SZ nr 34–35/2000z 27 kwietnia 2000 r.
Zakażenia drożdżakowe skóry i błon śluzowych
Hanna Polanowska
Kandydaza (zakażenie drożdżakowe) wywoływana jest przez grzyby należące do rodzaju Candida. Te oportunistyczne patogeny na ogół są przyczyną chorób skóry, paznokci i błon śluzowych.
Fot. Thinkstock
Ale u osób wyniszczonych mogą wywoływać ostre i przewlekłe grzybice głębokie (które mogą być przyczyną zapalenia cewki moczowej, pęcherza moczowego i miedniczek nerkowych, nerek, przełyku, pęcherzyka żółciowego, jelit, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, a także mięśnia sercowego oraz opon mózgowych i mózgu, a nawet powodować posocznicę).
Czynnikami etiologicznymi kandydozy są: Candida albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C.krusei, C. parapsilosis, C. stellatoidea, C.guillermondii, C. glabrata. Grzyby z rodzaju Candida są organizmami dimorficznymi, występują jako okrągłe lub owalne komórki drożdżakowe (stadium Y) lub w postaci pseudostrzępek (postać pseudomycelium–stadium M). Drobnoustroje te mogą być izolowane z jamy ustnej i przewodu pokarmowego zdrowych ludzi (30–50%) i z narządu płciowego zdrowych kobiet (20%). W środowisku zewnętrznym można izolować niektóre patogenne grzyby z gleby lub roślin.
U większości pacjentów zakażenie drożdżakami jest endogenne – ma źródło w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym. W nielicznych przypadkach nabywane jest od innej osoby (np. do kandydozy jamy ustnej u noworodków dochodzi podczas porodu u matek z drożdżycą pochwy).
Grzyby drożdżoidalne patogenne mają zdolność do wywoływania, w pewnych sprzyjających warunkach, po różnie długim czasie wylęgania lub po stadium utajenia, procesu chorobowego.
Osobnicza kolonizacja Candida albicans jest uzależniona od przejścia tego drobnoustroju od fazy stabilizacji do stadium inwazyjnego. Czynnikami endogennymi sprzyjającymi rozwojowi kandydozy są ciężkie schorzenia ogólne, niedobory immunologiczne wrodzone lub nabyte (np. AIDS), zaburzenia hormonalne, ciąża, cukrzyca, otyłość, schorzenia przewodu pokarmowego ze współistniejącą niedokwaśnością, niedobory witamin (szczególnie grupy B), doustna antykoncepcja, kortykosterydoterapia, przyjmowanie leków cytostatycznych, immunosupresja, a także antybiotykoterapia. Z zewnętrznych czynników usposabiających duże znaczenie ma wzmożona potliwość i maceracja skóry u niewłaściwie pielęgnowanych niemowląt, a także u dorosłych, narażenie skóry na częste moczenie, prace związane z uprawą ziemi, w przemyśle ciastkarsko-piekarniczym, zły stan higieny, mikrourazy.
Kandydoza wyprzeniowa dotyczy skóry i szpar międzypalcowych. Zmiany chorobowe mają barwę żywoczerwoną, powierzchnię połyskliwą i wilgotną, niekiedy obecne są białawe naloty. Ognisko odgraniczone jest od skóry zdrowej rąbkiem odwarstwionego naskórka i nierzadko na dnie fałdu występuje głęboka rozpadlina. Charakterystyczne jest pojawienie się, w najbliższym i nieco dalszym sąsiedztwie głównej zmiany chorobowej, oddzielnych, drobnych, okrągłych ognisk rumieniowo-złuszczających, zwanych satelitami.
Zmiany w fałdzie międzypośladkowym i około odbytu należą do najczęstszych i szczególnie uporczywych lokalizacji kandydozy. Prawdopodobnie do częstego zakażenia tych właśnie miejsc, a następnie okolicy genitalnej i pochwy dochodzi wskutek reinfekowania z jelit, które są głównym rezerwuarem C. albicans. Znaczna wilgotność, powodowana m.in. nieprzewiewną bielizną oraz alkalizacja skóry w następstwie częstego mycia mydłem, wpływają na przewlekłość procesu chorobowego w tym umiejscowieniu. Typowym objawom klinicznym towarzyszy zwykle znaczny świąd prowadzący do zadrapań i niekiedy wtórnego zakażenia bakteryjnego.
