SZ nr 43–50/2018z 14 czerwca 2018 r.
Zatrudnić, by zaoszczędzić
Krzysztof Boczek
Krzysztof Boczek: Odbyła Pani 3 staże jako farmaceutka kliniczna na oddziałach szpitali w Słowenii, Francji i Irlandii Pn. Co dokładnie pani tam wykonywała?
Kamila Urbańczyk: Codzienną pracę na oddziale – taką, którą wykonuje farmaceuta kliniczny. Towarzyszyłam czynnościom od przyjęcia pacjenta, przez jego pobyt, aż do wypisu. Czyli m.in. na początek przegląd lekowy wyższego stopnia. To rozmowa z pacjentem, w której uzyskuje się jak najbardziej rzetelne informacje o lekach, także suplementach diety, jakie stosuje chory, by mieć pełen obraz farmakoterapii pacjenta. Taki przegląd zajmuje od 15 minut do godziny. Lekarze też przeprowadzają taki wywiad, ale nie tak pogłębiony jak w wykonaniu farmaceuty – pacjent często nie pamięta swoich leków, może być nieprzytomny, mieć demencję albo przynosi leki już w podzielnikach. Wtedy trzeba się szybko skontaktować z jego rodziną, by ustalić, co chory zażywa. Na to lekarz nie zawsze ma czas.
K.B.: Często Pani wykrywa leki, które wchodzą ze sobą w interakcje lub z innego powodu trzeba zmienić farmakoterapię chorego?
K.U.: Dosyć często – myślę, że w około 30 proc. przypadków. Leki pacjenta się dublują, istnieją przeciwwskazania do ich stosowania, wchodzą w interakcję albo np. ze względu na funkcje nerek, któryś z nich musi być wykluczony, ewentualnie okazuje się, że chory nie wykupywał leków i trzeba mu zmodyfikować farmakoterapię. Farmaceuta w ten sposób odciąża pielęgniarki i lekarzy w wykonywaniu takich przeglądów.
K.B.: Czym jeszcze farmaceuta kliniczny zajmuje się na oddziałach szpitalnych na Zachodzie?
K.U.: Jeśli pacjent pozostaje na oddziale dłuższy czas, a ze względu na jego stan podawane są mu różne leki, to farmaceuta na bieżąco codziennie przegląda leki zlecane przez lekarzy. Ze swojej perspektywy patrzy, czy coś należałoby zmodyfikować, czy coś nie wchodzi w interakcje, czy też nie należałoby z jakiegoś leku zrezygnować ze względu na funkcje nerek czy wątroby. Albo dlatego, że są lepsze rozwiązania.
K.B.: Lekarze na Zachodzie słuchają i nie ma oporów z ich strony?
K.U.: Ta współpraca trwa już wiele lat, więc nie było problemów. Czasami dyskutowaliśmy, co byłoby lepsze, ale generalnie dobrze tam to funkcjonuje. W mojej obecnej pracy – w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu – gdzie jestem farmaceutką na oddziale w trakcie specjalizacji z farmacji klinicznej – już po kilku miesiącach udało nam się wypracować dobre kontakty w zespole. Kontynuując obowiązki farmaceuty na oddziale w szpitalu na Zachodzie, korzystam też z jego roli edukacyjnej. Jeśli pacjent dostał nowe leki, które będzie musiał zażywać samodzielnie w domu, a są wśród nich bardzo istotne, np. przeciwzakrzepowe, to farmaceuta ma już gotowy scenariusz takiej rozmowy: na co zwrócić uwagę, kiedy zgłosić się do lekarza, jakie działania niepożądane może mieć ten lek itd. W Polsce tym zajmuje się lekarz, czyli znowu farmaceuta go odciąża.
K.B.: Jak popularni są farmaceuci na oddziałach szpitalnych na Zachodzie?
