Z kogo brać przykład?

Anna Banaszewska

Z których krajów powinniśmy czerpać wzorce? To najczęstsze z pytań pojawiających się podczas prób zdefiniowania modelu finansowania ochrony zdrowia: składkowy czy budżetowy?

Najczęściej przywoływane są trzy modele: hiszpański, francuski i duński. Warto przyjrzeć im się bliżej, także pod kątem możliwości wdrożenia do polskiego porządku prawnego.


Model hiszpański

Narodowy System Ochrony Zdrowia w Hiszpanii (Sistema Nacional de Salud, SNS) finansowany jest z budżetu państwa, czyli z danin publicznych. System jest powszechny, a to oznacza, że zapewnia opiekę medyczną wszystkim obywatelom oraz imigrantom. Wynika to z art. 42 Konstytucji Hiszpanii: Uznaje się prawo do ochrony zdrowia. Do władz publicznych należy organizacja i ochrona zdrowia publicznego za pośrednictwem przedsięwzięć o charakterze zapobiegawczym oraz niezbędnych świadczeń i usług. Ustawa określi prawa i obowiązki wszystkich w tym zakresie. Władze publiczne rozwijają oświatę sanitarną, wychowanie fizyczne i sport. Ułatwiają zarazem właściwe wykorzystanie wypoczynku. Kompetencje w sprawach zdrowia należą w Hiszpanii do poziomu regionalnego. Oznacza to, że za zarządzanie organizacją opieki zdrowotnej, regulacje prawne, planowanie, dostarczenie i finansowanie usług zdrowotnych na swoim terenie odpowiadają ministerstwa zdrowia w rządach 17 autonomicznych regionów – wspólnot (Comunidades Autónomas). Mają one dużą autonomię, także w dziedzinie polityki fiskalnej. Natomiast centralnym organem administracji jest minister zdrowia, spraw socjalnych i równości [dalej: minister zdrowia] stojący na czele Rady Współpracy Regionalnej Narodowego Systemu Zdrowotnego (CISNS).

Zadaniem ministra zdrowia Hiszpanii jest zdefiniowanie na poziomie centralnym ogólnych standardów jakości udzielanych świadczeń, które obowiązują we wszystkich regionach. Ponadto minister zdrowia kreuje międzyregionalną politykę zdrowotną, koordynuje międzynarodową politykę zdrowotną i publikuje raporty dotyczące zdrowia w Hiszpanii. System w większości tworzy publiczna opieka zdrowotna, uzupełniana przez sektor prywatny. Przy czym z budżetu państwa finansowany jest jedynie sektor publiczny, prywatny zaś oparty jest na systemie ubezpieczeń prywatnych.

Organizacja publicznego systemu ochrony zdrowia z elementami modelu hiszpańskiego, o ile może być interesująca, o tyle jest trudna do wdrożenia do polskiego porządku prawnego. Powodem są podstawowe różnice konstytucyjne w zasadach kształtowania gospodarki w obu krajach. W Hiszpanii system gospodarczy oparty jest na uznaniu inicjatywy publicznej w działalności gospodarczej. W drodze ustawy można zastrzec dla sektora publicznego zasoby lub usługi o charakterze podstawowym, szczególnie w wypadku monopolu, jak również postanawiać o interwencji w działalność przedsiębiorstw, jeśli tego wymaga interes powszechny [patrz: art. 128 ust. 2 Konstytucji Hiszpanii z dnia 27 grudnia 1978 r. wraz z ostatnią zmianą z 27 sierpnia 1992 r.]. Co oznacza, że pewne sektory działalności gospodarczej, w tym i zdrowie, mogą być realizowane wyłącznie w sektorze publicznym.

W Polsce takie zastrzeżenie bez zmian w przepisach konstytucji jest niemożliwe, bowiem zgodnie z polską konstytucją społeczna gospodarka rynkowa oparta na wolności działalności gospodarczej, własności prywatnej oraz solidarności, dialogu i współpracy partnerów społecznych stanowi podstawę ustroju gospodarczego Rzeczypospolitej Polskiej [patrz: art. 20 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej]. Ponadto, zgodnie z zasadami gospodarowania finansami publicznymi, wydatkowanie środków publicznych powinno się odbywać w drodze konkursu prowadzonego na podstawie zasady efektywności. Miarą zasady efektywności jest jakość kupowanych towarów i usług, nie zaś model właścicielski ich zbywcy.