Zmiany w fałdzie pachwinowo-udowym mogą towarzyszyć postaci międzypośladkowej lub występować niezależnie i są do niej bardzo podobne.
Zakażenie drożdżakowe narządów moczowo-płciowych u mężczyzn objawia się często stanem zapalnym żołędzi i napletka. Proces chorobowy w tym umiejscowieniu staje się szczególnie przewlekły i nawraca w przypadku obecności cukru w moczu; pojawienie się mikozy podnapletkowej może być pierwszym objawem rozpoczynającej się cukrzycy. Schorzenie żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka, a niekiedy także ujścia cewki moczowej, przebiega z różnym nasileniem stanu zapalnego i swędzenia. Na tle rumienia powstają nacieczenia drobnogrudkowe, niekiedy pęcherzyki przekształcające się w drobne i większe połączone nadżerki, sączące wydzielinę surowiczą o swoistym zapachu. Często stwierdza się obecność serowatych mas pod napletkiem. Przy wtórnym zakażeniu bakteryjnym może dojść do wystąpienia nasilonego stanu zapalnego z powiększeniem węzłów chłonnych. Przewlekły i nawrotowy przebieg tego schorzenia może doprowadzić do zwężenia napletka z promienistymi rozpadlinami na jego wolnym obrzeżu. W wielu przypadkach zakażeń drożdżakowych u mężczyzn stwierdza się także kandydozę narządów rodnych ich partnerek.
Kandydoza pochwy najczęściej wywoływana jest przez C. albicans (80%), ponadto przez C. glabrata. Objawia się silnym świądem i pieczeniem sromu i pochwy oraz obecnością wydzieliny z pochwy. Swędzenie często jest bardziej intensywne podczas leżenia w ciepłym łóżku po kąpieli. Zwykle występuje też niewielka bolesność w czasie oddawania moczu.
Zaczerwienienie i rozpulchnienie sromu oraz występowanie grubych, białych przylegających tarczek w obrębie sromu, pochwy i na nabłonku szyjki macicy to typowe cechy w pełni rozwiniętej kandydozy. Wydzielina jest na ogół gęsta i biała, złożona z serowatych grudek, ale również może być rzadka bądź ropna. Schorzenie to częściej pojawia się u kobiet w ciąży, chociaż rozwój zakażenia w tym właśnie okresie dotyczy na ogół osób, u których wcześniej występowała przewlekła czy nawracająca kandydoza. Szczelnie przylegająca bielizna, leczenie antybiotykami, odchylenia w metabolizmie żelaza, cukrzyca, doustna antykoncepcja są również znaczącymi czynnikami predysponującymi.
Zmiany w okolicach podpiersiowych dotyczą najczęściej kobiet otyłych o obwisłych piersiach, natomiast w okolicach pachowych występują rzadko.
Wyprzenie między palcami stóp ma charakterystyczne dla kandydozy cechy opisane wyżej. Często występuje też maceracja naskórka. Zmiany te przekraczają granice przylegania skóry, przechodzą na grzbiety palców i grzbiet stopy, ponadto mogą rozciągać się na powierzchnię podeszwową, sięgając do fałdu podpalcowego poprzecznego stopy. Schorzenie zaczyna się zwykle w porze wiosenno-letniej przy wzmożonej transpiracji skóry, występuje szczególnie wśród osób chodzących w nieprzewiewnym obuwiu, stanowiąc problem epidemiologiczny w wojsku, górnictwie i innych gałęziach przemysłu.
Wyprzenie międzypalcowe ręki jest zwykle pojedynczym ogniskiem w trzeciej przestrzeni międzypalcowej, wyjątkowo zajmującym więcej niż 2 przestrzenie między palcami rąk. Wykazuje typowe dla kandydozy cechy: ostre odgraniczenie, rąbek odwarstwionego naskórka, barwę żywoczerwoną i błyszczącą, powierzchnię jakby polakierowaną. Występuje u osób, u których skóra z przyczyn zawodowych narażona jest na macerację, często u kobiet zatrudnionych w przetwórstwie owocowo-warzywnym, cukierniczym, u kucharek, a także u stomatologów (na skutek kontaktu ze śliną i kandydozą śluzówek jamy ustnej pacjentów).
