Udar mózgu: Zwrotnica w stronę opieki kompleksowej

Mariusz Kielar

Udar mózgu jest stanem nagłym bezpośrednio zagrażającym życiu. Wymaga bezwzględnej hospitalizacji i praktycznie zawsze oznacza wyścig z czasem. To właśnie czas od wystąpienia udaru do udzielenia pomocy medycznej wyznacza szanse przeżycia pacjenta oraz zakres następstw poudarowych. Udary mózgu to problem nie tylko zdrowotny, ale i społeczny. Dlatego, oprócz koniecznych do podjęcia działań prewencyjnych i terapeutycznych, na plan pierwszy wysuwa się potrzeba opracowania skutecznego modelu edukacji społecznej.

Udar mózgu to nagłe, ogniskowe, naczyniopochodne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (mózgu, siatkówki lub rdzenia kręgowego), którego warunkiem rozpoznania jest potwierdzenie obecności ogniska udarowego w badaniach neuroobrazowych lub utrzymywanie się objawów ogniskowych ponad 24 godziny przy wykluczeniu innych przyczyn zaburzeń neurologicznych. W podziale klinicznym wyróżnia się udar niedokrwienny (80–90% przypadków) oraz krwotoczny (10–20% przypadków). Udar niedokrwienny jest epizodem ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (mózgu, siatkówki lub rdzenia kręgowego). Z kolei w przypadku udaru krwotocznego mózgu dochodzi do pęknięcia naczynia i wynaczynienia krwi do mózgu lub przestrzeni podpajęczej.

Udar mózgu jest schorzeniem dewastującym organizm człowieka, a jego następstwami są różnego rodzaju ubytki neurologiczne, takie jak: niedowład, problemy z utrzymaniem równowagi, trudności w komunikowaniu się oraz zaburzenia funkcji poznawczych. Od 25 do 60% osób po przebytym udarze choruje na depresję. Udar mózgu stanowi według WHO drugą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie. W większości przypadków występuje u osób po 40. roku życia. Wraz z szybko postępującym procesem starzenia się ludności na świecie oraz zmianami populacyjnych wskaźników zdrowia uwarunkowanych stylem życia, liczba udarów mózgu oraz ich następstw w najbliższej przyszłości będzie rosnąć. – W skali ogólnoświatowej w 2012 roku 6,7 mln osób zmarło z powodu udaru mózgu. Co ciekawe, w 2010 roku było to o milion osób mniej (5,7 mln). To zastanawiające z punktu widzenia przyczyn tak gwałtownego wzrostu w ciągu zaledwie 2–3 lat. Jeśli chodzi o sytuację w Polsce, jednym z kluczowych źródeł informacji są dane na temat hospitalizacji. Dane NFZ (JGP) dotyczące udarów mózgu wskazują, że świadczenia te są realizowane dla ok. 86–88 tysięcy osób rocznie. Jeśli chodzi o liczbę zgonów w Polsce z powodu udaru mózgu, to wynosi ona ok. 33 tys. rocznie [liczba ta w statystykach GUS odnosi się do ogólnej kategorii „choroby naczyń mózgowych”] – wylicza dr Filip Raciborski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Nasze społeczeństwo się starzeje. W starzejącej się populacji mamy wielochorobowość, zaburzenia rytmu serca, a tym samym w większości przypadków ryzyko udaru. Mamy obecnie w Polsce 6 mln ludzi powyżej 65. roku życia. W 2030 roku będziemy ich mieli 8 mln, a w 2050 roku – 11 mln. Jeśli nie zaczniemy teraz działać, to całkiem niedługo będziemy musieli zmierzyć się – jak to mówią niektórzy geriatrzy – z tsunami starzeniowym. Choć osobiście nie uważam tego za tsunami, ponieważ jest to raczej dowód, że zmieniając styl życia i wdrażając nowoczesną medycynę przedłużamy życie w dobrym zdrowiu. A na tym nam zależy. Dane GUS pokazujące, że w 2050 roku będzie w naszym kraju 35 mln Polaków, czyli 3 mln mniej. Odpowiada za to ujemny przyrost naturalny i nadumieralność Polaków. Nadumieralność to przede wszystkim choroby sercowo-naczyniowe – 45% wszystkich zgonów. W Polsce mamy ok. 380 tys. zgonów rocznie, z czego 170 tys. zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Spośród tych 170 tys. zgonów stwierdza się ok. 31 tys. zgonów z powodu chorób naczyń mózgowych. Problemem jest więc nadumieralność Polaków z powodu udaru mózgu – dodaje dr Jakub Gierczyński z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH oraz Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.


