SZ nr 93–100/2016z 8 grudnia 2016 r.
Zdrowie ponad resortami
Małgorzata Solecka
Na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym 24 listopada rozpoczynał się III Kongres Zdrowia Publicznego, a OECD i Komisja Europejska prezentowały niemal w tym samym czasie najnowszy raport „Health at a Glance Europe 2016”. Główne przesłanie: co roku z powodu cywilizacyjnych chorób przewlekłych umiera ponad pół miliona Europejczyków. Europejskie gospodarki tracą zaś ponad 115 miliardów euro.
Podstawowy wniosek płynący z raportu OECD: rządy poszczególnych państw powinny więcej wydawać na ochronę zdrowia, zwłaszcza na zdrowie publiczne, w tym profilaktykę chorób cywilizacyjnych: zawałów serca, udarów mózgu, cukrzycy i nowotworów. To one są głównymi przyczynami przedwczesnych zgonów osób w wieku 25–65 lat. Zgonów, których można uniknąć. Polska, na tle innych krajów Europy, prezentuje się umiarkowanie źle: wskaźnik przedwczesnych zgonów na 100 tysięcy mieszkańców wynosi 305, gdy unijna średnia wynosi 201. Najniższy wskaźnik dotyczący przedwczesnej umieralności ma Cypr (116). Ale już sąsiednia Grecja, pogrążona w kryzysie ekonomicznym, mimo korzystnej diety śródziemnomorskiej i tradycyjnego modelu społeczeństwa, w którym rolnictwo – związane z naturalną aktywnością fizyczną – odgrywa kluczową rolę, radzi sobie znacznie gorzej (188). Zaskoczeniem może być kiepski wynik Niemiec (195). Polska wyprzedza kraje takie jak Węgry, Bułgaria, Litwa czy Łotwa, ale przegrywamy z Czechami (244) i, mniej wyraźnie, Słowacją (289) [więcej na temat raportu OECD – str. 24–25].
Trzeci już Kongres Zdrowia Publicznego miał przynieść odpowiedzi na najważniejsze pytania związane ze zdrowiem publicznym. Pośrednio więc i na te, wynikające z unijnego raportu: co robić, by Polacy nie umierali przedwcześnie. Co robić, by w ślad za wydłużającymi się latami życia szła również większa liczba lat życia w pełnym zdrowiu i sprawności? Co robić, by odwrócić niekorzystne i groźne – również w wymiarze ekonomicznym – trendy, takie jak narastający problem nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży?
– Nasze zdrowie zdecydowanie bardziej zależy od czynników leżących poza systemem służby zdrowia – przypominał podczas inaugurującego Kongres Zdrowia Publicznego przemówienia minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. – Zdrowie człowieka jest przede wszystkim w jego rękach. Nie wszyscy zdają sobie sprawę czego unikać, co robić, więc rolą państwa jest sprzyjanie prozdrowotnym zachowaniom.
Radziwiłł podkreślał, że właśnie dlatego zdrowie publiczne jest zadaniem ponadresortowym, a rolą ministra zdrowia może być co najwyżej koordynacja działań, tak by prozdrowotny efekt wysiłków rządu był jak najlepszy. – Narodowy Program Zdrowia nie jest tylko dla ministra zdrowia. W Radzie Zdrowia Publicznego jest reprezentowanych trzynaście ministerstw i chciałoby się, by działanie było całościowe, zgodnie z zasadą: „zdrowie w każdej polityce”.
Również, a może przede wszystkim – w gospodarczej. Mówił o tym wiceminister rozwoju Paweł Chorąży. – Nie ma sukcesu gospodarczego bez spójności społecznej – podkreślał. Wyraża się ona m.in. w trendach demograficznych i wskaźnikach – choćby długości życia czy długości życia w zdrowiu i sprawności. – Choć system ubezpieczeniowy obejmuje niemal wszystkich, ubezpieczeni mają zróżnicowany dostęp do opieki zdrowotnej – podkreślał.
