SZ nr 34–42/2020z 21 maja 2020 r.
Zdalna opieka ginekologiczna?
Anna Jarosz
To nie jest dobry czas dla kobiet. Nie dość, że prowadzenie domu, w którym kłębią się wszyscy domownicy jest w obliczu pandemii trudne, to jeszcze nie można w prawidłowy sposób zadbać o swoje zdrowie.
Przez całe lata kładziono do głów kobiet, że systematyczne kontrole u ginekologa mają duży wpływ na ich zdrowie. Wprawdzie regularne wykonywanie badań kontrolnych nie może uchronić kobiet przed chorobą (także nowotworową), ale umożliwia jej wczesne rozpoznanie, a więc i wyleczenie. A teraz co? Nic. W wielu miastach o wizycie u ginekologa czy wykonaniu badania można tylko pomarzyć. Są gminy (co potwierdza raport NIK), gdzie w ogóle nie ma poradni ginekologiczno-położniczych. Prywatne gabinety ginekologiczne, których właściciele pracują w szpitalach lub przychodniach, decyzją ministra zdrowia, zostały zamknięte. Wszystko ze strachu przed koronawirusem.
Z wyjątkiem stanów nagłych
– Zgodnie z obowiązującymi obecnie przepisami powinniśmy przyjmować tylko te pacjentki, które wcześniej umówiły się na wizytę telefonicznie – mówi dr n. med. Jacek Tulimowski, ginekolog-położnik prowadzący prywatną praktykę lekarską. – Ministerstwo Zdrowia zaleca odwołanie zabiegów i badań ginekologicznych z wyjątkiem porad w stanach nagłych. Zamiast wizyty proponuje się teleporady i telekonsultacje. Ale cóż to znaczy „stan nagły”? Z trzydziestoletniego doświadczenia zawodowego wiem, że można wymienić setki sytuacji, które należy uznać za stan nagły. Wiele zależy od tego, na jaką chorobę cierpi pacjentka, jakie rozpoznanie było u niej postawione przed ogłoszeniem pandemii i w trakcie jakich badań jest obecnie. Za stan nagły uznałbym każdą prośbę o konsultację skierowaną do mnie przez kobietę oczekującą dziecka. Ale, nawet jeśli zdecyduję się na e-poradę, muszę dysponować sprzętem, który pozwoli mi połączyć się z pacjentką. Muszę mieć elektroniczny dostęp do historii choroby lub historii przebiegu ciąży. Poza tym muszę mieć pewność, że rzeczywiście mam do czynienia z właściwą osobą. Oczywiście wszystkie te dane można uzyskać, ale według lekarzy żadna e-porada nie zastępuje realnej wizyty. Każdy lekarz wie, że aby postawić diagnozę, konieczne jest badanie podmiotowe i przedmiotowe, czyli trzeba zebrać dokładny wywiad (co można zrobić przez telefon), a następnie zbadać pacjenta. Ograniczając się tylko do rozmowy telefonicznej, łamiemy zasadę poprawnego, zgodnego ze sztuką udzielenia porady. Nikt nie określił, co w ginekologii należy uznać za stan nagły. Czy kobieta, która jest dziedzicznie obciążona rakiem sutka i która w okresie pandemii wyczuła w piersi guzek kwalifikuje się do przyjęcia? Czy kobieta po operacji torbieli jajnika, która zgłasza się z bólem w dole brzucha ma być przyjęta w ramach stanu nagłego, zwłaszcza iż wie, że poprzedni „ból brzucha” skończył się na stole operacyjnym? Przykłady można mnożyć.
Bez badań, bez kontroli
Nie należymy do społeczeństw, które chętnie robią badania profilaktyczne. Zwykle idziemy do lekarza, gdy coś nam dolega. Tak jest też z kobietami. Jak pokazują badania Gedeon Richter Polska, inicjatora kampanii „W kobiecym interesie” 27% Polek po raz pierwszy odwiedza gabinet ginekologiczny, gdy zajdzie w ciążę. Nigdy nie wykonywało badania cytologicznego 7% kobiet, 14% nie miało USG ginekologicznego. Polki rezygnują z wizyty u ginekologa głównie ze względu na poczucie wstydu, brak czasu lub obawę przed negatywnym wynikiem badań. 40% w ogóle nie widzi potrzeby regularnych wizyt u specjalisty. Można by się cieszyć, że 72% Polek wie, że regularne wizyty u ginekologa pozwalają wykryć groźne choroby. Ale co roku chodzi do ginekologa i wykonuje badania tylko 57%. Najczęściej są to młodsze kobiety, w wieku 26–30 lat. 39% regularnie, raz w roku, poddaje się badaniu cytologicznemu, 20% wykonuje badanie dopochwowe USG. Odpowiednio 7 i 14% pytanych kobiet nigdy nie miało takich badań. Ponad 3 mln Polek decyduje się na wizytę u specjalisty rzadziej niż raz w roku lub wcale. Tymczasem, jak pokazują dane Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce stale wzrasta zachorowalność na raka. W ciągu ostatnich trzech dekad liczba nowych przypadków zwiększyła się ponaddwukrotnie. Nowotwory narządów płciowych stanowią ok. 20% zachorowań onkologicznych wśród kobiet w Polsce. Najczęstszym schorzeniem są nowotwory trzonu macicy, jajnika i szyjki macicy. Rak piersi stanowi 20% wszystkich zachorowań na nowotwory w Polsce.