Zdaniem prof. Agnieszki Słowik z Katedry Neurologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, niepokoić mogą dane odnośnie do liczby zgonów z powodu udaru mózgu. – W ostatnim czasie analizowaliśmy dane dotyczące udarów mózgu występujących na terenie Małopolski. Za pomocą informacji uzyskanych z Narodowego Funduszu Zdrowia udało się nam zidentyfikować ponad 6 tys. pacjentów, którzy zachorowali na udar mózgu w 2016 roku. Okazało się, że ok. 20% z tych pacjentów (ok. 1000 osób) było leczonych poza oddziałami udarowymi – połowa była leczonych na oddziałach neurologicznych bez oddziałów udarowych, a druga połowa pacjentów była pod opieką oddziałów internistycznych. Te 20% pacjentów to osoby, które powinny się znaleźć na oddziałach udarowych, ponieważ, jak pokazują dane naukowe, oddziały udarowe znacząco poprawiają szanse na przeżycie i lepszą jakość życia po udarze mózgu. Wydaje mi się, że jednym z ważniejszych problemów, którym powinniśmy się zająć w polskiej opiece zdrowotnej, powinno być zwrócenie większej uwagi na te 20% pacjentów z udarem mózgu leczonych poza oddziałami udarowymi i znalezienie dla nich rozwiązań organizacyjnych umożliwiających leczenie na oddziałach udarowych. Tylko tam bowiem mają oni szansę otrzymania leczenia przyczynowego i uzyskanie najlepszej możliwej opieki. Taka możliwość przyczyniłaby się również do poprawy przeżycia pacjentów z udarem mózgu w Polsce – przekonuje prof. Słowik.


Nasuwa się pytanie, czy powodem, dla którego znaczna część pacjentów z udarem mózgu nie jest leczonych na oddziałach udarowych, nie jest zbyt mała liczba takich oddziałów funkcjonujących w Polsce? – Myślę, że nie. W Małopolsce wystarczyłoby stworzyć dwa dodatkowe oddziały udarowe, które zabezpieczyłyby wszystkie potrzeby. Obecne oddziały udarowe w Małopolsce nie są alokowane na terenie województwa w sposób zapewniający równomierne, optymalne pokrycie zapotrzebowania na taką opiekę. Na przykład jeden z oddziałów udarowych musi zabezpieczyć aż 20% populacji całego województwa małopolskiego, ale reszta oddziałów jest rozłożona prawidłowo – uważa prof. Słowik. Podkreśla przy tym, że istotną rolę w wyborze miejsca leczenia udaru mózgu odgrywa kwestia świadomości, że „pacjent z udarem powinien znaleźć się na oddziale udarowym”. – Z drugiej jednak strony jest i taka świadomość, że „pacjent z udarem powinien się znaleźć na oddziale udarowym, ale jeśli nie ma takiej możliwości, to nie szukamy dostępu do takiego oddziału”. W przypadku udaru mózgu powinien to być obowiązek. Pacjent z ostrą chorobą niedokrwienną trafia tam, gdzie uzyska najlepszą możliwą opiekę, a nie jest przywożony na internę, żeby dopiero stamtąd móc dostać się na oddział kardiologiczny. Nawet niewielkie korekty organizacyjne mogą zapewnić pełny dostęp pacjentów do leczenia w wyspecjalizowanych oddziałach udarowych. Jak wspomniałam, oszacowaliśmy w naszym badaniu, że ok. 1000 osób z udarem mózgu jest leczonych w Małopolsce poza oddziałem udarowym. Z tego 1000 osób statystycznie 10% pacjentów, według warunków polskich, powinno otrzymać leczenie przyczynowe. Ponieważ te 100 osób znajduje się jednak w niewłaściwym miejscu, taka sama liczba pacjentów nie dostaje takiego leczenia, które statystycznie powinni byli dostać. Rozpoczęliśmy właśnie dyskusję z Małopolskim Urzędem Wojewódzkim, mamy plan na taką korektę w naszym województwie – mówi prof. Słowik.


