SZ nr 67–76/2017z 1 września 2017 r.
Wróżenie z sieci
Małgorzata Solecka
Na miesiąc przed godziną „S” (S jak „Sieć”) szpitale poznały swoją najbliższą finansową przyszłość. Oczywiście te, które weszły do sieci. Tym spoza sieci NFZ w niektórych regionach oferuje aneksowanie umów, w niektórych – konkursy ofert. Sieć miała szpitalom przynieść gwarancję finansowania i przez to – stabilizację, ale wciąż pojawiają się znaki zapytania i niewiadome.
Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, który w wypowiedzi dla portalu Medexpress w pierwszych dniach sierpnia stwierdził, że szpitale nie powinny się niecierpliwić w oczekiwaniu na informację o wysokości ryczałtów na IV kwartał, bo ta wiedza nie jest im do niczego potrzebna, wprawił menedżerów placówek w osłupienie. Bo właśnie na przełomie lipca i sierpnia szefowie placówek rozpoczęli szacowanie skutków ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników wykonujących zawody medyczne. I, w perspektywie kilkumiesięcznej, również kosztów, jakie pociągnie za sobą kolejna podwyżka płacy minimalnej (2080 zł brutto od 1 stycznia 2018 roku).
Wzór na szpital idealny?
Osłupienie, notabene, szybko minęło. Ludowa medycyna, radząca „klin klinem”, jeszcze raz pokazała swoją skuteczność. Po publikacji projektu rozporządzenia w sprawie wysokości ryczałtu, jaki ukazał się tuż przed długim weekendem, powszechną reakcją było niedowierzanie: wzór matematyczny, zajmujący całą stronę A4, a w zasadzie 13 różnych wzorów z kilkudziesięcioma wskaźnikami… – Oprócz naczelnej pielęgniarki będę musiał chyba zatrudnić naczelnego matematyka – żartował po lekturze projektu dyrektor dużego mazowieckiego szpitala. Większość dyrektorów, z którymi rozmawialiśmy, twierdziła, że takie podejście do wyliczania ryczałtu jest niepotrzebne. – Ministerstwo Zdrowia wychodzi z założenia, że jest w stanie przewidzieć wszystkie okoliczności, i umieścić je we wzorze. Nie da się opisać rzeczywistości matematycznym wzorem!
Jednak według wiceministra Piotra Gryzy, odpowiedzialnego za projekt sieci szpitali, jest dokładnie odwrotnie:
– Matematyka to język – tłumaczył dziennikarzom, starając się przybliżyć tajniki złożonego wzoru. – Wzór jest pewnym zadośćuczynieniem oczekiwań, że będzie istniała regulacja dotycząca zależności między NFZ a świadczeniodawcami w sieci, a także między samymi świadczeniodawcami – mówił.
Co wiemy na pewno? Ministerstwo, zgodnie z zapowiedziami, chce dać odpór wszystkim krytykom, którzy twierdzili, że ryczałt nie będzie motywował szpitali do pracy. Aby szpital w kolejnym okresie rozliczeniowym otrzymał 100 proc. wartości bazowej kontraktu będzie musiał wykonać nie mniej niż 98 proc. zaplanowanych do wykonania świadczeń (punktów). Nie znikną też nadwykonania – po pierwsze, szpital otrzyma ich częściową refundację, po drugie – będzie miał pierwszeństwo w dostępie do ewentualnych dodatkowych środków, jeśli takie pojawią się do dyspozycji oddziału wojewódzkiego NFZ. Wzór zawiera też wskaźnik korygujący, uwzględniający jakość leczenia: szpitale, które mają certyfikat Centrum Monitorowania Jakości (ważny na okres, na jaki będzie obliczany ryczałt) i uzyskały przynajmniej 90 proc. możliwych punktów, otrzymają ryczałt wyższy o 2 proc. Za niższy wynik punktowy placówki będą otrzymywały odpowiednio mniejszy procent dodatkowych środków.
Co z drogimi pacjentami?
Pierwsze analizy ministerialnego wzoru przyniosły jednak wiele znaków zapytania. Już na etapie prac nad ustawą o sieci szpitali eksperci przestrzegali, że szpitale mogą ulec pokusie wykonywania w większym stopniu tanich procedur, unikając kosztochłonnego leczenia. „Wzór na ryczałt” wręcz sugeruje taką strategię. A wiceminister Piotr Gryza twierdzi, że przynajmniej do pewnego stopnia jest to zgodne z założeniami ministerstwa. – Nie wszyscy muszą wykonywać wszystko. Szpital będzie związany umową z płatnikiem i obowiązkiem zapewnienia dostępności do świadczeń, które ma wykonywać na danym poziomie sieci – stwierdził wiceminister, podkreślając, że jeśli szpital nie zapewni pacjentom świadczeń na określonym poziomie, do jakich jest zobowiązany, może zostać „zdegradowany” lub wręcz usunięty z sieci szpitali.