Kandydoza jamy ustnej może występować w kilku różnych postaciach klinicznych jako:
- ostra rzekomobłoniasta,
- ostra zanikowa,
- przewlekła zanikowa,
- przewlekła rozrostowa,
- przewlekła śluzówkowo-skórna,
Kandydoza ostra rzekomobłoniasta ma skłonność do pojawiania się u niemowląt (pleśniawki) i osób starszych. Poza tym występuje u pacjentów ze znacznie obniżoną odpornością, w takich przypadkach, jak zakażenie HIV czy białaczka. Może również rozwijać się u osób leczonych aerozolami kortykosteroidowymi z powodu astmy czy innych chorób przewlekłych.
Objawem tej postaci kandydozy są białe wypukłe zmiany ukazujące się na błonie śluzowej policzków, na dziąsłach i języku, które w przypadku dłuższego trwania choroby mogą przybierać postać tarczek. W rozwijającej się inwazji zajęte może być gardło, dając początek dysfagii. Mogą również występować po usunięciu zmian błoniastych nadżerki, owrzodzenia lub rumień i powierzchowne krwawienie.
Kandydoza ostra zanikowa jest zwykle powikłaniem leczenia antybiotykami o szerokim zakresie działania. Zmiany mogą obejmować znaczną część błony śluzowej jamy ustnej. Język jest obrzmiały, grzbiet języka pozbawiony brodawek, błyszczący i gładki, a jego ruch jest ograniczony w związku z urazami krawędzi bocznych, powodowanymi przez zęby.
Kandydoza przewlekła (protezowe zapalenie jamy ustnej) to najczęściej występująca postać kandydozy jamy ustnej, związana zwykle z noszeniem protez zębowych. Pojawia się u ponad 60% osób noszących protezy.
Charakterystycznym obrazem zmian jest rozległy rumień i obrzęk powierzchni wchodzącej w kontakt z protezą. Z tego rodzaju kandydozą związane jest często zapalenie kącików ust i czerwieni wargowej. W patogenezie tego schorzenia odgrywa rolę nawyk oblizywania warg, wyciekanie śliny przez pogłębione fałdy w kącikach ust u osób starszych i przy współistniejących porażeniach nerwów twarzy oraz wzmożone ślinienie w przypadku ww. stomatopatii protetycznej. Często towarzyszy temu nadkażenie bakteryjne. Wargi mogą być obrzęknięte, zaczerwienione, często występuje złuszczanie, niekiedy występują dość głębokie rozpadliny.
Kandydoza skóry gładkiej występuje najczęściej u niemowląt oraz u osób starszych obłożnie chorych przy utrudnionej transpiracji skóry, a także pod opatrunkami gipsowymi. Wykwity kandydozy powstają z małych ognisk o wyglądzie satelitów, występujących w kandydozie wyprzeniowej, poszerzają się obwodowo i obejmują rozleglejsze odcinki skóry, zachowując wyraźne, często pozazębiane obrzeże. Można tu wyróżnić postać rumieniowo- -złuszczającą i pęcherzykowo- -krostkową.
Kandydoza pieluszkowa może rozwinąć się w następstwie niewłaściwej pielęgnacji niemowląt. W przypadku zaniedbania rozszerza się pod względem higieny poza obszar pośladków na uda i podbrzusze. Opisywane są przypadki kandydozy pieluszkowej obejmujące całą skórę, włącznie z twarzą i owłosioną skórą głowy.
Do rzadszych postaci należy kandydoza otoczki brodawki sutkowej u karmiących matek. Jest to postać ograniczonej kandydozy z przewagą zmian rumieniowo-złuszczających, niekiedy pęcherzykowych. Proces ssania, maceracja śliną i częsta obecność drożdżaków w jamie ustnej u noworodka stanowią patogenezę tej choroby.
Kandydoza mieszków włosowych jest rzadkim schorzeniem skóry owłosionej występującym na brodzie u mężczyzn, niekiedy w innych okolicach (np. na mosznie). Charakteryzuje się stanem zapalnym ujścia mieszka włosowego, przebiega podobnie do zapalenia mieszka włosowego na tle bakteryjnym.