Dr Raciborski uważa, że sytuacja w kraju jest nawet gorsza niż w województwie małopolskim – jak wynika z ustaleń NIK, odsetek pacjentów z udarem mózgu leczonych poza oddziałami udarowymi to prawie 1/3 pacjentów. – Prof. Opala szacuje, że pełne pokrycie zapotrzebowania na kompleksowe leczenie udarów mózgu w oddziałach udarowych mogłoby zagwarantować ponad 200 takich miejsc w Polsce. Tymczasem z danych Najwyższej Izby Kontroli wiadomo, że w 2015 roku takich oddziałów było 174. Przygotowując raport, doliczyliśmy się z kolei 180 takich miejsc. Niemniej jednak, poza samą liczbą oddziałów udarowych liczą się jeszcze dwa elementy: ich rozmieszczenie geograficzne oraz sprawność systemu transportu sanitarnego z bardzo precyzyjnymi procedurami, które będą gwarantowały, że pacjent z udarem mózgu będzie transportowany bezpośrednio na oddział udarowy. Chyba że naprawdę nie ma możliwości dostarczenia go do takiego właśnie oddziału w odpowiednim czasie – tłumaczy dr Raciborski.


W opinii prof. Słowik najważniejszym celem postępowania w udarze mózgu jest zwiększenie liczby pacjentów z udarem leczonych przyczynowo. – Docelowo maksymalnie 30% pacjentów może mieć wdrożone leczenie przyczynowe. Najlepsze ośrodki na świecie leczą przyczynowo udary mózgu właśnie w 30%. W Polsce też są takie ośrodki, które kwalifikują do leczenia przyczynowego 30% pacjentów z udarem mózgu. W takim razie spośród 80 tys. Polaków, którzy doznają udaru niedokrwiennego mózgu ok. 24 tysiące osób powinno mieć włączone leczenie przyczynowe. W obecnej chwili takie leczenie przyczynowe udaru mózgu (rt–PA, aktyliza) oferowane jest 8–10 tysiącom pacjentów rocznie. Zatem tak naprawdę ok. 16 tysięcy pacjentów z udarem mózgu, którzy potencjalnie powinni się kwalifikować do leczenia przyczynowego, nie otrzymuje go – zauważa prof. Słowik. Zdaniem dr. Gierczyńskiego warto w tym kontekście przypomnieć, jak zmieniły się statystyki zgonów z powodu ostrego zespołu wieńcowego w naszym kraju, dzięki zapewnieniu adekwatnej infrastruktury i odpowiedniego dofinansowania. – Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego śmiertelność z powodu zawału serca systematycznie malała w latach 1980–2014 r. – z 22% w 1980 roku do 6,3% w 2014 roku, co jest dowodem znaczącej poprawy efektów działalności oddziałów kardiologicznych, przede wszystkim cathlabów i odpowiedniego dofinansowania. Byliśmy więc pod tym względem w ogonie Europy, a teraz jesteśmy za Szwecją – przy niewspółmiernie niższych nakładach finansowych osiągamy fantastyczny wynik terapeutyczny. Trzeba się zastanowić: dlaczego? Styl życia dotyczy zarówno osób z ostrym zespołem wieńcowym, jak i osób z udarem mózgu. To jest to samo społeczeństwo. Coś się więc musiało jednak zmienić w systemie. A co się tymczasem dzieje w obszarze udarów mózgu? Śmiertelność szpitalna 30-dniowa osób leczonych z powodu krwotoku mózgowego w Polsce w 2005 roku należała do najwyższych wśród krajów członkowskich OECD – 37%. Chciałbym podkreślić, że mamy dwa pojęcia: umieralność mieszkańców Polski z powodu przyczyn możliwych do uniknięcia (zgony, których możemy uniknąć); które się dzielą na zgony, którym można zapobiegać (preventible deaths) i zgony, które są podatne na medyczną interwencję i można je skutecznie leczyć. W przypadku wystąpienia udaru mózgu pacjent powinien trafić bezpośrednio od oddziału udarowego, gdzie będzie wdrożone leczenie trombolityczne, zgodne z aktualnymi wytycznymi klinicznymi. To jest ta druga grupa, drugi filar pacjentów, w której stosujemy działania typowo naprawcze. Powinniśmy jednak zwrócić szczególną uwagę na zgony, którym można zapobiegać w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej udaru mózgu – przekonuje dr Gierczyński.


