SZ nr 34–42/2020z 21 maja 2020 r.
W balansie, na rozdrożu
Małgorzata Solecka
O koronawirusie wiemy ciągle zbyt mało, ale o jego skutkach – coraz więcej. Przede wszystkim dla gospodarki i życia społecznego. Już wiadomo, że recesja w tym roku jest nieunikniona. I choć Polska, według Komisji Europejskiej, odczuje załamanie gospodarcze najmniej, to i tak prognozy spadku PKB oscylują wokół 4 procent. – Gospodarka musi ruszyć, żeby były pieniądze na leczenie chorób innych niż COVID-19 – przekonuje minister zdrowia.
Diabelski dylemat: czy w sytuacji, gdy liczba nowych przypadków zakażeń nie spada, a w jednym z najważniejszych gospodarczo regionów, czyli na Śląsku, koronawirus wręcz szaleje, można decydować o kolejnych etapach odmrożenia gospodarki? Albo – czy można nie decydować, wiedząc, że każdy dzień przestoju to kolejne dziesiąte punktu procentowego PKB mniej? – Jesteśmy w balansie między wygaszaniem epidemii a powrotem do trendu wzrostowego – mówił w sobotę 9 maja minister zdrowia Łukasz Szumowski. Wypowiedź ministra, tylko na pozór absurdalna, oddaje nagą prawdę: Polska pozostaje na rozdrożu i zrealizować się może każdy scenariusz.
Rząd musi podejmować decyzje, mimo wszystko. Pierwszą podjął, rewidując prognozy dotyczące wzrostu gospodarczego w 2020 roku i przyznając, że Polska zaliczy pierwszy od trzech dekad spadek PKB (-3,4 proc.). Jeszcze bardziej pesymistycznie ocenia perspektywy naszego kraju Komisja Europejska (-4,5 proc.), gdzieś pośrodku swoją prognozę sytuuje agencja ratingowa S&P (-4 proc). Jedyną optymistyczną informacją jest to, że wszystkie trzy ośrodki przewidują mocne odbicie polskiej gospodarki już w 2021 roku.
Z punktu widzenia ochrony zdrowia – znów rozdroże. Nie ma wątpliwości, że załamanie gospodarcze przełoży się na spadek przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia. To już stało się faktem. Pobrana przez ZUS i przekazana do NFZ składka zdrowotna za marzec wyniosła 6,2 mld zł – o miliard złotych mniej niż w analogicznym okresie poprzedniego roku. W stosunku do planu finansowego na bieżący rok różnica jest większa o kolejne kilkaset milionów złotych, co można wnioskować ze spływu składki w styczniu i lutym. W styczniu 2019 roku do NFZ spłynęło 7 mld zł składki zdrowotnej, w styczniu tego roku – ponad 7,5 mld zł. W lutym było to: 7,2 mld zł (2019) oraz 7,6 mld zł (2020).
Część tego ubytku wynika z faktu, że najmniejsze firmy korzystają w okresie marzec–maj ze zwolnienia z płacenia składek na podstawie przepisów tarczy antykryzysowej – i tu akurat Fundusz ubytkiem nie musi się martwić, bo zostanie on zrekompensowany przez dotację z budżetu. Budżet wyrówna też niedobór wynikający z częściowego umorzenia składek większym przedsiębiorcom.
Dużo poważniejsze skutki dla finansów NFZ będzie mieć spowolnienie gospodarki i recesja, które odbiją się na rynku pracy. Wiadomo, że w tym roku nie będzie raczej mowy o wzroście średniego wynagrodzenia: firmy będą wręcz cięły pracownikom pensje, można się też spodziewać dużych zwolnień (Komisja Europejska prognozuje, że bezrobocie w Polsce wzrośnie dwukrotnie, do poziomu niemal 8 proc.). Wystarczy przypomnieć sobie doświadczenia sprzed dekady, gdy Polska przechodziła (i tak w sumie, w porównaniu z innymi krajami UE, suchą stopą) przez kryzys finansowy: teraz będzie tak samo, tylko gorzej (bo w latach 2009–2010 uniknęliśmy recesji). Zakładając, że każdy punkt procentowy PKB przekłada się na ok. 3 mld zł składki zdrowotnej, Narodowy Fundusz Zdrowia musi się liczyć z ubytkiem od niemal 20 mld zł do nawet 22–23 mld zł, w zależności od tego, który wariant – polskiego rządu czy Komisji Europejskiej – okaże się bardziej trafiony. Ubytkiem w stosunku do planu finansowego skonstruowanego na podstawie założenia, że o ok. 3 proc. wzrośnie PKB. Różnica między założonym wzrostem gospodarki a spodziewanym poziomem recesji wynosi od 6,4 do 7,5 punktów procentowych – im większa różnica, tym sytuacja NFZ będzie trudniejsza. To, co w poprzednich latach było motorem napędowym wzrostu finansowania ochrony zdrowia (owych dodatkowych miliardów złotych, zasilających konto Funduszu i pozwalających realizować ustawę 6 proc. PKB na zdrowie bez większego lub wręcz żadnego zaangażowania budżetu państwa), czyli składki płacone przez ZUS, w tej chwili jest elementem najbardziej podatnym na kryzys. W tym roku z ponad 97 mld zł, jakimi ma dysponować NFZ, 90 mld zł miało pochodzić ze składki zdrowotnej przekazywanej przez ZUS.
