważny jest tylko deklarowany dochód roczny, który, dla przykładu, nie mógł być w 1993 roku wyższy niż 6620 $ na osobę samotną, a 13 400 $ na czteroosobową rodzinę.
Zakłady H-B prowadzą również zniżkowe świadczenia dla osób, których dochody nie przekraczają dwukrotnie granicy ubóstwa. Wielkość zniżki jest odwrotnie proporcjonalna do dochodu rodziny.
Oprócz trzech wspomnianych powyżej programów federalnych, ubezpieczających najuboższą część ludności, istnieją różne przepisy stanowe oraz lokalne (miejskie), umożliwiające mniej zasobnym mieszkańcom dostęp do świadczeń zdrowotnych. I tak na przykład artykuł numer 103 przepisów stanu New Jersey nakazuje placówkom służby zdrowia bezpłatne lub zniżkowe leczenie osób o dochodzie poniżej lub nieco powyżej granicy ubóstwa. Jednak w przeciwieństwie do ustawy H-B, brany jest tu pod uwagę nie tylko dochód, lecz również stan majątkowy pacjenta. Przepisy te określają odsyłanie ubogiego pacjenta bez leczenia jako bardzo niestosowne, a nękanie rachunkami osoby kwalifikującej się do darmowej opieki – jako nielegalne.
Jak widać, nie ma analogii ani nawet możliwości porównania ubezpieczeń amerykańskich z polskim systemem powszechnych ubezpieczeń zdrowotnym. Różnorodności połączonej z konkretną kalkulacją ekonomiczną nie można bowiem porównać z monopolem opartym na zmienianych z dnia na dzień wyliczeniach wynikających z enigmatycznych wskaźników. Warto jednak pamiętać, że ubezpieczenia zdrowotne w USA zaczęto tworzyć w 1946 roku.
TOMASZ LEONKIEWICZ
Artykuł powstał dzięki obserwacjom poczynionym podczas pobytu autora w Stanach Zjednoczonych, na stypendium naukowym, finansowanym przez Fundację Kościuszkowską z Nowego Jorku.