Celem profilaktyki wtórnej jest ograniczanie ryzyka wystąpienia ponownego udaru mózgu u pacjentów, którzy doznali już wcześniej takiego udaru. Największe ryzyko pojawienia się kolejnego epizodu udarowego u takich osób występuje w pierwszych tygodniach po pierwszym udarze i jest szacowane na ok. 10–12% w okresie pierwszego roku oraz 5–8% w kolejnych latach. Modelowe działania w zakresie profilaktyki wtórnej udaru mózgu obejmują działania na trzech szczeblach: działania bezpośrednie w ramach farmakoterapii/rehabilitacji (szczególnie długoterminowej), włączenie edukacji zdrowotnej wraz ze wsparciem środowiskowym adresowanym nie tylko do rodziny pacjenta, ale także do rodzin w środowisku najbliższym rodzinie pacjenta. – Myślę, że w pierwszym rzędzie istotna jest edukacja społeczeństwa. Ludzie powinni pewne rzeczy o swoim zdrowiu wiedzieć – np. co zrobić, gdy jest grypa, że nadciśnienie tętnicze jest szkodliwe, jakie objawy daje cukrzyca, jakie są objawy udaru mózgu. To o tyle istotne, że, niestety, ludzie nie mają świadomości, że choroba zaczynająca się bez bólu głowy dotyczy głowy. W udarze mózgu bardzo rzadko boli głowa, co powoduje, że pacjenci czekają, nie zgłaszając się po pomoc. A później dostają się do szpitala poza tzw. oknem terapeutycznym – uważa prof. Słowik. Jej zdaniem powinniśmy popracować w naszym kraju nad tym, żeby zwiększyć świadomość społeczeństwa, jak wyglądają pewne choroby, które stanowią potencjalne zagrożenie życia, a leczenie dla nich dostępne jest w krótkim oknie terapeutycznym. – Do takich schorzeń należy właśnie udar mózgu. Takie podejście zwiększyłoby liczbę pacjentów objętych leczeniem przeciwudarowym. Mamy w tej chwili zaakceptowaną przez AOTMiT możliwość leczenia za pomocą mechanicznej trombektomii, która znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych od maja 2016 roku. W najbliższym czasie będzie ono refundowane. Ta metoda terapii udaru mózgu będzie w Polsce dotyczyła początkowo ok. 1000–1500 osób rocznie. Docelowo, gdybyśmy byli Hiszpanią, maksymalna liczba pacjentów leczonych tą metodą ok. 3,5 tys. osób rocznie. Udało mi się zebrać komplet danych dotyczących wszystkich przeprowadzonych trombektomii w Polsce w liczbie 585 zabiegów. W 2016 roku, gdy weszły standardy i zalecenia europejskie, została wykonana połowa z tych wszystkich procedur – wylicza prof. Słowik. Przemyślana profilaktyka wtórna udaru mózgu musi być zaplanowana po każdym leczeniu przyczynowym udaru. – Jednym z rodzajów tej choroby są tzw. udary mózgu sercowopochodne stanowiące ok. 20% udarów, czyli ok. 16 tys. pacjentów w Polsce. W tej grupie w ok. 70% przypadków udary spowodowane są migotaniem przedsionków. A zatem ok. 10 tysięcy Polaków rocznie ma udar mózgu spowodowany migotaniem przedsionków. Dla tej grupy musimy zaplanować profilaktykę wtórną inną niż w pozostałych grupach udarów. Jeśli ci pacjenci nie dostaną tej właściwej dla siebie profilaktyki wtórnej udaru, tylko damy im np. aspirynę, to ryzyko kolejnego udaru będzie zwielokrotnione. Zalecenia kardiologiczne z sierpnia 2016 roku rekomendują, że najlepsze dla osób z tej grupy są nowe antykoagulanty, które są o wiele bardziej bezpieczne niż leki standardowo dotychczas stosowane, czyli antagoniści witaminy K. W grupie tych 10 tys. powinno być rozważone wdrożenie takiego leczenia. Nie każdy się do niego kwalifikuje. Czasem osoba może mieć chorobę mózgu taką, która przy antykoagulantach zwiększy znacząco krwotok mózgowy. Mogą być różne sytuacje wykluczające zastosowanie takich leków, ale te 10 tys. osób powinno mieć możliwość rozważenia leczenia za pomocą nowych antykoagulantów i podjęcia decyzji, która znacząco poprawi ich perspektywę życia – wyjaśnia prof. Słowik. I dodaje, że takie leczenie w tej chwili nie jest refundowane, czyli pacjenci w najtańszych aptekach kupują leki za średnio 150 zł miesięcznie. Powyższa terapia trwa praktycznie do końca życia. – Jeśli więc ktoś dostaje udaru mózgu w 65. roku życia i ma migotanie przedsionków, to perspektywa takiego leczenia obejmuje przynajmniej kolejne 10–15 lat życia – dodaje prof. Słowik.