Najważniejszym celem Strategii Odpowiedzialnego Rozwoju jest poprawa jakości kapitału ludzkiego. W tej chwili główny nacisk położony jest na kwestie związane z edukacją, ale zdaniem Pawła Chorążego już w perspektywie kilkunastu lat okaże się, że jednym z podstawowych wyzwań stanie się zdrowie – a konkretnie, niezadowalający stan zdrowia części populacji w wieku produkcyjnym, który może wykluczyć ich z rynku pracy lub znacząco ograniczyć aktywność. W starzejącym się społeczeństwie będzie to oznaczać brak osób na rynku pracy.
Choć ustawa o zdrowiu publicznym obowiązuje dopiero od kilkunastu miesięcy, a przyjęcie i wdrożenie Narodowego Planu Zdrowia Publicznego zajęło więcej czasu, niż chcieliby eksperci, Polska może się pochwalić pierwszym, i to niemałym, sukcesem. – Minister zdrowia okazał się tym razem silniejszy od ministrów rozwoju, rolnictwa czy nawet finansów. Udało się uchwalić ustawę implementującą dyrektywę antytytoniową w takim kształcie, jaki zakładaliśmy – podkreślał wiceminister Jarosław Pinkas. Bo choć w ciągu trzech dekad Polacy bardzo mocno ograniczyli palenie tytoniu (w 1982 roku paliło 16 milionów Polaków, w 2012 roku – 8,3 miliona), ciągle to jeden z najważniejszych czynników ryzyka chorób cywilizacyjnych, a zwłaszcza wśród młodzieży (dziewczyny z dużych miast, chłopcy ze wsi) papierosy nie przestają być modne. Rugowanie palenia z przestrzeni publicznej i kampanie antytytoniowe będą więc jednym z wiodących zadań realizatorów NPZP. – Pieniądze, zarezerwowane na Narodowy Program Zdrowia Publicznego muszą być wydane racjonalnie. Mamy nadzieję, że na kolejnym kongresie, za rok, będziemy mogli pokazać już pierwsze osiągnięcia – mówił Jarosław Pinkas.
A wyzwań jest dużo. I coraz więcej. Mówił o nich m.in. prof. Mirosław Wysocki, dyrektor NIZP-PZH. 700 tysięcy osób w Polsce choruje na niewydolność serca. Mamy ponad 3 miliony chorych z cukrzycą typu 2. W chorobach nowotworowych wskaźniki pięcioletniego przeżycia, przy niemal takiej samej zapadalności, mamy niższe niż w krajach Europy Zachodniej. – Na ile jest to kwestia gorszej opieki zdrowotnej, a na ile – pokutującego przekonania, że „o raku lepiej nie wiedzieć” i braku profilaktyki? – zastanawiał się prof. Wysocki. Na kiepskie wskaźniki zdrowotne składa się wiele czynników, ale dominujące znaczenie ma styl życia i wybory, jakich dokonujemy: unikanie badań, nieprzyjmowanie leków, złe nawyki dotyczące żywienia i aktywności fizycznej.
Prof. Piotr Hoffman podkreślał, jak ogromne znaczenie – mimo postępów w kardiologii – dla stanu zdrowia społeczeństwa mają choroby układu krążenia. W Polsce odpowiadają one za połowę zgonów rocznie (ponad 170 tysięcy), a jak szacują specjaliści – nawet 80 proc. z nich można byłoby zapobiec. Dodatkowym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, o którym coraz głośniej mówią kardiolodzy, jest zanieczyszczenie środowiska. – Szczególnym problemem jest nadumieralność mężczyzn poniżej 65. roku życia, co niekorzystnie wyróżnia Polskę wśród innych krajów Unii Europejskiej – podkreślał prof. Hoffman. Powody takiej sytuacji? Duże natężenie czynników ryzyka – według ostatnich szacunków na nadciśnienie tętnicze cierpi 12–13 milionów Polaków, a dyslipidemia dotyka nawet dwie trzecie dorosłej populacji. Zespół metaboliczny to problem co piątego Polaka, a otyłość – nawet co czwartego.
