SZ nr 49–75/2024z 30 września 2024 r.
II Kongres Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Zdrowie dzieci i młodzieży – prewencja i interwencja
15 proc. zaszczepionych przeciw HPV w ramach programu, który ruszył latem ubiegłego roku to i tak jest całkiem dobry wynik, zważywszy choćby nie tylko na brak akcji promocyjnej czy edukacyjnej, ale wręcz zakaz informowania o szczepieniach kanałami szkolnymi. Jednocześnie trudno zaprzeczyć, że ten wynik nikogo nie może zadowolić i trzeba zrobić wszystko, by poziom zaszczepienia wzrósł co najmniej trzy-, czterokrotnie. I to w nieodległej perspektywie.
Szczepieniom – i szerzej: profilaktyce chorób, którym można zapobiegać – poświęcony był jeden z paneli II Kongresu Zdrowia Dzieci i Młodzieży, jaki odbył się 29 sierpnia w Warszawie. Choćby ze względu na bliskość roku szkolnego, który przyniósł ogromne zmiany w programie szczepień przeciw HPV, właśnie te szczepienia były jedną z osi dyskusji ekspertów.
Czy Polska wpisuje się w negatywny trend, obserwowany w świecie, spadku zaufania do szczepień i co za tym idzie, odwrotu od nich? Patrząc na dane dotyczące poziomu wyszczepialności w Programie Szczepień Ochronnych trudno byłoby obronić taką tezę. Doktor n. med. Monika Wanke-Rytt z Kliniki Chorób Zakaźnych i Pediatrii WUM podkreślała, że Polacy „świetnie się spisują”, jeśli chodzi o realizację kalendarza szczepień obowiązkowych, choć oczywiście widać rosnące zjawisko odmów szczepień. Kalendarz jest jednak systematycznie poszerzany – i to również jest dobra wiadomość. Problemem jest, bez wątpienia, brak nawyku korzystania ze szczepień zalecanych, w tym zwłaszcza przeciw grypie. I niejako pokłosiem tego dystansu jest stosunek do szczepień przeciw HPV, które nie znalazły się – wbrew rekomendacjom wielu ekspertów – na liście szczepień obowiązkowych.
Jeśli chodzi o szczepienia przeciw HPV, dochodzi do paradoksu. – Badania pokazują, że Polacy chcieliby się zaszczepić przeciw chorobom nowotworowym. Jednocześnie wiedza na temat wirusa brodawczaka ludzkiego jest znikoma. Co prawda największa grupa badanych wskazała, że odpowiada on za raka szyjki macicy, ale na drugim miejscu znalazła się... opryszczka – podkreślała ekspertka, przywołując badania zrealizowane przez zespół prof. Tomasza Sobierajskiego, socjologa, który zajmuje się m.in. problematyką szczepień ochronnych. Efekt? Choć chorób nowotworowych boimy się zdecydowanie najbardziej, nie decydujemy się ochronić przed długą ich listą (znacząco wykraczającą poza raka szyjki macicy) własnych dzieci.
Co zrobić, żeby zmienić fatalne statystyki? Paulina Piechna-Więckiewicz, podsekretarz stanu w Ministerstwie Edukacji Narodowej przypomniała, że w tym roku szkolnym szczepienia HPV pojawią się w szkołach – dosłownie i w przenośni. Chodzi po pierwsze o to, że szkoły będą przekazywać rodzicom i uczniom obszerną informację na temat programu szczepień, po drugie – będą też mogły organizować dni szczepień we współpracy z poradniami POZ. Współpraca MEN i MZ ma zaowocować podniesieniem poziomu zainteresowania ze strony rodziców, a logistyczne ułatwienia (szczepienia w szkołach) uczynić decyzję o skorzystaniu z programu znacząco prostszą.
– Szczepienia przeciw HPV to niechciane dziecko poprzedniej władzy. Ruszyły teraz, bo naciski instytucji światowych i europejskich były już w tej sprawie zbyt duże – mówił dr Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny. Realizacja programu została pozbawiona, jak podkreślał, skoordynowanej akcji promocyjnej, zaś w szkołach obowiązywał wręcz zakaz informowania o szczepieniach. W trakcie dyskusji padł przykład samorządu warszawskiego, który chciał informować rodziców o szczepieniach przez dziennik elektroniczny, na co ministerstwo nie wydało zgody.