Dr Gierczyński zauważa, że długość życia dzięki zmianie stylu życia, medycynie i finansowaniu nowoczesnej medycyny w Polsce wydłużyła się o ponad 8 lat w porównaniu do roku 1991. – Estymowane jest kolejne wydłużenie średniej życia do 2050 roku o następne 8 lat. W przypadku wymienianych 10 tys. pacjentów poddanych prewencji wtórnej, wiedząc, że przyczyny sercowo-naczyniowe, a zwłaszcza migotanie przedsionków, aż 5-, 7-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu, to mamy w ręku twarde dane. Mamy jednocześnie możliwość obserwacji tych pacjentów w systemie. Należy zadać pytanie, dlaczego nie mają oni dostępu do nowych antykoagulantów stosowanych w prewencji udaru? Zapewne Ministerstwo Zdrowia i NFZ estymując całą grupę pacjentów, która mogłaby być poddana leczeniu nowoczesnymi antykoagulantami, obawia się znaczącego efektu budżetowego. To, co Pani Profesor powiedziała, jest przełomem, bo możemy zacząć się zastanawiać – jeśli nie jesteśmy w stanie zrefundować takiego leczenia za środki publiczne w prewencji pierwotnej i wtórnej udaru mózgu, to pomyślmy w pierwszym wyborze o zrefundowaniu leczenia nowymi antykoagulantami osobom, u których wystąpił udar. Wiemy, że u nich wystąpienie drugiego epizodu udaru jest bardzo wysokie. Dajmy im więc taką możliwość – przekonuje dr Gierczyński. Jak podkreśla, w zakresie farmakoterapii udaru mózgu mamy obecnie dwa mechanizmy – listę leków refundowanych, która wg wielu ekspertów klinicznych oraz systemowych, powinna mieć wskazanie co najmniej w profilaktyce wtórnej. Jej konsekwencją jest lista leków 75+ dla seniorów. – Patrząc na realizację polityki senioralnej, która była wielokrotnie sygnalizowana przez prof. Samolińskiego i Koalicję na Rzecz Zdrowego Starzenia się, musimy działać w kierunku zabezpieczenia zdrowia starzejącego się społeczeństwa i uważamy, że lista 75+ umożliwia właściwy dostęp pacjentów powyżej 75. roku życia do leków koniecznych z punktu widzenia ich zdrowia i życia. Mamy paradoks, bo na liście przez to, że nie mamy wskazania refundowanego np. w prewencji wtórnej udarów mózgu na liście leków refundowanych, nie możemy zrefundować tego na liście 75+, gdzie wiemy, że 75-latek często ma zaburzenia rytmu serca i będzie miał powikłania, niestety m.in. w postaci udaru mózgu. Mamy sytuację taką, że 75-latkowie dzięki liście 75+ mają dostęp do nowoczesnego leczenia przeciwzakrzepowego w zakrzepicy żył głębokich i profilaktyce przeciwzakrzepowej w alloplastyce stawu biodrowego, więc mogą te leki otrzymać za darmo, ale już ten sam 75-latek, który miałby bezwzględne wskazania kliniczne do profilaktyki wtórnej udaru mózgu – tego leku nie otrzyma za darmo. Co więcej, nie otrzyma tego leku nawet za 30%, ponieważ nie ma go w tym wskazaniu na liście. Stąd apel do Ministerstwa Zdrowia: biorąc pod uwagę prezentowane dane środowiska klinicznego – i zaprezentowane w raportach – że możemy tych pacjentów w systemie zobaczyć i monitorować, to rozważmy wskazanie profilaktyki wtórnej udaru mózgu jako pierwszy krok – jeden z wielu – obniżający śmiertelność z powodu udarów mózgu. Musimy również zastanowić się, co zrobić w zakresie finansowania takich technologii, które umożliwią nam osiągnięcie tego efektu zdrowotnego. Moim zdaniem na liście podstawowej powinno znaleźć się wskazanie, pod czym podpiszemy się wszyscy tutaj obecni, „profilaktyka wtórna u pacjentów, u których wystąpił udar mózgu”. To są wskazania refundacyjne, które mogą być bardzo dokładnie monitorowane przez płatnika. I nie ma tutaj możliwości nadużyć ze strony systemu – dodaje dr Gierczyński. Z kolei prof. Słowik zwraca uwagę na jeszcze inny aspekt. – Trzeba pamiętać, że udar mózgu ma swoją naturalną śmiertelność – trzydziestodniowa wynosi ok. 15%, roczna – 40%. Dlatego w prognozach kosztów leczenia powinno się brać pod uwagę krzywe przeżycia po udarze mózgu. Po roku liczba pacjentów, których dotyczy potencjalny zwrot kosztów leczenia, to nie 10 tys. osób, lecz – powiedzmy – 6 tys. pacjentów. Takie podejście pozwala przewidzieć, ilu pacjentów z danego roku i na jak długo będzie potrzebować leków przeciwkrzepliwych – dodaje prof. Słowik.