Podsumowując: bez zmiany konstytucyjnych swobód i gwarancji nie jest możliwe włączenie modelu hiszpańskiego do polskiego porządku prawnego.


Model francuski

O ile żaden przepis konstytucji francuskiej nie określa wprost odpowiedzialności państwa za zapewnienie dostępu do opieki zdrowotnej, o tyle odpowiedzialność tę formułuje deklaracja zawarta w zdaniu 13. Wstępu Konstytucji Republiki Francji: Naród gwarantuje wszystkim, szczególnie dziecku, matce, zasłużonym pracownikom ochronę zdrowia, bezpieczeństwo materialne, wypoczynek i rozrywkę oraz zasada suwerenności: rządy ludu, przez lud i dla ludu, interpretowana łącznie z przepisem wskazującym, że suwerenność narodowa należy do ludu, który wykonuje ją przez swych przedstawicieli i w drodze referendum [patrz: art. 2. i 3. Konstytucji Republiki Francji]. Powyższe przepisy interpretowane łącznie dają konstytucyjną gwarancję zapewnienia dostępności do powszechnego systemu ochrony zdrowia. Państwo realizuje swoje zadania na poziomie krajowym przez ministerstwo pracy, zatrudnienia i zdrowia, a na poziomie lokalnym przez regionalne agencje zdrowia (Agence Régionale de Santé – dalej: ARS) oraz podległe im departamenty (Directions Départamentales de la Cohésion Sociale dalej: DDCS) lub Directions Départamentales de la Cohésion sociale et de la protection de la Population (dalej: DDCSPP).

Francuski system ochrony zdrowia jest finansowany z ubezpieczenia zdrowotnego. Przy czym podstawowe ubezpieczenie zdrowotne pokrywające ¾ wydatków jest płacone ze składek pracownika, pracodawcy oraz uzupełniane z danin publicznych. Narodowy poziom wydatków na ubezpieczenie społeczne oraz kierunki działania w zakresie ochrony zdrowia określa uchwalana corocznie ustawa o finansowaniu ubezpieczenia społecznego (Loi de financement de la securité sociale). Równorzędnie z ubezpieczeniem podstawowym 85 proc. społeczeństwa posiada ubezpieczenia dodatkowe w ramach ubezpieczeń zawodowych lub osobistych. Osoby pozbawione możliwości korzystania z ubezpieczenia społecznego korzystają z bezpłatnego zasiłku zdrowotnego. Podstawowym modelem finansowania świadczeń opieki zdrowotnej jest zwrot kosztów ubezpieczonemu, lub w przypadku hospitalizacji system tiers payant, czyli bezpośrednie wypłacanie honorarium świadczeniodawcom.

Francuski system ochrony zdrowia tworzą zarówno placówki publiczne, jak i prywatne. Wyróżnia się trzy rodzaje placówek: publiczne, prywatne komercyjne i prywatne niekomercyjne. Wszystkie placówki podlegają obowiązkowi uzyskania wstępnej zgody ARS, i wszystkie muszą spełniać określone standardy sanitarne. Placówki publiczne stanowią: szpitale lokalne, centra medyczne i regionalne centra medyczne. Warto podkreślić, że na niekomercyjnych placówkach prywatnych działających w formule nonprofit spoczywa taki sam obowiązek zapewnienia dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej jak na placówkach publicznych. Wszystkie prywatne placówki niekomercyjne mają zawartą umowę z regionalnymi agencjami zdrowia, stąd zachowują taki sam system finansowania jak placówki publiczne, a jednocześnie utrzymują autonomię zarządzania. Trzeba podkreślić, że komercyjne placówki prywatne, czyli forprofit, mają możliwość zawarcia umowy z ARS i wówczas otrzymują zwrot 100 proc. kosztów realizowanych świadczeń. W przypadku braku takiej umowy jedynie część, w zależności od rodzaju ubezpieczenia pacjenta.

Francuski system opieki zdrowotnej zapewnia pacjentowi swobodny wybór świadczeniodawcy zarówno spośród placówek publicznych, jak i prywatnych.