W tej sytuacji, jak mówił GIS, nawet obecny odsetek zaszczepionych należy uznać za „niezły wynik”, choć oczywiście nie ma żadnej wątpliwości, że w tej chwili zacznie się walka o jego zwielokrotnienie. 1 września weszły w życie zmiany w programie szczepień przeciw HPV – m.in. rozszerzono populację dzieci, które będą mogły skorzystać z programu (obniżenie granicy wieku do 9 lat), po drugie – nastąpił cały szereg zmian organizacyjnych, choćby w obszarze dostępności do szczepionek. – Każda poradnia POZ będzie mogła w stacji sanitarno-epidemiologicznej zamówić tyle szczepionek, ile będzie potrzebować. Oczywiście, będą one mogły być użyte tylko w programie szczepień – mówił Grzesiowski. GIS zapewnił również, że szczepionki będą dostępne i nie powtórzą się sytuacje z pierwszego roku trwania programu, gdy dostępność jednego z preparatów była problematyczna, a nawet w pewnym momencie szczepionek całkowicie zabrakło. – Rodzic, jeśli nie ma zapewnionego łatwego dostępu do szczepienia, często rezygnuje z niego całkowicie – przypomniał.
W każdej powiatowej stacji Sanepidu jest wyznaczony koordynator ds. szczepień przeciw HPV. Jego zadaniem będzie m.in. kontakt z dyrektorami szkół. – Będziemy sprawdzać, czy zgłosiły się jakieś poradnie POZ. Bo tak samo, jak szczepienie nie jest obowiązkowe dla dzieci, tak samo poradnie POZ same decydują, czy do niego przystępują i przede wszystkim, czy zdecydują się szczepić poza poradnią, w szkołach – przypomniał GIS. Jednocześnie zadeklarował, że MZ zamierza „pobudzić” lekarzy POZ do podejmowania wyzwania – jednym z narzędzi jest wyższa (dwukrotnie) stawka za szczepienie przeprowadzane poza poradnią. – To wiąże się z dodatkowym czasem pracy, poradnie muszą wypłacić dodatkowe wynagrodzenie lekarzom i pielęgniarkom, więc ten wydatek jest w pełni uzasadniony – tłumaczył, dodając: – Będziemy robić wszystko, by wśród szczepień zalecanych szczepienia przeciw HPV okazały się największym sukcesem.
Jednocześnie dr Grzesiowski wskazał, że w Polsce o szczepieniach należy mówić w kategoriach sukcesu. – Mamy ponad 90-proc. wyszczepialność, jeśli chodzi o szczepienia obowiązkowe. Są województwa, w których poziom zaszczepienia wynosi ok. 97 proc. Jeśli występują problemy, to zwykle są to pojedyncze, w skali regionów, powiaty – mówił GIS, przyznając, że w takich sytuacjach, gdy poziom zaszczepienia odbiega od normy czy średniej, należy z uwagą przeanalizować przyczyny.
Z tak optymistycznym nastawieniem nie do końca zgodziła się prof. Teresa Jackowska, prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, która przypomniała, że wysoki poziom zaszczepienia dotyczy pierwszych dwóch lat życia dzieci – potem zgłaszalność na bilanse oraz szczepienia wyraźnie spada. I dopóki, w jej ocenie, nie będziemy mieć elektronicznej karty szczepień, która pozwoli na skuteczniejszy monitoring, nie ma mowy o poprawie sytuacji. – Jednym z wniosków, płynących z Kongresu Zdrowia Dzieci i Młodzieży powinna być rekomendacja dotycząca poprawy zgłaszalności na rutynowe, profilaktyczne, wizyty w poradniach POZ – zgodzili się eksperci. Potrzebne są też praktyczne rozwiązania – na przykład przypominanie rodzicom o zbliżającym się terminie bilansów czy szczepień.
Była konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii apelowała, by wyciągnąć wnioski z minionego roku i zadbać, również, o fizyczną dostępność szczepionek oferowanych w ramach programu. Zwracała też uwagę, że podawany odsetek dzieci zaszczepionych przeciw HPV odnosi się tylko do programu rządowego – nie uwzględnia on dzieci, często z tej właśnie populacji, która pierwotnie była adresatem programu, które zostały zaszczepione w programach prowadzonych przez samorządy albo wręcz komercyjnie, przez rodziców decydujących się na sfinansowanie zakupu szczepionek z własnej kieszeni.
Temat szczepień przeciw HPV był okazją do poruszenia również kwestii podmiotowości osób niepełnoletnich w procesie podejmowania decyzji dotyczących ich własnego zdrowia. Dominik Kuc z Fundacji GrowSPACE zwracał uwagę, że w tej chwili zgoda kumulatywna obowiązuje od 16. roku życia, gdy tymczasem w jego ocenie jest to zbyt późno. Choćby w świetle 15 lat jako ustawowego wieku zgody na podjęcie współżycia seksualnego, przynajmniej w odniesieniu do niektórych świadczeń zdrowotnych – choćby wizyty u ginekologa – ustawodawca powinien przemyśleć obecne rozwiązanie, zgodnie z którym osoba niepełnoletnia potrzebuje zgody rodzica lub opiekuna. – Młodzi ludzie powinni móc takie decyzje podejmować samodzielnie lub w nich przynajmniej współuczestniczyć wcześniej niż po ukończeniu 16 lat – przekonywał. Doktor n. med. Tomasz Maciejewski, dyrektor Instytutu Matki i Dziecka, zwracał z kolei uwagę, że materiały edukacyjne dotyczące szczepień przeciw HPV są przygotowywane tak, jakby ich adresatami były osoby w wieku powyżej 50. roku życia, na pewno niezrozumiałe dla młodzieży a nawet starszych młodych dorosłych (30–40 lat), którzy podejmują decyzję dotyczącą szczepień dziecka. Decydenci, w jego ocenie, powinni zaprosić do promocji szczepień samych młodych, którzy potrafią lepiej w tej sprawie się komunikować.
