SZ nr 65–80/2022z 29 września 2022 r.
Udar mózgu u dzieci i młodzieży
Anna Jarosz
Większość z nas, niestety także część lekarzy, jest przekonana, że udar mózgu to choroba, która dotyka tylko ludzi starszych. Prawda jest inna. Udar mózgu może wystąpić także u dzieci i młodzieży. Co więcej, może do niego dojść nawet w okresie życia płodowego.
Fot. Thinkstock
Ze statystyk medycznych wynika, że aż w 40% przypadków nie rozpoznaje się wstępnie prawidłowo udarów mózgu u dzieci i młodzieży. W ocenie specjalistów to bardzo niepokojące zjawisko, ponieważ często następstwem udaru – tak samo jak u dorosłych – jest niepełnosprawność fizyczna i psychiczna. Zbyt późno postawiona diagnoza może prowadzić także do śmierci pacjenta.
Niska świadomość
– Większość społeczeństwa, nie wykluczając lekarzy, nie wie, że udary mózgu mogą występować u dzieci i młodzieży – mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Pilarska, neurolog dziecięcy z Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Jednym z powodów jest to, że udary u dzieci występują znacznie rzadziej niż u dorosłych. U dorosłych w ciągu roku odnotowuje się 140–160 udarów na 100 tys. osób na rok, a u dzieci 2,5–7 na 100 tys. populacji dziecięcej na rok. Różnica ogromna. Kolejną przyczyną niskiej świadomości udarów dziecięcych jest to, że w przypadku dzieci inne są czynniki ryzyka. U dorosłych doskonale je znamy. Palenie papierosów, otyłość, siedzący tryb życia, cukrzyca, miażdżyca sprzyjają udarom u dorosłych. U dzieci one zazwyczaj nie występują. A skoro ich nie ma, nie myślimy, że dziecko może mieć udar. Udary zdarzają się u dzieci, które dotychczas były zdrowe i aktywne fizycznie. To także może wprowadzać w błąd i opóźniać rozpoznanie. Udar, jak sama nazwa wskazuje, to zdarzenie nagłe. Łatwiej postawić rozpoznanie, jeśli wiemy, że dziecko ma wadę serca, ale u dziecka, które było w pełni zdrowia, nie zawsze jest to proste.
O niskiej świadomości możliwości wystąpienia udaru u dziecka świadczy także czas, w jakim rodzice zgłaszają się po specjalistyczną pomoc. Od chwili pojawienia się pierwszych objawów choroby do momentu postawienia diagnozy często upływają 24 godziny – podkreśla prof. Pilarska. To także przyczyna opóźnionej diagnozy i późnego wdrożenia leczenia. Opóźniona diagnoza sprawia, że nie można wdrożyć nowoczesnego leczenia. Następstwa udaru, które obserwujemy u 70% dzieci po udarze to zaburzenia ruchowe, trudności szkolne, napady padaczkowe, zaburzenia emocjonalne. Zdrowe dotychczas dziecko w jednej chwili staje się osobą niepełnosprawną na dalsze życie.
Odmienne przyczyny, ale…
U najmłodszych dzieci do udaru mogą doprowadzić poważne problemy zdrowotne, o czym nie zawsze się pamięta. Wśród przyczyn dziecięcych udarów wymienia się wady serca wrodzone (takie jak przetrwały otwór owalny czy ubytek przegrody międzykomorowej) i nabyte, toczeń rumieniowaty układowy, guzkowe zapalenie tętnic, chorobę Kawasaki, zaburzenia hematologiczne (nadpłytkowość, małopłytkowość, anemia z niedoboru żelaza, białaczka, objawy trombofilii), cukrzycę, migrenę, choroby mitochondrialne oraz neuroinfekcje (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Na rozwój tych chorób często nie mamy wpływu, ale diagnozując udary należy o nich pamiętać.