Odpowiadając na pytanie postawione na początku niniejszego artykułu, należy wskazać, że włączenie poszczególnych elementów modelu francuskiego do polskiego porządku prawnego jest możliwe. Po pierwsze model ten zapewnia pacjentom pełną swobodę wyboru świadczeniodawcy. Po drugie model francuski nie ogranicza swobody działalności gospodarczej, umożliwiając tym samym realizację świadczeń opieki zdrowotnej wszystkim rodzajom placówek, o ile spełnią warunki określone przez ARS. Należy pamiętać, że model finansowania jest przede wszystkim oparty na modelu ubezpieczeniowym dodatkowo zasilanym ze składek i uzupełnianym z danin publicznych – czyli z budżetu.

Podsumowując: żadne z głównych założeń systemu francuskiego nie kłóci się z wartościami i gwarancjami zawartymi w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Największym jednak wyzwaniem, w kategoriach politycznych, dla polskiego rządu byłoby stworzenie warunków ubezpieczenia dodatkowego. Warto jednak podkreślić, że nie ma prawnych przeciwwskazań w tym zakresie.




Model duński jest często określany jako zdroworozsądkowy. Przepisy Konstytucji Królestwa Danii nie zapewniają gwarancji dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej. Natomiast konstytucja gwarantuje jednostkom samorządowym dużą samodzielność w zarządzaniu swoimi sprawami [patrz: art. 82 Konstytucji Królestwa Danii], zaś zakres przekazanych spraw określa ustawa o samorządzie lokalnym. Organizacja polityki socjalnej, w tym opieki zdrowotnej, jest kompetencją jednostek samorządu lokalnego. To samorząd lokalny określa priorytety zdrowotne oraz racjonalnie planuje politykę zdrowotną danej prowincji oraz realizuje czynności operacyjne związane z udzielaniem świadczeń. Raz na cztery lata władze prowincji przedkładają rządowi plan zdrowia, który zawiera opis sytuacji zdrowotnej mieszkańców, analizę istniejącej sieci placówek opieki zdrowotnej oraz zasady współpracy z gminami, a także z sąsiednimi prowincjami. Duński model ochrony zdrowia finansowany jest z budżetu samorządu terytorialnego, czyli ze środków pochodzących z budżetu prowincji, zasilanych z ogólnych danin publicznych. System jest w pełni kontrolowany przez samorząd prowincji. Rolą rządu zaś jest sprawowanie kontroli nad budżetami prowincji oraz określanie skali pobieranych podatków i wysokości środków z danin publicznych przekazywanych poszczególnym samorządom lokalnym. Ocenia się, że w ten sposób Dania zagwarantowała łatwy dostęp do placówek opieki zdrowotnej, znosząc jednocześnie bariery finansowe.

Włączenie poszczególnych elementów modelu duńskiego do systemu ochrony zdrowia w Polsce wymagałoby co najmniej przekazania kompetencji w zakresie organizacji i finansowania ochrony zdrowia samorządom terytorialnym oraz zmiany systemu ubezpieczeniowego na system ubezpieczeniowy uzupełniany z danin publicznych.


Przepływ środków pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcami

W przypadku polskiego systemu ochrony zdrowia słusznie podnosi się, że należy zwiększyć nakłady na opiekę zdrowotną, ponieważ zaliczają się one do jednych z najniższych w Unii Europejskiej w stosunku do PKB. Niezależnie od kształtu systemu ochrony zdrowia, wartości budżetu, jak i przyjętego modelu finansowania, finalnie istotny będzie przepływ środków pomiędzy płatnikiem a podmiotami realizującymi świadczenia. Sama zmiana płatnika nie zagwarantuje właściwej jakości przepływu środków.

Pytanie o przepływ środków pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą to w istocie dwa pytania: o jakość zabezpieczenia dostępności do świadczeń i o jakość gospodarowania środkami publicznymi. Czyli de facto o to, na ile efektywnie funkcjonuje aparat państwa w tym zakresie. I od razu należy zastrzec, że nie należy tego pytania rozumieć sensu stricto, czyli w odniesieniu do ministra zdrowia, a przede wszystkim sensu largo, czyli w odniesieniu do fundamentów państwa. Zatem, aby podjąć się próby wnioskowania, trzeba odnieść się do ocen dokonywanych przez organ konstytucyjnie powołany do sprawowania kontroli i oceny działania aparatu państwa.