Podsumowując wątek szczepień przeciw HPV, Beata Małecka-Libera, przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia przypominała, że rozpoczęła działania na rzecz ich wprowadzenia piętnaście lat temu, trzy lata po tym, jak pierwsze kraje świata wprowadziły programy szczepień. – Zostałam okrzyknięta lobbystką, dołączano do tego również mocne epitety – wspominała. Teraz, jak mówiła, gdy szczepienia już zafunkcjonowały, kluczowa jest koordynacja dwóch obszarów: edukacji i logistyki, organizacji. Tak, by z jednej strony zwiększyła się grupa chcących skorzystać ze szczepień, z drugiej – by większe zainteresowanie nie przerosło możliwości systemu.
Profilaktyka to jednak nie tylko szczepienia. Jak mówiła prof. Jackowska, w tej chwili jedną z większych potrzeb jest zabezpieczenie całej populacji najmłodszych dzieci przed wirusem RSV, który odpowiada za większość hospitalizacji dzieci do drugiego roku życia. Przebieg zakażenia bywa, jak podkreślała, bardzo ciężki. – Kto nie widział takiego przypadku, nie wie w ogóle, o czym mowa – stwierdziła. Jest przygotowany program zdrowotny podawania ciała monoklonalnego dzieciom w pierwszym roku życia – wszystkim. W tej chwili ochronę otrzymują tylko dzieci z grup ryzyka – muszą one w sezonie infekcyjnym otrzymywać preparat kilkukrotnie. Jednak od niemal dwóch lat w Europie jest dopuszczony drugi lek, który podaje się tylko raz – dostają go dzieci urodzone o czasie w pierwszym roku życia, tak by zapewnić ochronę w sezonie zakażeń RSV. Refundacja nirsevimabu, jak podkreśliła prof. Jackowska, zmniejszyłaby w znaczący sposób obciążenie systemu ochrony zdrowia hospitalizacjami pediatrycznymi, związanymi często z bardzo dużymi kosztami. Przede wszystkim jednak oszczędziłaby zdrowie dzieci, u których przebieg zakażenia niekiedy wymaga również zastosowania wspomagania oddechu. Niebagatelną korzyścią byłoby również ograniczenie stosowania antybiotyków. Na stole leżą również inne rozwiązania – szczepionki przeciw RSV dla dorosłych, w tym kobiet w ciąży, które również są elementem profilaktyki zdrowotnej najmłodszych.
Jednym z poważnych problemów zdrowotnych, dotykających młodej populacji, są wady wzroku – którym również można zapobiegać lub przynajmniej minimalizować ich postęp. Doktor n. med. Joanna Przeździecka-Dołyk z Katedry i Kliniki Okulistyki UM we Wrocławiu zwracała uwagę, że w grupie 3–15 lat połowa dzieci ma przynajmniej jedną wadę wzroku, ale problemem jest też to, że tylko co dziesiąte dziecko trafia w ogóle na diagnostykę. Niezdiagnozowane, a więc nieleczone. Niekorygowane wady pociągają zaś za sobą groźbę powikłań. I choć takie choroby jak jaskra czy zaćma kojarzą się raczej z wiekiem senioralnym, mogą w perspektywie najbliższych dekad ujawniać się znacznie wcześniej. Brak interwencji oznacza również, że młody człowiek może zostać postawiony przed ograniczeniami dotyczącymi swojego życia – może mieć problem z wyborem wymarzonego zawodu czy nie móc prowadzić samochodu. – Problemem jest to, że nie ma badań przesiewowych pod kątem wad wzroku – przyznała specjalistka, podając przykład kilkuletniej pacjentki, która trafiła do okulisty w ramach próby zdiagnozowania źródła problemów psychiatrycznych (silne lęki). Okazało się, że dziecko po prostu nie widzi, nie rozpoznaje ani rodziców i najbliższych, ani pomieszczeń, w których przebywa. Przynajmniej częściową odpowiedzią byłyby bilanse zdrowia – problemem jest to, że w przypadku starszych dzieci duża część je „omija”.