Kolejną zagadką, zwłaszcza w kontekście wielości zmiennych ujętych we wzorze, jest całkowita rezygnacja ze wskaźnika dotyczącego czasu pobytu pacjentów na oddziale. Mimo że ministerstwo zapowiada, iż wkrótce (prawdopodobnie od trzeciego okresu rozliczeniowego) premiowane będą szpitale, które pacjentów w większym stopniu zaczną leczyć ambulatoryjnie, na razie nie widać, by decydenci mieli pomysł, w jaki sposób zniechęcić placówki do niepotrzebnego wydłużania hospitalizacji. To zaś jest pięta achillesowa polskiego systemu ochrony zdrowia. Ministerialna koncepcja sieci szpitali, która w dużym stopniu konserwuje bazę szpitali publicznych (pisaliśmy przed wakacjami o „wspólnototwórczej” roli szpitali, której resort chce bronić) wiele razy była krytykowana właśnie za brak bodźców do likwidowania zbędnych łóżek, całych oddziałów, a nawet – szpitali. Likwidacja szpitali nadal nie wydaje się ani priorytetem, ani nawet rozważaną na serio opcją, jednak wpisanie mechanizmu premiującego leczenie ambulatoryjne daje podstawę do ostrożnego optymizmu, że szpitale zyskają bodziec do rezygnacji lub przynajmniej poważnego ograniczenia niepotrzebnych hospitalizacji. Eksperci nie mają wątpliwości, że dzięki temu pacjenci, którzy w tej chwili są dosłownie skazywani na pobyt w szpitalu (na przykład w celu wykonania badań), będą mogli być leczeni ambulatoryjnie. Powstaje pytanie: co się stanie z rozbudowaną (a więc kosztochłonną) bazą szpitalną i czy jednak w pewnym momencie nie okaże się, że istnienie tysięcy łóżek szpitalnych jest pozbawione ekonomicznego (i społecznego) sensu?
Od drugiego kwartału 2018 roku na wyższy ryczałt będą też mogły liczyć szpitale, które będą przyjmować bardziej kosztochłonnych pacjentów. Szefowie szpitali chcieliby jednak wiedzieć, jakie gwarancje opłacalności leczenia droższych pacjentów będą mieć przez najbliższe pół roku.
Lepiej leczyć ambulatoryjnie
Ministerstwo zapewnia, że sieć szpitali poprawi dostępność leczenia dla wszystkich pacjentów: ma się zwiększyć dostępność do poradni specjalistycznych, chorzy po hospitalizacjach mają mieć gwarancje ciągłości opieki ambulatoryjnej oraz rehabilitacji. Jak będzie w praktyce, okaże się jeszcze w tym roku. Na ocenę skutków zmian w skali makro – zarówno dla szpitali, jak i dla pacjentów – trzeba będzie czekać znacznie dłużej. Pytany o perspektywę ewaluacji nowych rozwiązań, Piotr Gryza odpowiada: – Najwcześniej za rok.
Znacznie wcześniej okaże się zapewne, że niezależnie od jakości przygotowanego w ministerstwie wzoru na ryczałt, pieniędzy w systemie zabraknie. W sierpniu świadczeniodawcy dowiedzieli się, że zamiast zapowiadanej podwyżki wyceny punktu (w dwóch ratach z 52 na 54 złote), NFZ podwyższył wycenę punktową procedur (o 2 proc. od lipca, o kolejne 2 proc. – od 1 października). Zmiana istotna, bo nie nastąpiła automatyczna podwyżka kontraktów dla wszystkich świadczeniodawców. Ci, którzy nie otrzymają dodatkowego limitu punktów, szybciej wpadną w nadwykonania (lub wydłużą kolejki oczekujących). Dodatkowe pieniądze (ponad 2 mld złotych), które w lipcu zostały dzięki zgodzie ministra finansów wreszcie „uwolnione”, a NFZ mógł zmienić plan finansowy, oczywiście ostatecznie do świadczeniodawców trafią – jednak wiele wskazuje, że lwia część dopiero w ostatnim kwartale, gdy Fundusz będzie wiedział, czy i jakie ewentualnie pożary w systemie musi gasić. Na razie zapadła decyzja o skierowaniu do szpitali dodatkowych 180 mln zł na sfinansowanie dodatkowych operacji zaćmy i wszczepienia endoprotez.
