Zapętleni w sieci

Małgorzata Solecka

92 proc. szpitali powiatowych pierwsze półrocze zakończyło stratą – wynika z raportu zespołu prof. Eweliny Nojszewskiej z SGH. Oficjalnie nikt się tymi danymi, ze strony rządu, nie przejął. Nieoficjalnie – PiS, które główne siły kampanii kieruje właśnie na Polskę powiatową, pyta ministra zdrowia, dlaczego jest źle, choć przecież jest dobrze.

Nakłady na opiekę zdrowotną systematycznie rosną. Aktualny plan finansowy NFZ na 2019 rok przewiduje koszty świadczeń opieki zdrowotnej na poziomie 89,7 mld zł, co stanowi wzrost o 7,9 mld zł w stosunku do wykonania planu finansowego NFZ za rok 2018. W trakcie bieżącego roku kilkakrotnie dokonywano zmian planu finansowego NFZ, w wyniku których zwiększono środki przekazywane świadczeniodawcom na łączną kwotę ok. 6,3 mld zł – to wyliczenia, które Ministerstwo Zdrowia prezentuje zawsze, ilekroć padają pytania o stan spraw w systemie ochrony zdrowia. W tym – zadłużenie szpitali.

Pytania padają, bo od pół roku resort zdrowia nie opublikował danych na temat zobowiązań placówek medycznych. Ostatnie, jakie zostały upublicznione pod koniec marca, dotyczą 2018 roku. To pierwsza taka sytuacja od 2003 roku – resort zdrowia prezentował do tej pory dane o szpitalnych długach co kwartał. Oficjalna wykładnia (czy też raczej wyjaśnienie biura prasowego) jest taka: – Wraz z nowelizacjami planu finansowego Funduszu do szpitali trafiają częściej, niż to się działo w poprzednich latach, dodatkowe środki, stąd opóźnienia w przekazywaniu sprawozdań. Idąc tym tropem, z dużym prawdopodobieństwem można byłoby zakładać, że danych o szpitalnych zobowiązaniach ogółem oraz wymagalnych nie poznamy, dopóki nie zostanie zakręcony „kurek z pieniędzmi”.

Absurdalne? Oczywiście, ale niepublikowanie danych na temat zobowiązań szpitali jest przynajmniej takim samym absurdem. Chyba że chodzi o datę 13 października. Wtedy strategia Ministerstwa Zdrowia, sprowadzająca się wyłącznie do przekazywania dobrych wiadomości (dodatkowe środki na zakup ambulansów, idąca w setki milionów złotych umowa na modernizację Centrum Onkologii, sto milionów złotych na niekomerycyjne badania kliniczne itd., itd.) ma głęboki sens. W tę strategię wpisuje się również niezwołanie przez stronę rządową, która w tym półroczu przewodniczy Zespołowi Trójstronnemu ds. Ochrony Zdrowia, powakacyjnego posiedzenia. Partnerzy społeczni już na początku września przygotowali zestaw pytań – dotyczący m.in. przewidywanych skutków finansowych podwyżek płac w 2020 roku oraz bieżącego poziomu zadłużenia szpitali – jednak wszystko wskazuje, że przed wyborami parlamentarnymi nie będą mieli ich komu i jak zadać. Kampania wyborcza wyklucza trudne tematy.

Zwłaszcza że Prawo i Sprawiedliwość doskonale zdaje sobie sprawę, że największe napięcia (i najwięcej napięć) w szpitalach występuje w mniejszych ośrodkach. Tam gdzie partia Jarosława Kaczyńskiego koncentruje wszystkie siły, walcząc o poszerzenie – przede wszystkim kosztem PSL – swojego elektoratu. W tej sytuacji rzeczywiście lepiej nie nagłaśniać faktu, że niemal wszystkie szpitale powiatowe na skutek decyzji podejmowanych przez rząd w ostatnich dwóch, trzech latach znalazły się pod kreską.

Trudno się więc też dziwić, że ani minister zdrowia, ani nikt z jego współpracowników nie pojawił się 17 września w Pałacu Kultury i Nauki na konferencji Związku Powiatów Polskich, podczas której został zaprezentowany raport o sytuacji finansowej placówek powiatowych, przygotowany przez ekspertów z SGH na podstawie ankiet nadesłanych przez niemal połowę szpitali powiatowych. Minister w tym samym czasie, w obecności p.o. obowiązki prezesa NFZ informował dziennikarzy – na zwołanej pilnie konferencji prasowej – że od początku września infolinia Funduszu dla pacjentów działa w trybie całodobowym.

Raport analizuje ostatnie cztery lata w blisko 120 na 250 szpitali powiatowych, które przyjmują – w skali kraju – jedną trzecią pacjentów korzystających z leczenia szpitalnego. Wyniki (kwotowe) dotyczą wyłącznie tych szpitali, które przysłały ankiety. Zadłużenie wzrosło o ponad 40 proc., z 1,2 mld zł w 2015 r. do 1,7 mld zł w 2019 r.