K.U.: W niektórych państwach – np. Francji, Irlandii, Wlk. Brytanii – są na wszystkich oddziałach szpitalnych. W Wlk. Brytanii praktycznie każdy oddział szpitalny może mieć swojego farmaceutę. Tam gdzie ja bywałam, średnio przypadało 2 farmaceutów na oddział. W Irlandii Pn., w szpitalu, w którym byłam, na 450 łóżek przypadało około 25 farmaceutów klinicznych. W Czechach od 5 lat rozwijają farmację kliniczną [Czechy mają najlepszy system opieki zdrowotnej wśród krajów postsocjalistycznych – red.]. W szpitalu „Na Bulovce” w Pradze na jakieś 900 łóżek jest 5 farmaceutów klinicznych.
K.B.: Z tego co Pani mówi wynika, że farmaceuci na oddziale szpitalnym mogą w dość istotny sposób odciążyć lekarzy i pomóc pacjentom. Czy ich zatrudnienie daje jeszcze jakieś inne bonusy?
K.U.: Farmacja kliniczna najpierw rozwinęła się silnie w Stanach Zjednoczonych, ze względu na koszty farmakoterapii, błędy medyczne i rosnące roszczenia sądowe pacjentów. Wyliczono, że zatrudniając farmaceutę na oddziale można znacznie zaoszczędzić.
K.B.: Ile można zaoszczędzić?
K.U.: W Irlandii Pn. za każdy funt swojej pensji farmaceuta powinien przynieść szpitalowi oszczędności rzędu 4–5 funtów. Robione są w tym kierunku analizy farmakoekonomiczne. Takie standardy powstały, gdy zaczęto zatrudniać farmaceutów i nadal starają się utrzymać oszczędności na tym poziomie.
K.B.: Czyli zatrudnienie farmaceuty kosztuje szpital 20–25 proc. tego, co placówka na nim zyska. Dobry deal. A są jakieś wyliczenia, badania naukowe, wskazujące na to, jak praca farmaceuty na oddziale wpływa na zdrowie chorych?
K.U.: Farmaceuta optymalizuje terapię, by pacjenci nie doznawali działań niepożądanych, i są badania, które dowodzą, że dzięki tej rozwiniętej współpracy udaje się skrócić czas hospitalizacji. Dzięki opiece i edukacji pacjenta przez farmaceutę, można też zmniejszyć liczbę readmisji do szpitala – pacjent lepiej rozumie terapię, bardziej stosuje się do zaleceń i rzadziej wraca na oddział.
K.B.: W Polsce pracuje Pani jako farmaceutka kliniczna ponad pół roku. Jak wygląda zatrudnianie farmaceutów klinicznych na oddziałach w naszym kraju?
K.U.: U nas, w Polsce, od wielu lat można robić taką specjalizację i mamy pulę specjalistów, ale zazwyczaj są oni zatrudnieni nie na oddziale, a w aptece szpitalnej. Wydają leki, przygotowują cytostatyki, żywienie parenteralne itp. Jeśli współpraca w danym szpitalu jest dobra, to lekarze radzą się farmaceutów, ale jednak w ograniczonym stopniu. Na taką działalność brakuje czasu wśród innych obowiązków. Nie wychodzą na oddział, by tam pracować w pełnym wymiarze, nie znają pacjentów, ich wyników, stanu zdrowia, nie obserwują ich na co dzień. To wszystko ogranicza możliwość pomocy, jaką świadczą farmaceuci kliniczni na oddziałach szpitali na Zachodzie. U nas jest niewielu farmaceutów klinicznych pracujących na oddziałach.
K.B.: Oprócz tego szpitala, w którym od niedawna Pani wykonuje to, co robiła Pani w Słowenii, Francji czy Irlandii Pn., zna Pani jakiś inny szpital, który zatrudnia farmaceutę klinicznego na oddziale z analogicznym zakresem obowiązków?
K.U.: Osobiście znam jedną osobę – pracuje od niedawna w Poznaniu. Do tego wąskiego grona dołączy niedługo Kraków. Chociaż docierają do mnie informacje o kolejnych osobach podejmujących inicjatywę wychodzenia na oddział.