Kandydoza paznokci i wałów paznokciowych występuje głównie u osób, których praca wymaga ciągłego moczenia rąk w wodzie. Zmiany chorobowe dotyczą zazwyczaj ręki dominującej, a szczególnie kciuka i palca środkowego. Czwarty i piąty palec zajęte są rzadko. Choroba jest spotykana częściej u kobiet niż u mężczyzn. Zakażenia paznokci i stóp należą do rzadkości. Czynnikiem etiologicznym są głównie dwa gatunki: C. albicans i C. parapsilosis.
Prawie we wszystkich przypadkach choroba rozpoczyna się w części proksymalnej wału paznokciowego, który staje się obrzęknięty, zaczerwieniony i bolesny. Czasami pierwotnym miejscem zakażenia bywają części boczne wału okołopaznokciowego. Obrzęk jest często tak nasilony, że podnosi wał ponad płytkę paznokcia. Proces chorobowy obejmuje skórę wokół paznokcia, ale może się też rozszerzać na macierz płytki paznokcia. Zakażenie zazwyczaj rozpoczyna się w proksymalnej części paznokcia; często dochodzi do uszkodzenia płytki. W proksymalnej, a także bocznej, następnie dystalnej części pojawiają się białe, żółte, zielone lub czarne przebarwienia. Płytka staje się matowa, z poprzecznymi lub podłużnymi bruzdami, czasem podziurkowana. Paznokieć staje się kruchy i może odstawać od łożyska. Często dołącza się wtórne zakażenie bakteryjne.
Kandydoza ziarniakowa należy do przewlekłych kandydoz skórno-śluzówkowych. Jest to rzadkie schorzenie, będące następstwem upośledzonej odporności komórkowej w stosunku do C. albicans. W jego etiologii mogą też odgrywać rolę zaburzenia w metabolizmie żelaza i cynku oraz zaburzenia endokrynologiczne. Schorzenie rozwija się we wczesnym dzieciństwie, z reguły na owłosionej skórze głowy, w okolicy naturalnych otworów na twarzy, małżowinach usznych, dłoniach i podeszwach stóp oraz w obrębie płytek paznokci. Mogą też występować rozsiane ogniska na kończynach, rzadziej tułowiu; zmiany chorobowe często dotyczą też błon śluzowych jamy ustnej, a także przewodu pokarmowego, krtani, a nawet płuc. Na skórze pojawiają się początkowo małe, brudnożółte strupy, które stopniowo rozrastają się do znacznych rozmiarów, tworząc hiperkeratotyczne, ziarniakowate i wybujałe zmiany. Na języku i błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się białe naloty, w kącikach ust występują zajady, na obrzękniętej czerwieni wargowej pęknięcia i sączenie; występuje chrypka w następstwie zmian na strunach głosowych. Nierzadko obserwowane są biegunki w związku z przesunięciem od saprofitycznej ku patogennej fazie wzrostu C. albicans w jelitach.
Przebieg schorzenia jest bardzo przewlekły, a stany poprawy krótkotrwałe. W związku z zaburzeniami czynności gruczołów dokrewnych u chorych z tą postacią kandydozy należy co roku przeprowadzać badania w kierunku endokrynopatii.
Inne postacie przewlekłej kandydiozy skórno-śluzówkowej mogą pojawiać się w następstwie nabytego braku odporności komórkowej (np. w związku z immunosupresją).
W leczeniu miejscowym kandydozy skóry i błon śluzowych stosuje się: nystatynę, natamycynę, Clotrimazol, mikonazol, ekonazol, isokonazol, chlormidazol, bifonazol, ketokonazol, Amorolfinę, Cyclopiroks, maść Whitfielda, kwas undecylenowy, fiolet gencjany, pigment Castellaniego. Do leków podawanych ogólnie zaliczyć można: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol.
Poza omówionymi zakażeniami drożdżakowymi należy wymienić jeszcze łupież pstry wywołany przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Pityrosporum oraz drożdżyce głębokie (układowe, narządowe) powodowane przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Cryptococcus.