– Dobrze, że mamy ustawę 6 proc. PKB na zdrowie – powtarza minister zdrowia Łukasz Szumowski. Zgodnie z ustawą budżet państwa musi uzupełnić niedobór składki, tak by na zdrowie zostało przeznaczone ustawowo określone minimum, czyli 5,03 proc. PKB, ale z 2018 roku, czyli ok. 106 mld zł. Nie brakuje komentarzy, że osławiona reguła N-2, która do tej pory chroniła budżet państwa przed dokładaniem do wzrostu finansowania ochrony zdrowia po raz pierwszy wyjdzie systemowi na dobre. Tyle że nie wiadomo, czy na pewno.
W tej chwili budżet państwa na cele związane ze zwalczaniem COVID-19 ma przeznaczyć 7,5 mld zł. Jedynie część tych pieniędzy trafi do Funduszu (duża część będzie wydawana w innych strumieniach, na przykład na zakupy sprzętu, środków ochrony indywidualnej czy testów). – Wszystkie wydatki związane z zapobieganiem i zwalczaniem koronawirusa pochodzą z budżetu państwa. To główny strumień finansowania zadań związanych z epidemią COVID-19. Oznacza to, że finansowanie zapobiegania i zwalczania epidemii COVID-19 nie odbędzie się kosztem innych świadczeń, za które płaci Narodowy Fundusz Zdrowia – podkreśla Sylwia Wądrzyk, dyrektor Biura Komunikacji Społecznej NFZ.
W ostatnich latach w maju prezes Narodowego Funduszu Zdrowia kierował do Ministerstwa Zdrowia pytanie o wysokość planowanej na kolejny rok dotacji z budżetu państwa z tytułu ustawy 6 proc. PKB na zdrowie (i co roku otrzymywał tę samą odpowiedź, że planowana dotacja wyniesie zero złotych). W tym roku, jeśli takie pytanie padnie (a nie ma powodu, by go nie zadać), wcześniej – albo przynajmniej równolegle – powinniśmy poznać kierunek zmian w planie finansowym NFZ na obecny rok. Tak by wpływ recesji na finanse Funduszu, a więc i systemu ochrony zdrowia, był przynajmniej w miarę dokładnie skalkulowany (z uwzględnieniem prognozy spływu składek zdrowotnych do końca roku, opartej na nowych przewidywaniach makroekonomicznych). Bo znalezienie z dnia na dzień, lekko licząc, kilkunastu miliardów złotych (może nawet dwudziestu), będzie zadaniem niełatwym, biorąc pod uwagę, że kryzys dotknie całość finansów publicznych – składka zdrowotna jest tylko jednym z elementów. Recesja oznacza dużo niższe wpływy ze wszystkich podatków i składek na ubezpieczenie społeczne. Jeśli na coś pieniądze będą musiały się znaleźć na pewno to po pierwsze na wypłatę emerytur i rent, po drugie – zasiłków dla bezrobotnych (mają wzrosnąć), po trzecie – na utrzymanie maksymalnie szerokich transferów socjalnych (choć nie można wykluczyć, po wyborach, zmian w programie 500 plus).
Nie można więc wykluczyć nowelizacji ustawy 6 proc. PKB na zdrowie, łącznie z wydłużeniem czasu dochodzenia do poziomu 6 proc. co najmniej o rok (czyli do pierwotnego 2025 roku), być może nawet o dwa lata. Utrzymanie wydatków na poziomie 106 mld zł w tym roku wydaje się ekstremalnie trudne, ale realizacja obecnej mapy drogowej w 2021 roku to konieczność wydania ponad 116 mld zł – nawet zakładając optymistyczny scenariusz odbicia sięgającego 5 proc., może być to zwyczajnie niewykonalne.