Z wielu badań wynika, że ryzyko wystąpienia udaru u dzieci i młodzieży rośnie. Przyczyny tego zjawiska są różne. Eksperci wskazują jednak, że styl życia, jaki prowadzą dzieci, zaczyna mieć negatywny wpływ na ich stan zdrowia. 30% dzieci w wieku 12–19 lat ma podwyższony poziom cholesterolu. Nadciśnienie tętnicze i otyłość u dzieci to też dość częste zjawisko.
– Profilaktyka udarów jest niezwykle ważna – mówi Ewa Pilarska. – Za mało o tym mówimy. Właściwa dieta, aktywność fizyczna, kontrola ciśnienia, zwłaszcza gdy wśród najbliższych występuje nadciśnienie tętnicze, kontrola poziomu cholesterolu to podstawa profilaktyki. Przecież dobrze znanym zjawiskiem jest hipercholesterolemia rodzinna, choroba dziedziczna, którą należy stale kontrolować. W piśmiennictwie naukowym coraz częściej opisuje się badania, z których wynika, że zmiany miażdżycowe, nadciśnienie tętnicze występują już u kilkuletnich dzieci. To prosta droga do arteriopatii, czyli zmian w naczyniach, które są jedną z głównych przyczyn udarów u dzieci.
Masowe zwalnianie dzieci z lekcji WF, przekarmianie dzieci, tzw. śmieciowe jedzenie nie sprzyja zdrowiu dzieci. Ale wiele zależy też od rodziców. Jeśli sami prowadzą nieaktywny tryb życia, źle się odżywiają, dzieci będą z nich brały przykład.
– Uzależnienie od smartfonów i komputerów jest powszechne wśród dzieci i młodzieży – stwierdza profesor. – To wymusza siedzący tryb życia, a co za tym idzie wzrost ryzyka udarów mózgu i wielu innych chorób sercowo-naczyniowych czy metabolicznych. Coraz częściej rejestruje się także udary u młodych dorosłych, na które „pracowali” od wczesnego dzieciństwa. Nawet jeśli genetycznie jesteśmy zagrożeni pewnymi schorzeniami, prowadząc odpowiedni tryb życia i zdrowo się odżywiając, możemy im zapobiegać. Trzeba tylko to wiedzieć i chcieć realizować.
Warto być czujnym
– Uwagę rodziców zawsze powinny przykuwać objawy, które wystąpią nagle i pierwszy raz w życiu dziecka – podkreśla prof. Ewa Pilarska. – To mogą być niedowłady kończyn, często jednostronne, zaburzenia mowy (niewyraźna mowa lub używanie niewłaściwych słów), zaburzenia świadomości. Utrata koordynacji kończyn, utrata równowagi, zaburzenia widzenia, silny ból głowy, nudności lub wymioty. Lista jest długa, ale najważniejsze jest to, że po zaobserwowaniu niepokojących objawów dziecko powinno jak najszybciej trafić do szpitala. Ideałem byłoby przekazanie dziecka pod opiekę neurologów dziecięcych w oddziale, który specjalizuje się w leczeniu udarów u dzieci, ale takich u nas nie ma. Dlatego z SOR dziecko powinno trafić do oddziału neurologii dziecięcej.
W rzeczywistości jest tak, że gdy u starszego dziecka lub nastolatka wystąpią nagłe objawy neurologiczne, w pierwszej kolejności robi się badania, które mają wykluczyć obecność substancji psychoaktywnych. Trudno potępić takie postępowanie, bo – nie ukrywajmy – problem zażywania środków odurzających dotyczy wielu młodych ludzi. Niektórzy eksperci uważają nawet, że na 10 badanych nastolatków połowa miała kontakt z substancjami psychoaktywnymi.