Największą niewiadomą są konkursy ofert, w których o pieniądze publicznego płatnika mogą się ubiegać również placówki niezakwalifikowane do sieci. Tylko część oddziałów zdecydowała się ogłosić je już w tej chwili. Największe oddziały – Śląsk i Mazowsze – aneksują umowy (w sierpniu nie było jeszcze wiadomo, np. na Mazowszu, jakie będą warunki aneksów, zarówno urzędnicy Funduszu, jak i sami świadczeniodawcy nie wykluczali, że ostatecznie propozycje będą mniej korzystne niż obowiązujące umowy). Bardzo prawdopodobny jest scenariusz, że w części województw Fundusz w ogóle nie zakontraktuje w 2018 roku świadczeń poza siecią szpitali, lub zakontraktuje je jedynie w symbolicznym wymiarze. Tak może się stać na Śląsku, gdzie grupa dyrektorów szpitali sieciowych przygotowała petycję do Funduszu, by wszystkie środki zostały skierowane do sieci. Tak może stać się również na Mazowszu. Obydwa województwa łączy problem algorytmu, przez który tracą dużą część pieniędzy ze składek. Obydwa regiony łączy też duża liczba najdroższych szpitali wysokospecjalistycznych, które muszą mieć zagwarantowane wysokie kontrakty oraz duża liczba szpitali ogółem. Większe szanse na kontrakty poza siecią mają więc szpitale znajdujące się w mniejszych województwach, w których szpitale sieciowe nie zabezpieczają wszystkich potrzeb zdrowotnych mieszkańców.
Co się stanie z prywatnymi
placówkami poza siecią?
Były wiceminister Krzysztof Łanda na łamach „Rzeczpospolitej” stwierdził w sierpniu, że sieć nie przyniesie szpitalom żadnego armagedonu, choć nie wykluczył, że część prywatnych placówek, które nie zakwalifikowały się do sieci, upadnie. Jednocześnie jednak eksperci przewidują, że rynek komercyjnych usług zdrowotnych będzie się w Polsce nadal dynamicznie rozwijał. Wszystko wskazuje, że zgodnie z przewidywaniami ekspertów wygrają te placówki, które zawczasu przygotowały strategię ograniczenia działalności szpitalnej na rzecz specjalistyki ambulatoryjnej. Zwiększenie dostępności leczenia specjalistycznego w przyszpitalnych poradniach sieciowych – jeśli w ogóle taki scenariusz się zrealizuje – będzie możliwe w bliżej nieokreślonej przyszłości. W pierwszym okresie funkcjonowania sieci w ramach NFZ do lekarza specjalisty będzie się dostać jeszcze trudniej niż teraz. Powód? Statystyki NFZ pokazują, że zmniejsza się liczba lekarzy, którzy w ramach praktyk indywidualnych podpisują kontrakty z Funduszem. Lekarzom bardziej opłaca się przyjmować pacjentów komercyjnie – te same pieniądze (lub nawet większe) mogą zarobić przy mniejszym nakładzie pracy, jednocześnie uwalniając się od biurokratycznych obowiązków związanych ze sprawozdawczością i ewentualnymi kontrolami ze strony Funduszu. Bariera cenowa w AOS nie jest tak dotkliwa, jak w przypadku leczenia szpitalnego, trend – przy obcięciu nakładów na AOS o ponad jedną trzecią – prawdopodobnie nie tylko się utrzyma, ale prywatyzacja usług AOS (nie formy własności, tylko sposobu finansowania) jeszcze się pogłębi.
POZ: nie bez obaw z ustawą
Sieć dotknie też podmioty świadczące podstawową opiekę zdrowotną w tym sensie, że nocna i świąteczna pomoc lekarska zostanie przesunięta do szpitali. To zresztą w niektórych miejscach już wzbudziło kontrowersje – mieszkańcy kilku gmin Małopolski zaczęli zbierać podpisy pod petycją, by punkty NPL pozostawić w dotychczasowych miejscach, bo zmiana – zgodnie z przewidywaniami – oznacza, że pomocy w razie potrzeby będą musieli szukać kilkanaście i więcej kilometrów od miejsca zamieszkania. Koncentracja NPL w szpitalach sieciowych może być jednym z najważniejszych punktów zapalnych, przynajmniej w pierwszych miesiącach funkcjonowania sieci.
Lekarze POZ przewidują, że po 1 października w ich gabinetach pojawi się większa liczba pacjentów, którzy „odbiją się” od drzwi szpitali i przede wszystkim – poradni specjalistycznych. Trudno na razie ocenić, czy ten przyrost będzie zrównoważony faktem, że przynajmniej część pacjentów, którzy po zakończonym leczeniu szpitalnym w tej chwili trafiają do swojego lekarza POZ, pozostanie przez pewien czas pod opieką poradni przyszpitalnych.
Prace nad ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej w sierpniu weszły w decydującą fazę: projekt najpierw trafił pod obrady rządu, we wrześniu najprawdopodobniej zajmie się nim sejm. Ministerialny projekt zakłada, że POZ będzie oparty na opiece koordynowanej realizowanej przez zespół składający się z lekarza, pielęgniarki i położnej POZ, przy czym rola lekarza ma być w tym zespole wiodąca.
POZ ma być finansowana głównie za pomocą stawki kapitacyjnej. Ale ma być też przyznany tzw. dodatek motywacyjny i budżet powierzony – jednak dopiero po przeprowadzeniu pilotażu.