K.B.: Czyli w sumie obecnie tylko dwie osoby na cały kraj!? I to w sytuacji, gdy farmaceuta na oddziale gwarantuje tak wiele bonusów dla szpitala, lekarzy i przede wszystkim dla pacjentów?! Dlaczego u nas nie zatrudnia się farmaceutów na oddziałach?
K.U.: Szpitale to głównie jednostki publiczne i prawo narzuca im strukturę zatrudnienia. Przepisy określają, ilu lekarzy i ile pielęgniarek trzeba zatrudnić, zaś farmaceuta przewidziany jest tylko w aptece. Nie ma wymogów, by ich zatrudniać na oddziale, więc placówki tego nie robią. Brak ku temu nawet odpowiednich regulacji prawnych. Brak też wiedzy wśród decydentów, że taka współpraca może istnieć i być korzystna dla samych placówek, lekarzy i pacjentów. Nie ma świadomości, że farmaceuta może być partnerem dla lekarza.
K.B.: Właśnie. Marek Tomków, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej, mówił mi ostatnio, że farmaceuci traktowani są w polskich szpitalach – jeśli chodzi o zarobki – jak „personel pomocniczy”. Jaka jest pozycja farmaceuty w szpitalu na Zachodzie?
K.U.: Ich zarobki dosyć dobrze się kształtują – tak między wynagrodzeniem lekarza a pielęgniarki. A traktowani i cenieni są jak specjaliści. Tam opieka jest skupiona na pacjencie – jako zespół staramy się zrobić wszystko, by chory otrzymał jak najlepszą opiekę. W tym zespole każdy ma swoją funkcję, która jest ważna i każdy jest traktowany na tym samym poziomie, bo ma umiejętności, które uzupełniają innych.
K.B.: Jak jeszcze farmaceuci są wykorzystywani, w sposób u nas nieznany, dla dobra systemu opieki zdrowotnej?
K.U.: W niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, farmaceuci są obecni w odpowiednikach naszych POZ – przychodniach. Tam także odciążają lekarzy pierwszego kontaktu. Lekarz może zreferować pacjenta do farmaceuty, by ten zajął się nim w zakresie farmakoterapii. Wyjaśniał, jak zażywać leki, pomagał w zrozumieniu istoty leczenia. To trzyma pacjentów z dala od placówki. Bo rozumieją farmakoterapię i bardziej stosują się do tych zaleceń.
Inna opcja, której brak u nas… Farmaceuci pracują także w poradniach przedzabiegowych. Przed operacją chorego widzi chirurg, anestezjolog, pielęgniarka i właśnie farmaceuta. Ten sprawdza, jakie leki zażywa pacjent i które musi odstawić ze względu na zabieg.
K.B.: I w tej kwestii decyduje tylko farmaceuta, czy lekarz też musi się na to zgodzić?
K.U.: Są leki, o których decyduje farmaceuta – np. przeciwbólowe, rozkurczowe. Ale już np. przy lekach przeciwzakrzepowych, gdy nie do końca wiadomo, czy można je odstawić i czy chirurg jest w stanie operować, biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko krwawienia, to farmaceuta przedstawia sytuację lekarzowi i sugeruje rozwiązania. Lekarz podejmuje decyzję, a potem farmaceuta przekazuje ją pacjentowi.
K.B.: Tego w Polsce też się nie robi?
K.U.: Nie. Kolejna opcja skracania kolejek do lekarzy: klinika warfarynowa. Warfaryna – przeciwzakrzepowy lek – wymaga regularnej obecności chorego w poradni, by dokonać pomiaru krwi i dostosować do tego dawkę leku. Na Zachodzie robią to także farmaceuci, decydując o wysokości dawki. U nas zajmują się tym tylko lekarze.
Widziałam też bardzo zaawansowaną współpracę na oddziale onkologicznym między lekarzami a farmaceutami. Pierwszy cykl chemioterapii zleca lekarz, a w przypadku kolejnych dwóch już farmaceuta decyduje, czy zostaną podane.