Na niechęć do wizyt u ginekologa nakłada się obecna sytuacja. Koronawirus jest doskonałą wymówką, aby odłożyć wizytę, nawet wtedy, gdy ze zdrowiem dzieje się coś złego. A jeśli dodatkowo trudno znaleźć pracujący gabinet, czujemy się rozgrzeszeni. Może się jednak okazać, że rozgrzeszenia nie będzie, bo liczba nowych zachorowań na choroby onkologiczne u kobiet wzrośnie.
– Taki scenariusz przewiduje wielu specjalistów – mówi Jacek Tulimowski. – I dotyczy to nie tylko ginekologii. Kardiolodzy już dawno zwrócili uwagę na to, że spodziewają się większej liczby zgonów z powodu zawałów serca, bo pacjenci mają utrudniony dostęp nie tylko do specjalistów, ale i do badań. W wielu poradniach kardiologicznych nie robi się EKG, USG serca i innych podstawowych badań, bo nie ma środków do dezynfekcji sprzętu. Podobnie może być w ginekologii. Wrócę na chwilę do „stanów nagłych”. Czy upławy lub nieregularna miesiączka należą do nich? Według mnie tak, ponieważ zarówno za upławami, jak i za nieregularną miesiączką mogą się kryć poważne choroby, z rakiem włącznie.
Porada bez wartości
Nawet najbardziej troskliwy lekarz nie jest w stanie udzielić przez telefon cennej merytorycznie porady. Kobiecie, u której pojawiły się wspomniane nieregularne miesiączki może np. powiedzieć, że może to mieć związek ze stresem, bo żyjemy w trudnym dla wszystkich czasie. Ale jeśli pacjentka była na wizycie rok wcześniej, to bez badania nie będzie wiadomo, jakie zmiany zaszły w jej narządach rodnych. Poza tym, gdyby kobiety regularnie chodziły do ginekologa i robiły badania przysługujące im nawet tylko w ramach NFZ, lekarz miałby większą szansę na poprawną ocenę sytuacji zdrowotnej. Nawet najbardziej szczegółowe pytania zadawane pacjentce nie wyjaśnią wiele, bo większość nie jest w stanie ocenić, a często też opisać swojego samopoczucia. Poza tym wiele pań mija się z prawdą, nie przyznaje się do niektórych objawów lub wstydzi się mówić, że jakaś dolegliwość występuje np. po współżyciu.
– Aby teleporada była skuteczna, między lekarzem i pacjentem musi występować taka współpraca, jak między prawnikiem a oskarżonym, czyli pełne zaufanie – tłumaczy Jacek Tulimowski. – Bez tego tylko sobie pogadamy. Dlatego tak ważny w naszej pracy jest kontakt z pacjentką. Z jej zachowania, z mowy ciała, reakcji mogę wywnioskować, że coś ukrywa i swoimi pytaniami skłonić ją do powiedzenia całej prawdy. Przez telefon tego nie zrobię. Dlatego uważam, że z zachowaniem wszystkich zasad bezpieczeństwa, noszenia masek, przyłbic, rękawiczek itp. nie powinno się ograniczać wizyt u ginekologa do „stanów nagłych i wymagających bezpośredniego kontaktu z lekarzem”. W ginekologii wszystkie porady wymagają bezpośredniego kontaktu z lekarzem. Gdy pacjentka wchodzi do gabinetu, baczny obserwator dostrzeże, czy nie ma ona obrzęku nóg, czy ma nienaturalnie duży brzuch itd. To są ważne informacje nie tylko do przeprowadzenia wywiadu, ale także do przeprowadzenia badania i postawienia diagnozy. I jeszcze jeden problem, który widzę na co dzień w gabinecie. Wielu paniom wydaje się, że im łagodniej opiszą swoje dolegliwości, tym werdykt dla nich będzie łagodniejszy. Gdy pytam na przykład, czy boli panią brzuch, to słyszę: tak. Gdy pytam, jak długo, to słyszę: od dwóch dni, a boli od tygodnia lub pobolewa od czasu do czasu. Dysponując tak niepełną informacją mogę sądzić, że jak boli „od czasu do czasu” to prawdopodobnie jest to stan przewlekły, który nie wymaga natychmiastowej interwencji. Jeżeli pacjentka mówi, że plami, a w rzeczywistości krwawi z dróg rodnych, nie dostaję informacji, która sugeruje poważny problem ginekologiczny. Gdybym zbadał pacjentkę, wiedziałbym, co się naprawdę dzieje. Mówię o tym, aby dowieść, jak nieprecyzyjna może być e-porada. Poza tym, co warto podkreślić, liczba prawidłowych rozpoznań stawianych tylko na podstawie zebranego wywiadu sięga ok. 20–25%. To w ginekologii niewiele, zwłaszcza że cytowane już upławy mogą być jedynym objawem raka szyjki macicy.