Warto tu przywołać raport NIK zawierający ocenę realizacji zadań przez płatnika [patrz: „Realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 roku”, zatwierdzony 18 listopada 2015 roku, nr ewid. 192/2015/P/15/059/KZD]. Celem kontroli była ocena skuteczności działań NFZ na rzecz poprawy dostępności świadczeń zdrowotnych oraz efektywności wykorzystania środków przewidzianych w planie finansowym NFZ na 2014 r. Należy podkreślić, że średni czas oczekiwania wydłużył się zarówno w przypadku świadczeń ambulatoryjnych, jak i świadczeń szpitalnych. Jak wskazuje NIK: pomimo zwiększania przez Fundusz wartości umów zawartych ze świadczeniodawcami, nie nastąpiła poprawa w dostępie do usług medycznych, co wskazuje na niewystarczającą skuteczność działań podejmowanych w tym zakresie przez ograny NFZ. Spośród ośmiu analizowanych zakresów świadczeń w lecznictwie szpitalnym, tylko w jednym oddziale wojewódzkim funduszu (Pomorskim OW) zapewniono dostęp do wszystkich świadczeń. Jednocześnie, jak wskazuje NIK, Narodowy Fundusz Zdrowia nie wykorzystał w 2014 r. wszystkich środków przewidzianych w planie finansowym na leczenie pacjentów, mimo iż nie wszystkim oczekującym pacjentom zostały udzielone świadczenia. Izba negatywnie oceniła fakt niewydatkowania środków zaplanowanych na świadczenia, których kwota wyniosła w 2014 r. 1 178 773,60 tys. zł (w 2013 r. było to 1 795 555,12 tys. zł) i stanowiła 1,83 proc. zaplanowanych kosztów świadczeń, z tego niewykonanie całkowitego budżetu na refundację wynosiło 583 767,06 tys. zł. Niezbędna do pokrycia kosztów udzielenia świadczeń osobom oczekującym w kolejce pacjentów, według stanu na koniec 2014 r., wynosiła ok. 3 475 672 tys. zł.

Analizując skuteczność systemu, warto również wskazać wnioski z raportu zawierającego ocenę kondycji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej [patrz: „Zatrudnienie w Samodzielnych Publicznych Zakładach Opieki Zdrowotnej”, zatwierdzony 22 lipca 2015 roku, nr ewid. 41/2015/p/14/065/KZD]. Grupę badaną stanowiły samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej [dalej: SPZOZ] jako najbardziej rozpowszechniona w Polsce forma prowadzenia zakładu opieki zdrowotnej przez podmioty publiczne.

Zgodnie z wnioskami w raporcie, spośród 22 skontrolowanych szpitali, 16 wykazało w 2011 r. stratę na łączną kwotę 93 935,7 tys. zł. W 2012 i 2013 r. straty powstały w 13 podmiotach, odpowiednio w wysokości 61 181,9 tys. zł oraz 92 806,1 tys. zł. W szpitalach, w których odnotowano straty w całym badanym okresie, niewątpliwy wpływ na sytuację finansową w danym roku obrotowym miały nierozliczone straty z lat ubiegłych, przekraczające, w niektórych przypadkach, roczne przychody uzyskiwane z realizacji umów z NFZ.

Zestawienie wniosków obu powołanych raportów nie pozostawia żadnych złudzeń – niezależnie od przyjętego modelu organizacji i finansowania ochrony zdrowia poprawy wymaga przede wszystkim przepływ środków pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą.


Podsumowanie

Przyjmując jakiekolwiek rozwiązanie projektowanej zmiany systemu ochrony zdrowia, trzeba mieć na uwadze jego zgodność z polskim porządkiem prawnym, w szczególności gwarancjami konstytucyjnymi, jakimi są: prawo pacjenta do dostępu do świadczeń gwarantowanych, prawo do swobody działalności gospodarczej i zasada wydatkowania środków publicznych na podstawie konkursu prowadzonego zgodnie z zasadą efektywności. Jednocześnie szczególnej uwadze należy polecić jakość przepływu finansowego pomiędzy płatnikiem a podmiotami realizującymi świadczenia opieki zdrowotnej.