Gwałtownie przybyło szpitali, które notują straty. W 2015 było to 59 szpitali, w 2018 – 88, a w pierwszym półroczu 2019 r. – 108.

W 2019 r. tylko dziesięć szpitali (wśród 120 analizowanych) wypracowało zysk. Kierująca pracami zespołu prof. Ewelina Nojszewska podkreślała, że i tak ci „najlepsi” radzą sobie wyraźnie gorzej, bo zysk z ostatnich miesięcy jest wielokrotnie niższy niż uzyskiwany w poprzednich latach.

– Skoro prawie cała grupa szpitali odniosła ujemny wynik finansowy, nie można mówić o złym zarządzaniu, ale o problemie systemowym, który spowodował zadłużanie się placówek – podkreślała prof. Nojszewska, prezentując dane. To przeczy narracji polityków PiS, że finansowo nie radzą sobie tylko maruderzy, że zadłużenie szpitali jest wręcz problemem marginalnym, bo większość placówek nie generuje zobowiązań wymagalnych.

Tymczasem sama analiza danych, dostarczonych przez szpitale powiatowe, przeczy tej optymistycznej retoryce. Szpitale wykazały, że ich koszty (w tym w największym stopniu koszty osobowe) rosną znacznie szybciej niż przychody z kontraktu z NFZ. Powody są dwa. Pierwszy leży po stronie przychodów, drugi – wydatków.

Po stronie przychodów szpitale finansowo dobija… sieć. Ta sama, która – według zapewnień byłego ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła – miała im przynieść finansową stabilizację. Rzeczywiście, do szpitali płynie od 2017 roku określony strumień pieniędzy, tyle że jest on niezmiennie zbyt mały, by pokryć koszty. – Chodzi przede wszystkim o wysokość ryczałtu, który w szpitalach powiatowych stanowi około połowy kontraktu z NFZ – tłumaczyła Dorota Gołąb-Bełtowicz, zastępca dyrektora ds. finansowych Szpitala Specjalistycznego w Krakowie, która przedstawiała wnioski z raportu. Ryczałt został skalkulowany na podstawie danych o wysokości kontraktu z 2015 roku, problem w tym, że już wówczas kontrakt z Funduszem nie pokrywał kosztów szpitali. Tym bardziej nie pokrywał ich dwa, trzy lata później. Co nie mniej istotne, jednym z założeń sieci był (i jest) brak płacenia za nadwykonania świadczeń udzielonych w ramach ryczałtu. Dyrektorzy szpitali od początku funkcjonowania sieci, a nawet zanim ona wystartowała, pokazywali, jakie będą konsekwencje takiego podejścia: – Nadwykonania nie zniknęły. Zniknęło natomiast ich finansowanie – podkreślali. Fundusz nadal płaci, przynajmniej częściowo, za nadwykonania – ale tylko w przypadku świadczeń kontraktowanych odrębnie. Nie wszystkie szpitale powiatowe mają zaś potencjał, by „wyrobić” większą liczbę nadwykonań w tym zakresie.

Jeszcze większym – i rosnącym – problemem jest dynamika kosztów. Jak podkreślała Dorota Gołąb-Bełtowicz, kluczową kwestią są tutaj wynagrodzenia. Konkretnie: decyzje, podejmowane przez rząd (płaca minimalna), parlament (ustawa o minimalnych wynagrodzeniach pracowników wykonujących zawody medyczne), ministra zdrowia (porozumienia z grupami zawodowymi o należnych im podwyżkach, bez zapewnienia źródła finansowania kosztów bezpośrednich i pośrednich, a niekiedy, jak w przypadku fizjoterapeutów i diagnostów, w ogóle bez odrębnego finansowania).

Lawinowo rośnie udział wynagrodzeń w wartości kontraktu. W szpitalach powiatowych wynosi on, średnio, powyżej 50 proc., ale są szpitale, które wydają wyraźnie więcej – nawet 85 proc. – Nie da się zarządzać firmą, w której są takie koszty osobowe – mówiła dyrektor krakowskiej placówki.

Zwiększa się (choć nie są to ciągle duże liczby) też liczba szpitali, które mają problem z wypłacaniem wynagrodzeń. – Gdy szpitale przestają opłacać ludzi, to znaczy, że dochodzą do granicy – zwracała uwagę dyrektor. – Za chwileczkę dotrzemy do tego, że wynagrodzenia będą opłacane na raty – dodała. Zwłaszcza że po stronie zobowiązań wymagalnych szpitale coraz częściej wpisują również składki na ZUS.