Więcej rozsądku
W medycynie są procedury i badania, które można odroczyć w czasie bez szkody dla pacjenta. Jeżeli pacjentka regularnie robiła mammografię i miała dobre wyniki, to przełożenie kolejnego badania o kilka miesięcy nie zmienia jej sytuacji. Ale gdy była operowana z powodu włókniaka piersi i kazano jej zgłosić się na badanie kontrolne USG za pół roku to nawet koronawirus nie powinien jej powstrzymać od wykonania badania. Dlaczego?
– Nie bez powodu o tym wspomniałem – mówi dr Tulimowski. – Z doświadczenia wiem, że może się zdarzyć, iż pod włókniakiem ukrywał się rak, którego nie zoperowano. Bez badania kontrolnego nie będziemy tego wiedzieli. Odkładając badanie w takiej sytuacji łatwo przegapimy moment, gdy raka można skutecznie wyleczyć.
Wydaje się zatem, że nawet w tak trudnej sytuacji, z jaką niewątpliwie mamy obecnie do czynienia, warto zachować zdrowy rozsądek. Każdą sytuację pacjentki należy rozpatrywać indywidualnie. Strach przed infekcją koronawirusem może nas paraliżować. Ale nie powinien w nas niszczyć troski o własne zdrowie. Powinniśmy chronić się przed koronawirusem, ale także przed innymi chorobami, które nie wzięły wolnego czy urlopu. Nie obawiamy się codziennie wychodzić do sklepu, chociaż niektóre zakupy można zrobić na zapas. Zdrowia nie da się zgromadzić na zapas. To dobro, o które musimy stale dbać. Koronawirus nie powstrzymał chorób nowotworowych, sercowo-naczyniowych czy zapalnych.
Zaleca się…
28 kwietnia 2020 r. Minister Zdrowia podpisał rozporządzenie w sprawie standardów w zakresie ograniczeń przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom innym niż z podejrzeniem lub zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 przez osoby wykonujące zawód medyczny mające bezpośredni kontakt z pacjentami z podejrzeniem lub zakażeniem tym wirusem. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w liczącym 6 stron stanowisku (Nr 41/20/P-VIII z dnia 21 kwietnia 2020 r.) zgłosiło 14 zasadniczych, merytorycznych uwag do projektu tego rozporządzenia. Ministerstwo jednak nie odniosło się do uwag specjalistów. Zakazując lekarzom i innemu personelowi medycznemu pracy w prywatnych gabinetach ogranicza się dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej wszystkim pacjentom w Polsce. Eksperci podkreślają, że to ograniczenie wolności obywatelskich oraz pozbawienie personelu medycznego dodatkowych zarobków, co należy traktować jako naruszenie bezpieczeństwa ekonomicznego lekarzy i ich rodzin.
– Częściowo rozumiem zalecenie ograniczenia pracy gabinetów prywatnych, których właściciele pracują także w szpitalach – mówi dr Jacek Tulimowski. – Mam nadzieję, że chodziło przede wszystkim o ograniczenie transmisji wirusa. Z drugiej strony nie zaproponowano lekarzom żadnej rekompensaty za utracone zarobki. Mój gabinet pracuje przez dwa dni w tygodniu, pomimo że ja nie pracuję w szpitalu. Wiele kobiet telefonuje po poradę, ale boją się przyjść na wizytę. Przyjmujemy pacjentki umówione wcześniej telefonicznie. Przychodzą panie, które tego potrzebują. Jedne na badania kontrolne, inne, bo coś nowego się wydarzyło. Przeprowadzamy przez telefon wywiad covidowski i ponownie po przyjściu do gabinetu. Usunęliśmy z gabinetu wszystkie zbędne rzeczy, np. dyplomy, z poczekalni czasopisma dla pacjentek itd. Wszędzie stoją płyny do dezynfekcji rąk, są ręczniki jednorazowe. Wszystko zgodnie z wymaganymi reżimami sanitarnymi. Pacjentki umawiamy tak, aby w poczekalni była tylko jedna osoba. Siebie też chronimy: fartuchami chirurgicznymi, rękawiczkami i maskami chirurgicznymi. Wszystko zmieniamy po wyjściu pacjentki. Co godzinę we wszystkich pomieszczeniach myte są wszystkie sprzęty i podłogi. Uwaga, mopa do mycia podłogi można użyć tylko raz. Masz trzy pomieszczenia, musisz mieć trzy mopy. No i dezynfekcja, która właściwie nigdy się nie kończy. Pracuje się trudniej, ale tak obecnie trzeba. Krótko mówiąc, dokładamy wszelkich starań, zgodnie z zaleceniami sanepidu, aby i pacjentki, i pracownicy byli bezpieczni. Przez „bezpieczni” rozumiem także to, że nie będą narażeni na postęp czy zaniedbanie chorób ginekologicznych.