Rozważania dotyczą wymiaru finansowania świadczeń, ale niewiadomą (i to ogromną) jest również sam popyt na nie. Już można zaryzykować stwierdzenie, że w sposób zasadniczy w opiece ambulatoryjnej zmieni się struktura udzielanych porad. Telemedycyna wzięła szturmem podstawową opiekę zdrowotną, również duża część poradni specjalistycznych przestawiła się na teleporady. – Na 27 kwietnia miałam umówioną wizytę kontrolną w poradni ginekologii onkologicznej. Kilka dni przed terminem zadzwonili do mnie, że o konkretnej godzinie tego dnia mam być pod telefonem, bo będzie dzwonić lekarz. Tak się stało. Zostałam dokładnie wypytana o samopoczucie, ewentualne niepokojące objawy. Ponieważ nic się nie dzieje, lekarz wyznaczył mi kolejny termin, tym razem na lipiec, i podobno będzie to już wizyta normalna – opowiada 72-letnia pacjentka, która rok temu miała trudną operację onkologiczną. Nie ukrywa, że zanim zadzwoniono do niej z poradni, była przekonana, że kwietniową wizytę sobie „odpuści”. – Nie po to siedzę w domu od początku marca, żeby teraz się narażać.
Ze studiów Instytutu Badań Rynkowych i Społecznych na temat zachowań i postaw zdrowotnych w czasie pandemii koronawirusa wynika, że społeczeństwo coraz bardziej docenia postawy prozdrowotne i jest gotowe do inwestowania we własne zdrowie. 53 proc. respondentów deklaruje, że dba o nie bardziej niż w analogicznym okresie ubiegłego roku, 43 proc. dba o zdrowie tak samo jak rok temu. – Podsumowując można powiedzieć, że rozwojowy stan epidemii w Polsce zmobilizował zdecydowaną większość Polaków do znacznie większej troski o swoje zdrowie – komentuje IBRIS. Jednocześnie wiele innych sondaży pokazuje duże obawy pacjentów przed korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych, co przekłada się często na rezygnację z szukania pomocy medycznej (nawet w skrajnych przypadkach podejrzenia zawału serca czy udaru mózgu, o czym alarmują specjaliści).
– Ludzie chorują podobnie jak do tej pory, ale z różnych powodów do szpitali nie docierają (…) albo umierają przed szpitalem, albo żyją ze swoimi dolegliwościami poza nadzorem i opieką systemu ochrony zdrowia. Niestety, narażają się w ten sposób na ryzyko, jeśli nie bezpośrednich, to na pewno odległych powikłań. Inna grupa to chorzy na choroby przewlekłe, u których w dłuższej perspektywie dojdzie do nasilenia dolegliwości w rezultacie zaprzestania wymaganych procedur medycznych – mówił w wywiadzie dla PAP prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego.
Rozwiązaniem alternatywnym są porady zdalne. A, jak pokazuje choćby przykład przywołanej wyżej pacjentki, wiek nie musi wykluczać (i nie wyklucza) ze zdalnego korzystania z porad lekarskich. Oprócz teleporady specjalistycznej, 72-latka w kwietniu odebrała e-recepty w poradni lekarza POZ (przez telefon otrzymała PIN-y do recept dla siebie i męża). Odwiedziny u lekarzy obydwoje planują osobiście nie wcześniej niż za dwa, trzy miesiące. Z zachowaniem wszystkich środków ostrożności.
– Chcemy, aby już wracały wszelkie możliwe zabiegi i przyjęcia pacjentów, także w zakresie badań profilaktycznych czy w AOS. Na szczęście mogliśmy wykorzystać telemedycynę czy e-receptę. Informatyzacja poszła do przodu i wykorzystujmy ją, ale musimy dać możliwość pacjentom, nie tylko tym z COVID-19, do korzystania z badań i zabiegów, aby ochronić ich zdrowie – mówił minister Łukasz Szumowski na początku maja, zapowiadając „odmrażanie” opieki zdrowotnej, która – w niemal jednej trzeciej – albo zupełnie ustała, albo została drastycznie ograniczona.
Odmrożenie ochrony zdrowia musi się kiedyś dokonać, pytanie – jak szybko pacjenci zapomną (wyprą z pamięci), że na wczesnym etapie epidemii to właśnie szpitale były największymi rozsadnikami wirusa? Czy również uwierzą (przekonają się), że z tej lekcji wyciągnięto właściwe wnioski w postaci zapewnienia pracownikom środków ochrony indywidualnej i – przede wszystkim! – wypracowania procedur, wykluczających, czy też raczej minimalizujących, niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się wirusa między personelem oraz pacjentami. Kluczowym elementem poczucia bezpieczeństwa – i po stronie pacjentów, i po stronie pracowników medycznych – jest powszechne wykonywanie testów. – Każdego pacjenta trafiającego do szpitala powinno się traktować jako potencjalnie zakażonego i wykonać mu test diagnostyczny – mówią dyrektorzy szpitali, z których wielu tę strategię już wdraża, dzięki finansowaniu testów przez prywatnych sponsorów czy samorządy (NFZ rozlicza testy tylko w konkretnych wskazaniach).