– W odniesieniu do udarów u dzieci i młodzieży należy podkreślić, że istnieje wiele chorób, których objawy imitują udar – mówi prof. Pilarska. – Często się o tym zapomina, szukając prostego wyjaśnienia nietypowego zachowania dziecka czy nastolatka. Objawy przypominające udar może dawać napad migreny z aurą, przedłużający się napad padaczkowy, omdlenie, zaburzenia psychogenne. Nie ganię lekarzy, że zlecają badania w kierunku środków psychoaktywnych. To trzeba sprawdzić, ponieważ substancje te same w sobie mogą być przyczyną udaru, ale też nietypowych zachowań. Moim zdaniem nie daje to nam, lekarzom, prawa do odwlekania przeprowadzenia kluczowego dla prawidłowej diagnozy badania, czyli wykonania tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie neuroobrazowe powinno być wykonane jak najszybciej, najlepiej w ciągu 60 minut od wystąpienia objawów. Badania laboratoryjne są potrzebne na dalszym etapie leczenia, czyli poszukiwaniu przyczyny udaru.
Najnowsze zalecenia wskazują, żeby u małych dzieci wykonywać rezonans magnetyczny, a u starszych (podobnie jak u dorosłych) tomografię komputerową – dodaje profesor. W wielu małych szpitalach nie ma rezonansu magnetycznego, dlatego nawet u małych dzieci wykonuje się tomografię. Poza tym rezonans magnetyczny u małego dziecka musi być wykonany w znieczuleniu ogólnym, co przy braku anestezjologów nie zawsze jest możliwe.
Udar nie liczy lat
Udary mózgu nie odróżniają płci ani wieku pacjentów. Mogą się przydarzyć, dosłownie, każdemu i w każdym wieku. U dziecka udar może zaatakować w okresie życia płodowego, podczas porodu, co zazwyczaj wiąże się ze zmianami uwarunkowanymi genetycznie u matek, które mają patologiczne zmiany hematologiczne. Udary bywają także udziałem dzieci, których matki stosowały hormonalne środki antykoncepcyjne.
– Następstwa tych udarów u dzieci bywają bardzo poważne – wyjaśnia Ewa Pilarska. – Nie są to tylko zaburzenia ruchowe, ale także poważne dysfunkcje intelektualne. Przyczyną tego jest ognisko niedokrwienne w mózgu, które pozostaje w nim na zawsze. W zależności od rozległości i usytuowania ogniska niedokrwiennego dziecko może mieć zaburzenia mowy o charakterze afazji. Neurolodzy rozróżniają udar dziecięcy i udar okołoporodowy. Udarem okołoporodowym nazywa się udar, który wystąpił do 29. doby życia dziecka. Gdy udar nastąpi w późniejszym okresie (do 18. roku życia) mówimy o udarze dziecięcym. Warto podkreślić, że zarówno udar okołoporodowy, jak i udar dziecięcy mogą skutkować poważnymi zaburzeniami rozwojowymi, które dotyczą sprawności fizycznej i intelektualnej. Częstym powikłaniem udaru jest mózgowe porażenie dziecięce, czyli różne niedowłady kończyn.
Jak to się leczy?
– Leczenie udarów mózgu u dzieci jest trudne – mówi profesor. – U dorosłych możemy zastosować trombolizę, która jest tzw. złotym środkiem i daje bardzo dobre efekty terapeutyczne. U dzieci terapia trombolityczna, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi stosowania leku, może być wykonana u osób powyżej 16. roku życia. Jeżeli chcemy ją zastosować u dzieci młodszych, musimy uzyskać świadomą zgodę rodziców i komisji bioetycznej na zastosowanie takiego leczenia. Dlatego leczenie trombolityczne musi być rozważane indywidualnie, aby oszacować stosunek korzyści do ryzyka, jakie ze sobą niesie. Leczenie musi być podane do 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów. Dlatego też staramy się, aby rozpoznanie nie było opóźnione, jak to zwykle bywa. Trzeba pamiętać, że leczenie trombolityczne jest obarczone ryzykiem wystąpienia krwawienia do mózgu.
Drugim sposobem leczenia jest trombektomia, powszechnie stosowana u dorosłych, ale można ją wykorzystywać także przy leczeniu dzieci. Ale tu też konieczne jest rozważenie stosunku korzyści do ewentualnych strat. Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić, z jakim rodzajem udaru mamy do czynienia, aby wiedzieć, czy to udar niedokrwienny, czy krwotoczny. Przy udarze niedokrwiennym, po wykonaniu stosownych badań, podaje się kwas acetylosalicylowy lub heparyny. Gdy mamy do czynienia z udarem krwotocznym, po przeprowadzeniu badań, rozważamy także leczenie operacyjne. Postawienie diagnozy, a więc szybkie wykonanie tomografii komputerowej, daje nam wiedzę o rodzaju udaru lub o tym, że nie doszło do niego. Ta zaś umożliwia dalsze postępowanie.