Z powyższym stanowiskiem zgadza się dr Raciborski. Jego zdaniem aspekt refundacji kosztów leków ma tutaj fundamentalne znaczenie. Zwraca jednak uwagę także na inne działania, ponieważ w ostatnim czasie w tym obszarze sporo się zmienia. – Ministerstwo Zdrowia, korzystając z funduszy unijnych, przygotowało program profilaktyki związany z chorobami naczyń mózgowych, który tak naprawdę teraz startuje. Program jest nakierowany na osoby w wieku produkcyjnym predysponowane do zachorowania na udar mózgu z uwagi na wymienionej wcześniej czynniki ryzyka i na pewno stanowi ważny krok w dobrym kierunku, bo do tej pory takich programów raczej nie było. Drugie działanie to działanie oddolne – modelowy program profilaktyki wtórnej udarów mózgu, przygotowany przez stowarzyszenie CEESTAHC.

Ta propozycja jest skierowana głównie do samorządowców. Obecnie spore środki trafiły do samorządów na realizację programów zdrowotnych. Te środki między innymi mogą być angażowane w różnego rodzaju inicjatywy ukierunkowane na choroby naczyń mózgowych, w tym również udary mózgu. Częstym problemem dla samorządów jest trudność przygotowania wniosku czy brak wiedzy fachowej w tym zakresie. Inicjatywa ma ułatwić samorządom przygotowywanie tego rodzaju programów, co – mam nadzieję – wpłynie na ich popularyzację – tłumaczy dr Raciborski.


W profilaktyce pierwotnej udaru mózgu fundamentalne znaczenie ma identyfikacja czynników ryzyka. – Jakie to czynniki? O migotaniu przedsionków już rozmawialiśmy. Dzięki odpowiedniemu leczeniu jesteśmy w stanie ograniczyć wpływ tego czynnika. Trzeba jeszcze wspomnieć o nadciśnieniu tętniczym. Styl życia, stosowanie używek, alkohol, palenie tytoniu – to wszystko są modyfikowalne czynniki ryzyka udaru mózgu. Zauważmy, że nie odnoszą się one jedynie do udaru mózgu. Wystrzeganie się tych zachowań stanowi kluczowy element zdrowego stylu życia – wraz z aktywnością fizyczną, zdrowym odżywianiem się. Ten sam kierunek wyznaczany jest również w innych problemach zdrowotnych. Można to konsolidować i podejmować wspólne inicjatywy. Tym samym korzyści zdrowotne będą obserwowane nie tylko w wymiarze związanym z udarem mózgu, ale także w ogólnej poprawie zdrowotności. Jeśli już dojdzie do udaru mózgu, pewne nasze możliwości prewencji pierwotnej stają się ograniczone – przechodzimy wówczas do profilaktyki wtórnej. Profilaktyka pierwotna udaru mózgu ma charakter bardzo szeroki i tak naprawdę jest wspólna z wieloma innymi jednostkami chorobowymi, co wydaje się bardzo korzystne – wyjaśnia dr Raciborski.

