Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – rola lekarza POZ

Grażyna Dziekan

Powszechnie uważa się, że chorego na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) leczy gastroenterolog i – okresowo – chirurg. Tymczasem główna rola w tym procesie przypada lekarzowi rodzinnemu.


Fot. Thinkstock

Jak wiadomo, wczesne rozpoznanie tej choroby jest kluczowe dla wyników leczenia. Niestety, nie ułatwia go jej przebieg w rzutach. Wyjątkiem są przypadki, w których we wczesnym okresie występuje krwawienie z przewodu pokarmowego. W pozostałych, gdy objawia się jedynie okresową biegunką ze stanami podgorączkowymi, nawroty tych symptomów, mimo stopniowego chudnięcia chorego, mogą być nawet przez lata interpretowane jako niezwiązane ze sobą incydenty, zakończone wyzdrowieniem. Pierwszym lekarzem, do którego chory zwraca się wówczas o pomoc jest zazwyczaj lekarz rodzinny. To na nim zatem spoczywa, by, zbierając wywiad, dostrzec potrzebę pilnego skierowania go na kolonoskopię z pobraniem (!) wycinków i z wynikiem tego badania – na konsultację gastroenterologiczną.


Koordynator przebiegu
leczenia

Większość chorych na WZJG poddawana jest najpierw leczeniu zachowawczemu.

– Jego tory wyznacza gastroenterolog, zlecając odpowiednie leki – mówi dr n. med. Katarzyna Borycka-Kiciak, koloproktolog ze Szpitala Klinicznego im. prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie. – W aktywnej fazie choroby są to: przy jej łagodnym przebiegu – aminosalicylany (sulfasalazyna, mesalazyna) i kortykosteroidy doustne, w zaostrzeniach – budezonid doustny, w stanach ciężkich – kortykosteroidy dożylne, a gdy te nie działają – cyklosporyna lub infliksimab. W leczeniu podtrzymującym (po uzyskaniu remisji) – aminosalicylany.

Gastroenterolog widuje jednak chorego średnio 2–3 razy do roku. Monitorowanie leczenia zachowawczego, ocena jego skuteczności, przedłużanie go, dostrzeżenie potrzeby przyspieszonej konsultacji gastroenterologicznej lub skierowania chorego do chirurga, jak również koordynowanie współpracy tych specjalistów, spoczywają na lekarzu rodzinnym, zobowiązując go tym samym do stałego śledzenia postępu wiedzy o tej chorobie.


Źródło wiedzy i porad

Na lekarzu rodzinnym spoczywa także edukacja chorego i udzielanie mu porad. Rozmowy o samej chorobie, o nowych terapiach, o diecie, o zalecanym stylu życia, jak i te najtrudniejsze. O związanym z chorobą ryzyku rozwoju stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, które sprzyja rozwojowi raka wątroby, a w zaawansowanej fazie wyłącza ją z pracy, stwarzając konieczność jej przeszczepienia; o narastającym w jej przebiegu ryzyku rozwoju raka jelita grubego i wynikającej z niego potrzebie kontroli endoskopowych (po 6–8 latach co 2–3 lata), jak również o leczeniu operacyjnym, do którego mogą się pojawić wskazania, a na które niełatwo się zgodzić, zwłaszcza w okresie remisji dolegliwości. Jednak tylko ten tryb operacji, planowy, pozwala przygotować do niej organizm i przeprowadzić ją w dwóch etapach (operacja w trybie nagłym, ze wskazań życiowych, choć ma ten sam cel finalny, jest trzyetapowa, co wydłuża procedurę do 9–12 miesięcy).


W tandemie z chirurgiem

Leczenie operacyjne w trybie planowym wskazane jest w przypadku: braku poprawy po leczeniu zachowawczym (stałego utrzymywania się w jelicie grubym stanu zapalnego, a tym samym – dolegliwości), występowania rzutów choroby częściej niż 2 razy w roku i/lub obecności zmian dysplastycznych w kontrolnej kolonoskopii. Złotym zaś standardem planowego leczenia chirurgicznego jest tu proktokolektomia odtwórcza ze zbiornikiem „J”, uznawana za „operację leczącą”.

– Jej pierwszy etap obejmuje: usunięcie całego jelita grubego; wytworzenie „nowej odbytnicy” przez zagięcie końcowego odcinka jelita krętego w literę „J”; zespolenie jej z odbytem i wyłonienie czasowej stomii protekcyjnej – tłumaczy dr Borycka-Kiciak. – Zamknięcie stomii protekcyjnej, równoznaczne z przywróceniem naturalnej drogi wypróżnień, następuje w drugim etapie, po 3–6 miesiącach.

To rolą lekarza rodzinnego jest uchwycenie optymalnego momentu na to leczenie, przekonanie do niego chorego, a także odpowiednie jego przygotowanie, co obejmuje m.in. poprawę stanu odżywienia, eliminację niedokrwistości i, w razie potrzeby, rehabilitację zwieraczy odbytu.


Niezbędny także po zabiegu

Niewątpliwym atutem opisanego typu operacji jest zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego (stomia jest tylko czasowa). Jednak wytworzona z jelita cienkiego nowa odbytnica często stwarza problemy, których rozwiązywanie (łagodzenie) spoczywa nie tylko na chirurgu, ale także na lekarzu rodzinnym. On też musi uprzedzić o nich chorego.

– Wielu operowanych skarży się na bóle w podbrzuszu i w okolicy krzyżowej, ma stale zwiększoną liczbę wypróżnień, a u ponad połowy z nich w zbiorniku „J” rozwijają się stany zapalne (pouchitis): początkowo ostre, z licznymi biegunkowymi wypróżnieniami i wysoką gorączką, a z czasem przewlekłe – skutkujące atrofią kosmków jelitowych, zaburzeniem wchłaniania i koniecznością już stałego uzupełniania m.in. witaminy B12, D, E, kwasu foliowego, wapnia i magnezu – mówi dr Borycka-Kiciak. – Standardowo w leczeniu tych zapaleń stosowane są najpierw antybiotyki. Dziś już jednak wiadomo, że w około 20 proc. przypadków są to zapalenia z podwyższonym stężeniem immunoglobulin IgG4, poddające się wyłącznie sterydoterapii.

Wczesne sprawdzenie przez lekarza rodzinnego stężenia tych przeciwciał w surowicy może uchronić chorego przed niepotrzebną antybiotykoterapią i przyspieszyć włączenie leków skutecznych.

– Operacja nie zmienia też ryzyka rozwoju raka wątroby i, choć znacznie zmniejsza, nie eliminuje całkowicie ryzyka rozwoju raka jelita grubego – dodaje dr Borycka-Kiciak. – Jelito grube jest wprawdzie usuwane, jednak jego niewielki fragment pozostający w tzw. mankiecie odbytnicy, poniżej zespolenia, wciąż może podlegać przemianie nowotworowej. Konieczne jest więc dalsze monitorowanie chorego pod tym kątem, w czym zwykle aktywnie uczestniczy lekarz rodzinny.

Najpopularniejsze artykuły