K.B.: Czemu tak?
K.U.: By odciążyć onkologa, który może się skupić na cięższych przypadkach. To jest też stosowane tylko w wybranych schorzeniach, w których dynamika choroby na to pozwala – są etapy, w których nic się nie dzieje i pacjent może zostać pod ochroną farmaceuty. To rozwiązanie także rozładowuje kolejki do onkologów.
K.B.: Zorganizowała Pani konferencję nt. farmaceutów na oddziałach szpitalnych. Przed wywiadem mówiła Pani, że „wzrosło zainteresowanie” tą tematyką. Co to oznacza?
K.U.: Udało się nam porozmawiać na ten temat w szerszym gronie – oprócz farmaceutów byli także przedstawiciele innych szpitali, lekarze, dyrektorzy – w tym także prof. Wojciech Witkiewicz. Informacje pojawiły się w lokalnej telewizji, więc dotarliśmy do szerszego grona. Zapraszaliśmy przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia, ale nikt się nie pojawił. Wkrótce organizujemy kolejną konferencję na ten temat, teraz już bardziej międzynarodową. Odbędzie się 24–25 stycznia 2019 r. we Wrocławiu, prawdopodobnie na Wydziale Farmaceutycznym Uniwersytetu Medycznego. Zapraszam na stronę w mediach społecznościowych: Farmaceuta na oddziale – korzyści i wyzwania.
Kamila Urbańczyk – absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu – Ośrodek Badawczo-Rozwojowy, przewodnicząca komitetu organizacyjnego konferencji „Farmaceuta na oddziale – korzyści i wyzwania”, w trakcie specjalizacji z farmacji klinicznej na Queen's University Belfast.
Jakie korzyści niesie zatrudnienie farmaceuty klinicznego na oddziale?
Prof. Wojciech Witkiewicz, chirurg, transplantolog, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy
Od dawna marzyłem o zatrudnieniu farmaceuty klinicznego na oddziale. Udało się to niedawno, bo jest ich mało w Polsce. A to osoba konieczna w szpitalach wielospecjalistycznych. Europa i reszta świata to wie, a my mamy wiele do nadrobienia w tym zakresie.
Taki specjalista bardzo potrzebny jest dla bezpieczeństwa pacjenta oraz zespołu leczącego. Bo farmaceuta kliniczny nadzoruje prawidłowość podawania leków – czas, sposób, dawkę dostosowaną do wieku, wagi i stanu pacjenta. Kontroluje ten proces. Czuwa też nad wyeliminowaniem interakcji leków i potrafi skorygować receptariusz szpitalny. On ma tę wiedzę opanowaną, zaś lekarz nie ma czasu nad tym zapanować. Dlatego tak ważne jest w Europie i na świecie, by obecnie taki farmaceuta był członkiem zespołu. Od jego opinii bardzo wiele zależy. Wiedza lekarska plus wiedza farmaceuty pozwalają właściwie i skutecznie leczyć pacjenta. To wszystko to nie teoria – to także praktyka. Ja już dostrzegłem te bonusy w naszej placówce.
Mamy obecnie tylko jednego farmaceutę klinicznego – to za mało, dlatego krąży po oddziałach. Najbardziej się przydaje na oddziałach, gdzie terapia wymaga stosowania wielu leków jednocześnie. Czyli prawie na wszystkich: na chirurgii, chirurgii naczyniowej, OIOM-ie, nefrologii, urologii, kardiologii, onkologii i chemioterapii... Powinniśmy mieć przynajmniej jednego farmaceutę na piętro, czyli na dwa oddziały. Byłbym szczęśliwy, gdyby było nas stać na min. pięciu farmaceutów klinicznych. Ale na razie tak nie jest.
Innym dyrektorom szpitali sugerowałbym także zatrudnianie farmaceutów klinicznych i życzyłbym im, aby mieli ku temu możliwości.