Konieczna rehabilitacja
Rehabilitacja po udarze mózgu to niezbędny element leczenia. Dziecko, które przeszło udar niedokrwienny, przebywa w szpitalu około tygodnia. Zgodnie z wytycznymi z oddziału neurologicznego dziecko powinno trafić na oddział rehabilitacji dziecięcej, gdzie poza rehabilitacją ruchową uzyska pomoc logopedyczną i psychologiczną.
– Opieka logopedyczna jest niezbędna dla dzieci, które ze względu na lokalizację ogniska niedokrwiennego w dominującej półkuli ma afatyczne zaburzenia mowy – tłumaczy prof. Pilarska. – Zaburzenia afatyczne należy rozumieć jako nabyte zaburzenie mowy, polegające na całkowitej utracie tworzenia i/lub rozumienia języka mówionego i pisanego. Problem ten dotyczy wielu dzieci po udarze. Po pobycie w oddziale rehabilitacyjnym dziecko powinno być rehabilitowane ambulatoryjnie. Z tym jest jednak spory problem. Nadal łatwiej jest umieścić małego pacjenta w oddziale rehabilitacyjnym niż znaleźć miejsce w poradni. Często kończy się to tak, że rodzice decydują się na rehabilitację odpłatną, bo tylko taka jest dostępna. No cóż, poradni rehabilitacyjnych jest mało, a potrzebujących dzieci bardzo dużo.
– U dzieci po udarze często występują zaburzenia psychosomatyczne – dodaje profesor. – Pojawiają się zaburzenia emocjonalne, zaburzenia snu, lęki, depresja, czego na szczęście już się nie lekceważy. Te dzieci przeżywają swoje wielkie dramaty. Jeśli chłopiec grał w piłkę nożną, a teraz zmaga się z niedowładami, musi się pożegnać z marzeniami o występach w reprezentacji. Z taką sytuacją trudno się pogodzić. Dlatego tak ważna jest opieka psychologa, a czasem także psychiatry. Niestety, tych specjalistów także brakuje, przez co rodzice są zmuszeni szukać pomocy dla dzieci w prywatnych placówkach, co oczywiście łączy się z dużymi kosztami.
Potrzeba zmian
Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych powołało grupę specjalistów (neurolodzy dziecięcy, kardiolodzy, radiolodzy, hematolodzy), którzy wspólnie opracowali wytyczne postępowania w przypadku udarów u dzieci i młodzieży.
– Zależy nam na tym, aby te wytyczne trafiły do ratowników medycznych, pediatrów i lekarzy rodzinnych, i innych specjalistów, aby temat udarów u dzieci nie był im obcy – mówi prof. Ewa Pilarska. – Rozpoczęliśmy także rozmowy z Ministerstwem Zdrowia, aby nasze wytyczne mogły być dostępne dla wszystkich, którzy opiekują się dziećmi. Chodzi nam o to, aby zmienić kierunek postępowania. Obecnie chore dziecko trafia na SOR dziecięcy, gdzie zwykle dość długo czeka się na pomoc. Gdy zachorowanie jest nagłe, czeka się trochę krócej, ale dla naszych pacjentów to i tak za długo. Pragniemy, aby w przypadku podejrzenia udaru dziecko bezpośrednio trafiało do oddziału neurologii dziecięcej, gdzie w ciągu godziny można wykonać badanie neuroobrazowe. Skąd potrzeba takiej zmiany? Często mówimy – czas to mózg, gdy zajmujemy się udarami u dorosłych. U dzieci też liczy się czas. Może pora na nowe powiedzenie – strata czasu, to strata mózgu. Szybkie rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia to lepsze rokowania dla małego pacjenta.