– Prewencję pierwotną w udarze mózgu rozumiem przede wszystkim jako zwiększenie świadomości wszystkich Polaków na temat postępowania zmniejszającego ryzyko udaru mózgu. A jeśli pacjent dostanie udaru mózgu – świadomości tego, co należy zrobić, żeby jak najszybciej otrzymać leczenie przyczynowe. Tylko leczenie przyczynowe daje bowiem szanse na to, że skutki udaru się odwrócą. Jeśli człowiek doznał udaru mózgu trzeba również zidentyfikować, dlaczego go dostał i włączyć właściwą dla każdego pacjenta profilaktykę wtórną – dodaje prof. Słowik.


Jakie objawy udaru mózgu powinny nas zmusić do wezwania pogotowia ratunkowego lub natychmiastowego udania się do lekarza, do szpitala? – Moje doświadczenie jako lekarza klinicysty jest takie, że każdy objaw neurologiczny, który wystąpi, jest poważny. Tutaj nie można niczego bagatelizować. Jeśli np. wystąpi opadnięcie kącika ust nawet na 3 sekundy, to może sygnalizować bardzo poważną chorobę. Drętwienie lub niedowład połowy ciała, podwójne widzenie, ubytek pola widzenia, zawroty głowy – trzeba się zgłosić do szpitala. Tak właśnie wygląda udar mózgu. Zwykle przy udarze mózgu nie boli głowa, w związku z tym ludzie nie mają świadomości, że te objawy, które mają, są spowodowane ciężką chorobą mózgu. Na przykład siedząc przy śniadaniu, jeśli komuś wypadnie z rąk szklanka z herbatą, to znaczy, że ma osłabienie ręki i to już jest objaw udaru. Może być opadnięcie kącika usta, może się zdarzyć, że pacjentowi „rozjedzie się” obraz, zobaczy coś podwójnie, może być, że nawet zachwieje się i upadnie. To są objawy udaru mózgu. Nawet najdrobniejszego, sekundowego deficytu neurologicznego nie wolno bagatelizować. Konsekwencją jest niesprawność do końca życia – podkreśla prof. Słowik. – Jeśli taki człowiek otrzyma leczenie do godziny po zachorowaniu na udar mózgu, jego szanse, że z niego wyjdzie, są 50/50. Jeśli dostanie leczenie w ostatnich minutach okna terapeutycznego, to jest mniej więcej 1:14 pacjentów. To nawet nie jest spektakularne. Trzeba się bardzo śpieszyć – dodaje prof. Słowik. Zdaniem specjalistki system w tej chwili jest dostosowany do tego, żeby pacjenta na udar leczyć. – Wydaje mi się jednak, że mamy zahamowanie w edukacji społecznej. Leczenie skutków udaru nie daje żadnych spektakularnych efektów – poprawia nieco jakość życia, pozwala jakoś tam funkcjonować. Najważniejsze jest to, że jeśli już dojdzie do udaru mózgu trzeba się bardzo śpieszyć – uważa prof. Słowik. W celu poprawy szybkości działania w udarze mózgu w polskich szpitalach warto byłoby wprowadzić prostą i sprawdzoną praktykę amerykańską. – W momencie, gdy do szpitala wjeżdża pacjent z udarem mózgu włącza się dzwonek, sygnał dźwiękowy, który powoduje, że wszyscy robią ścieżkę dla tego pacjenta. Bo wszyscy wiedzą, że w tym przypadku każda minuta to jest utrata jakiejś części mózgu. Bo czas to mózg. Taki system sygnału dźwiękowego wystarczyłoby wprowadzić na polskich SOR–ach i wtedy taki pacjent nie czekałby w kolejce, aż lekarze zajmą się osobami z innymi chorobami, które mogą poczekać – tłumaczy prof. Słowik.