– Działalność szpitali, bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, w coraz większym stopniu kredytują dostawcy – przyznała Dorota Gołąb-Bełtowicz. W 2015 r. zobowiązania wobec dostawców leków, materiałów medycznych etc. wynosiły 140 mln zł, a w 2018 r. – powyżej 160 mln zł, po pierwszym półroczu 2019 roku osiągnęły blisko 180 mln zł. – Wiele szpitali podpisuje porozumienia i ugody, które przekształcają zobowiązania wymagalne w niewymagalne, ale te zobowiązania nadal istnieją. Rosną zobowiązania długoterminowe, gdy rolujemy zobowiązania.

Eksperci, samorządowcy i dyrektorzy szpitali zgodnie podkreślali, że sytuacja będzie się w najbliższym czasie wyłącznie pogarszać. Od 1 stycznia płaca minimalna ma wzrosnąć do 2,6 tysiąca złotych. To dla szpitali, w których duża część osób zarabia w tej chwili wyraźnie mniej, przyniesie natychmiast bezpośrednie skutki, konieczność podwyższenia płacy. Dodatkowo szpitale muszą się liczyć ze wzrostem kosztów w ogóle, bo taki wzrost wynagrodzenia minimalnego pociągnie za sobą wzrost kosztów usług.

Jednak będą też wyraźne skutki pośrednie. Już w tej chwili Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych alarmuje, że tak wyraźne podniesienie płacy minimalnej sprawi, iż pracownicy bez kwalifikacji lub z niewielkimi kwalifikacjami będą zarabiać niemal tyle samo co pracownicy z wyższym wykształceniem, w tym właśnie najniżej uposażone (według ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników medycznych) pielęgniarki. Powodem jest oczywiście konstrukcja ustawy dedykowanej zawodom medycznym i manewr z częściowym odmrożeniem kwoty bazowej (do wysokości 4,2 tysiąca złotych) i ponownym jej zamrożeniem – aż do 30 czerwca 2020 roku. Związki zawodowe już na etapie prac w Sejmie nad nowelizacją ustawy grzmiały, że Ministerstwo Zdrowia „po cichu”, poza konsultacjami zmieniło kluczowy przepis, który stanowił, że od 1 stycznia 2020 roku kwota bazowa będzie odpowiadać średniej krajowej za poprzedni rok (w tej chwili wynoszącej 5,2 tysiąca złotych). Trudno oprzeć się wrażeniu, że rząd od początku „roluje” skutki ustawy o minimalnym wynagrodzeniu, pracownikom pokazując gwarantowane minimalne wynagrodzenia – w odległej przyszłości. Nie ma jednak wątpliwości, że jeśli w połowie 2020 roku kwota bazowa zostanie całkowicie uwolniona, szpitale będą mieć poważny problem. Przynajmniej na papierze.

Bo w rzeczywistości utrzymanie na niskim poziomie płac minimalnych personelu medycznego przy jednoczesnym gwałtownym wzroście płacy minimalnej i tak musi doprowadzić do podwyżek dla grup pracowników z wyższymi kwalifikacjami. Niezależnie od presji organizacji pracowników, związków zawodowych i samorządów lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów – dyrektorzy sami podkreślają, że po 1 stycznia dojdzie do tak drastycznego spłaszczenia siatki wynagrodzeń w szpitalach, że będą zmuszeni znaleźć pieniądze (gdzie?) na podwyżki dla wszystkich, nie tylko dla tych, którym należy się minimalna krajowa.

Zwłaszcza że cały czas trwa międzyszpitalny „wyścig zbrojeń” i podkupowanie kadr – lekarzy, pielęgniarek. Dyrektorzy podnoszą stawki, by tylko przekonać choćby do dyżurowania w placówce. W efekcie stawki poszybowały aż do 180 zł za godzinę. – Dyrektorzy szpitali prowadzą zajadłą walkę o każdego człowieka, który będzie chciał pracować – przyznała Dorota Gołąb-Bełtowicz.

– Licytujemy się nawzajem. To też ma wpływ na wyniki finansowe.

– Pokażcie Ministerstwu Zdrowia, rządowi, swoje wyliczenia dotyczące skutków regulacji płacowych – przekonywał dyrektorów i przedstawicieli powiatów Andrzej Jacyna, który na konferencję przyszedł jako społeczny doradca premiera Mateusza Morawieckiego, przebywający jeszcze – po swojej dymisji – na urlopie w NFZ. Zdaniem Jacyny, takie położenie wyliczeń na stół na etapie prac nad budżetem może sprawić, że znajdą się dla szpitali dodatkowe środki.

To by jednak znaczyło, że rząd decyzję o wzroście płacy minimalnej podjął bez refleksji nad skutkami decyzji nie tylko dla prywatnych przedsiębiorców, ale również dla podmiotów, za których stabilność finansową i „być albo nie być” przynajmniej pośrednio sam odpowiada. Akurat w ochronie zdrowia nie byłaby to pierwsza taka decyzja.

Najpopularniejsze artykuły