SZ nr 65–80/2022z 29 września 2022 r.
Wciąż nie rozumiemy raka trzustki
– W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego sukcesem są terapie, które dodatkowo wydłużają mediany przeżycia nawet o klika miesięcy – mówi dr Leszek Kraj z Kliniki Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
„Służba Zdrowia”: Dlaczego leczenie raka trzustki nie jest beneficjentem postępu, jaki dokonał się w onkologii?
Leszek Kraj: Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów, który przez długi czas rozwija się bezobjawowo. Szansę na 5-letnie przeżycie ma zaledwie około 5 proc. pacjentów, a rok od postawienia diagnozy przeżywa zaledwie 25 proc. chorych. W około 20 proc. przypadków rak trzustki jest operacyjny w momencie postawienia diagnozy, a u pozostałych 80 proc. chorych występują już przerzuty. I choć rak trzustki nie jest rozpowszechnionym nowotworem, bo w Polsce jest przyczyną około 3 proc. wszystkich diagnoz onkologicznych, to pod względem przyczyn zgonów z powodu chorób nowotworowych zajmuje szóstą pozycję. W ostatnich latach w wielu chorobach nowotworowych dokonał się ogromny postęp w zakresie terapii i rokowań, np. w raku piersi czy prostaty, a nawet w raku płuca i raku jelita grubego, ale nie dotyczy to raka trzustki. Fatalne rokowanie związane jest z budową guza nowotworu, która jest odmienna od pozostałych raków. Słabe unaczynienie ogranicza penetrację leków do guza, a mała ilość komórek immunokompetentnych, które są punktem uchwytu dla leków immunoonkologicznych nie pozwala wykorzystać ich potencjału.
SZ: Czy prowadzone są jakieś obiecujące badania w kierunku nowych terapii?
L.K.: Niestety, na horyzoncie nie widać przełomowych terapii. Dlatego wydłużenie przeżycia pacjentów o każdy kolejny miesiąc jest sukcesem. W przypadku raka trzustki cele terapeutyczne są inne niż w raku piersi, jelita grubego czy czerniaku. Postęp w zakresie leczenia systemowego tego nowotworu jest nieznośnie powolny, dlatego celem staje się wydłużenie mediany przeżycia nawet o kilka miesięcy. Potrzebna jest więc akceptacja drogi małych kroków. Bo dziś to są małe kroki, ale w przyszłości mogą być one pomostem do kolejnych terapii.
SZ: Jak pacjenci postrzegają tak postawione cele terapeutyczne?
L.K.: Często domagają się konkretnej odpowiedzi, na pytanie „ile mi zostało czasu?” Przestrzegam moich studentów przed próbą określania tego czasu. Odpowiedź brzmi, tego nikt nie wie. Jeśli mediana wynosi 12 miesięcy, to oznacza przecież, że część chorych żyje krócej niż rok, a część dłużej.
SZ: Jakie opcje leczenia są dziś dostępne?
L.K.: Pierwszą opcją braną pod uwagę, jak w przypadku innych nowotworów, jest leczenie chirurgiczne. Fizyczne pozbycie się tego nowotworu, jeśli tylko technicznie jest to wykonalne, daje szanse na całkowite wyleczenie. Ale do takich zabiegów kwalifikuje się zaledwie 10 do 20 proc. chorych. Jeśli nowotwór jest zaawansowany, stosuje się leczenie systemowe – chemioterapię. W pierwszej linii leczenia mamy dziś do dyspozycji trzy podstawowe schematy, które dobieramy w zależności od stanu pacjenta. Mamy też leczenia podtrzymujące dla pacjentów z mutacjami genetycznymi BRCA1 i BRCA2 w postaci inhibitorów PARP, niestety nierefundowane. Mutacje te ma jednak od kilku do kilkunastu procent chorych na raka trzustki. Więc tylko kilka procent pacjentów z rakiem trzustki kwalifikuje się do tych ukierunkowanych terapii. Pozostałe ponad 90 proc. ma wciąż bardzo ograniczone możliwości leczenia i mimo wielu przeprowadzonych prób klinicznych nie udało się wykazać efektywności kolejnych molekuł. Natomiast liposomalny irinotecan, czyli zapakowany w liposomy chemioterapeutyk irinotekan w badaniach trzeciej fazy wykazał skuteczność mierzoną wydłużeniem mediany przeżycia w miesiącach. Dzięki temu, że liposomy gromadzą się w obrębie guza i powoli uwalniają lek, działa on przez dłuższy czas i lepiej penetruje do tkanek nowotworu. Lek blokuje enzym zwany topoizomerazą, a przez to komórki nowotworowe nie mogą się namnażać i w końcu umierają. Niestety, w Polsce obecnie ta terapia nie jest jeszcze refundowana, a brakuje nam takiej opcji w drugiej linii leczenia.
SZ: Jakie są prognozy odnośnie do zachorowań i zgonów na raka trzustki?
L.K.: Niestety, dziś w przypadku tego nowotworu liczba zachorowań prawie równa się liczbie zgonów. Prognozy mówią, że w ciągu najbliższych lat rak ten zajmie trzecie lub czwarte miejsce na liście nowotworowych przyczyn zgonów, choć wciąż będzie chorobą rzadką. A to dlatego, że coraz lepiej leczymy inne nowotwory i mimo że choruje na nie coraz więcej osób, coraz mniej umiera. Niestety, wciąż nie rozumiemy biologii tego nowotworu. Nie wiemy, dlaczego zabija tak szybko, nawet zanim dojdzie do rozsiewu. Zagadką jest także znaczna kacheksja, czyli tzw. wyniszczenie nowotworowe, bo pacjenci z guzem wielkości 3–4 cm tracą często kilkanaście kilogramów masy ciała.
SZ: Co może zatem zapobiegać zachorowaniom na raka trzustki?
L.K.: Znamy czynniki ryzyka tego nowotworu. Są to palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, otyłość, nadużywanie alkoholu. Nasz styl życia w 40% wpływa na ryzyko zachorowania, więc sporo jest w naszych rękach. Nie dysponujemy natomiast narzędziami do wczesnego wykrywania tego nowotworu w ramach badań przesiewowych, jak ma to miejsce w przypadku raka jelita grubego czy piersi.