Łupież pstry jest łagodną grzybicą powierzchniową. Wywołują ją lipofilne drożdżaki występujące w hodowli w postaci owalnych komórek, zwanych Pityrosporum ovale lub w postaci kulistych komórek zwanych Pityrosporum orbiculare. Drożdżaki te wykazują podobieństwo ultrastrukturalne i antygenowe z dimorficznym grzybem Malassezia furfur. W powstawaniu choroby mają znaczenie czynniki osobnicze i środowiskowe, ponadto bierze się pod uwagę wpływ czynników genetycznych. Grzybica częściej występuje w okresie letnim, może być przenoszona bezpośrednio lub przez bieliznę, ale rozwija się tylko u osób podatnych, mających skłonność do nadmiernego pocenia się i łojotoku. Zmiany chorobowe występują najczęściej w miejscach bogatych w gruczoły łojowe, takich jak górne części tułowia, ramiona, czasami może też twarzy, okolic za uszami, skóry głowy, brzucha, pachwin i nóg. Może występować w każdym wieku, ale u dzieci i starców, których skóra jest uboga w lipidy, występuje rzadko. Zmiany kliniczne polegają na występowaniu brunatnych plam nieregularnego kształtu, łuszczących się nieznacznie na powierzchni. Latem, pod wpływem promieniowania UV, w miejscach zakażonych powstają odbarwienia (grzyb wytwarza kwas maleinowy, który hamuje melanogenezę). Zakażone miejsca wykazują żółtawo-ceglastą fluorescencję w świetle lampy Wooda. W leczeniu miejscowym stosuje się ekonazol, ketokonazol, Clotrimazol, mikonazol, isokonazol, Cyclopiroks, terbinafinę, siarczek selenu. W przypadkach szczególnie przewlekłych i opornych można podać leki ogólnie: ketokonazol, itrakonazol, flokonazol. Ważny element kuracji stanowi zastosowanie leczenia na owłosioną skórę głowy, która jest na ogół źródłem zakażenia skóry gładkiej.
Do drożdżyc głębokich wywoływanych przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Cryptococcus należy drożdżyca europejska wywoływana przez Cryptococcus neoformans, drożdżyca północnoamerykańska typu Gilchrista wywoływana przez Blastomyces dermatidis oraz drożdżyca południowoamerykańska powodowana przez Paracoccidioides brasiliensis.
Drożdżyca europejska jest schorzeniem o przebiegu podostrym, przewlekłym i często podstępnym, dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej płuc, kości oraz skóry. Wywołuje ją saprofit występujący w mleku, glebie i ptasim kale. Proces chorobowy w obrębie skóry dotyczy na ogół kończyn, pośladków, twarzy i szyi. Zmiany skórne przypominają czyraki lub kilaki. Są to owrzodzenia o brzegach podminowanych i pokrytych ziarniną, o powierzchni brodawkowato przerosłej, obficie ropiejącej.
Zmiany chorobowe w obrębie skóry w przebiegu drożdżycy północnoamerykańskiej są bardzo podobne do tych, które występują w drożdżycy europejskiej. Zmiany narządowe dotyczą najczęściej płuc i kości.
Zmiany skórne towarzyszące schorzeniu błon śluzowych w przebiegu drożdżycy południowoamerykańskiej umiejscowione są zwykle dookoła nosa i ust oraz tworzą przetoki związane z węzłami chłonnymi, wtórnie zajętymi przez proces chorobowy. Niekiedy występuje tendencja do przerostowego bliznowacenia (keloidów).
W leczeniu powyższych drożdżyc stosowana jest amfoterycyna B, flucytoyzyna, sulfonamidy o przedłużonym działaniu.
Przypadki zakażeń drożdżakowych są dość częste wśród schorzeń, z którymi pacjenci zgłaszają się do dermatologa, niezależnie od pory roku. Rozpoznanie choroby stawiane jest na podstawie obrazu zmian klinicznych oraz przy użyciu metod laboratoryjnych, takich jak badanie mikologiczne bezpośrednie, hodowla, a następnie identyfikacja poszczególnych gatunków za pomocą nowoczesnych testów diagnostycznych opartych na reakcjach biochemicznych. W niektórych laboratoriach oznacza się lekowrażliwość (antymikogram).
W leczeniu zakażeń drożdżakowych istotną rolę odgrywa profilaktyka, polegająca na eliminowaniu – w miarę możliwości – czynników sprzyjających tym schorzeniom. Chociaż wybór leków jest szeroki, jednak ze względu na stały wzrost czynników sprzyjających rozwojowi kandydozy, przewlekły przebieg schorzenia, a także nierzadko spotykany brak odpowiedzi na stosowane leczenie – zakażenie drożdżakowe może stanowić problem terapeutyczny.