Przykład naszego kraju pokazuje, że poradziliśmy sobie z ostrymi zespołami wieńcowymi. Czy podążymy tą samą ścieżką także w leczeniu udarów mózgu? – Kluczowymi czynnikami sukcesu dla modelu kardiologicznego była świetna infrastruktura, doświadczone kadry, adekwatne finansowanie. Edukacja też, choć w porównaniu z udarem mózgu tu było łatwiej, ponieważ jeśli mamy ostry zespół wieńcowy to ten pacjent ma takie objawy, które bezwzględnie wymagają konsultacji z lekarzem. Nie przeżyje sam. W przypadku udaru mózgu, co Pani Profesor podkreśliła, są to często objawy bardzo subtelne, lekceważone. Dlatego musimy budować społeczną świadomość, co zaznaczał dr Raciborski, omawiając programy samorządowe. To jest bezwzględnie potrzebne. Jeszcze raz podkreślam: infrastruktura, kadry, finansowanie. System opieki zdrowotnej w Polsce potrzebuje finansowania. My i tak te efekty zdrowotne, które uzyskujemy obecnie, uzyskujemy za znacząco mniejsze środki niż inne kraje unijne. Trzeba apelować, żeby było więcej programów w ramach Narodowego Programu Zdrowia, które będą prowadziły do wzrostu świadomości i wiedzy na temat udaru mózgu. Tak jak Pani Profesor zauważyła – wydolność ośrodków jest, kadry są, możliwości terapeutyczne również, natomiast pacjenci nie trafiają do właściwego miejsca, żeby udar skutecznie leczyć. Po drugie: rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który mając przed sobą pacjenta z czynnikami ryzyka, takimi jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, nadwaga, stres itp., może powiedzieć pacjentowi: „Proszę być naprawdę czujnym, bo przy pani/pana trybie życia może pani/pan mieć takie, a nie inne schorzenia”. Do tego wyczulenie na problem rodziny pacjenta. To są te rzeczy, które muszą zaistnieć – wyjaśnia dr Gierczyński. Dr Raciborski dodaje: – Programy samorządowe adresowane są do osób już po udarze, natomiast program ministerialny jest też dla osób, które znajdują się w grupie wysokiego ryzyka udaru mózgu.


W moim odczuciu te wszystkie problemy lokalizują się na poziomie poprawy edukacji społecznej. Wierzę w moc takiej edukacji, która powoduje, że ludzie mają podstawowe informacje na temat funkcjonowania swojego zdrowia, swojego organizmu. Warto zwracać uwagę, jak nasz organizm funkcjonuje. Myślę, że to jest potrzebne. Z perspektywy swojej wieloletniej praktyki widzę, że edukacja społeczna sprawia, że więcej ludzi wie, czy ma nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hipercholesterolemię. Jeszcze dwadzieścia kilka lat temu ludzie o tym w ogóle nie wiedzieli. Trzeba jeszcze dorzucać pewne informacje na temat zasad postępowania w stanach bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia. Wydaje mi się, że udar mózgu, którego leczenie dostępne jest w ograniczonym oknie czasowym, wymaga takiej właśnie edukacji społecznej. Ludzie powinni o tym wiedzieć. Nie straszmy jednak tą wiedzą pacjenta. Spróbujmy go raczej uświadomić, co powinien zrobić, jeśli zdarzy się udar mózgu. Jeśli ktoś ma wysokie ryzyko udaru mózgu, musi wiedzieć, co ma zrobić w takiej sytuacji. Ostatnio mieliśmy na oddziale 38-letnią kobietę, którą uratował syn. Dziecko zostało nauczone w szkole, co ma zrobić w sytuacji zagrożenia. Zadzwonił po pogotowie, ratując tym samym życie swojej matce – mówi prof. Słowik.

Wiedza to jest jedno, a zmiana zachowań to drugie. Wydaje mi się, że apel o zorganizowanie działań systemowych, np. uruchomienie programów, które by tego uczyły, jest niezwykle ważny. Pozwoliłby zaplanować w sposób systemowy i uporządkowany konkretne działania i to na różnych poziomach. Musimy mieć świadomość konkurencji na rynku informacji. Każdy z nas codziennie jest zalewany tysiącami różnego rodzaju informacji, w tym także tymi dotyczącymi zdrowia. Ważne, by informacje na temat udarów mózgu, a w szczególności pierwszych objawów i działań w przypadku ich wystąpienia, pojawiały się odpowiednio często i we właściwym kontekście – zauważa dr Raciborski.

Najpopularniejsze artykuły