W jaki sposób państwo może pomóc obywatelom w odnajdywaniu właściwej, zdrowej ścieżki życia? – Państwo powinno skutecznie wspomagać – przyznawał Jarosław Pinkas, podkreślając olbrzymią rolę mediów, nie tylko publicznych, ale przede wszystkim – społecznościowych, w których instytucji rządowych, w tym także odpowiedzialnych za zdrowie publiczne, po prostu nie ma. Dziś, zdaniem Pinkasa, dużo większe znaczenie dla edukacji zdrowotnej mają portale społecznościowe niż to, co pokaże państwowa telewizja.
W jednym z paneli uczestnicy kongresu próbowali znaleźć odpowiedź na fundamentalne pytanie: ile w zdrowiu publicznym, w polityce zdrowotnej państwa, powinno być edukacji, a ile zakazów? Czy państwo w ogóle ma narzędzia, by poprawiać wskaźniki zdrowotne poprzez zakazy?
Ideałem byłaby, zdaniem uczestników tego panelu, sytuacja, gdyby wystarczyły działania edukacyjne. Jednak nie żyjemy w świecie idealnym i zakazy są konieczne. Mogą się one wyrażać zarówno w formie pośredniej – na przykład przez wysokie podatki, którymi obłożone są alkohol czy wyroby tytoniowe, jak i ostatecznej – przez eliminację niektórych produktów z rynku. – Nie zgodzimy się, by w Polsce dostępny był np. alkohol w proszku – podał przykład Jarosław Pinkas.
Czy powinniśmy się spodziewać nałożenia przez rząd tzw. podatku cukrowego, skoro wiele krajów decyduje się na zwiększenie podatków, np. na napoje słodzone czy wyroby cukiernicze? – Już prasa zdążyła poinformować, że chcemy zakazać czekolady, bo na jednej z konferencji powiedziałem, że powinniśmy się zastanowić nad takim rozwiązaniem – żartował wiceminister zdrowia. Zdaniem Pinkasa temat takiego prozdrowotnego podatku będzie powracał, jako jedno z możliwych działań, jeśli niekorzystne tendencje dotyczące choćby otyłości wśród najmłodszych Polaków będą się utrzymywać. Ważne, jego zdaniem, są jednak równoległe działania pozytywne, pokazywanie alternatywy: jak choćby sławna „radziwiłłówka” – drożdżówka, którą Ministerstwo Zdrowia chce widzieć w sklepikach szkolnych zamiast tradycyjnych słodkich bułek. – W grudniu „radziwiłłówki” spróbujemy w Ministerstwie Zdrowia. Mogę zapewnić, że jest przepyszna i zdrowa.
Działania pozytywne mogą mieć charakter makro, ale też – konkretnych przykładów. – Jesteśmy ekipą prozdrowotnych fighterów – podkreślał Pinkas. – Po raz pierwszy w historii nie pali żaden z członków kierownictwa resortu. Skończyliśmy z ciasteczkami na ministerialnych stołach, podajemy owoce i warzywa. Kilka dni temu minister Radziwiłł dwie godziny grał w koszykówkę, a ja w tym samym czasie pociłem się, surfując… po sieci, bo spierałem się z antyszczepionkowcami – wyliczał.
Całkowity zakaz obejmuje oczywiście narkotyki. Ale tu pojawia się pytanie o skuteczność. – Kontrolujemy pięćset substancji, a w tym samym czasie na rynku pojawia się ponad sto nowych, których natury nie znamy i nic o nich nie wiemy – podkreślali eksperci. Dlatego, zdaniem specjalistów, kluczową kwestią jest profilaktyka uniwersalna, kładąca nacisk na pozytywne działania prozdrowotne. Może być ona skuteczniejsza niż np. przekazywanie wiedzy o działaniach substancji narkotycznych, bo jak mówili: wiedza nie zmienia zachowań. A w tej chwili, dzięki nowym technologiom i rozwiązaniom (np. paczkomaty) substancje odurzające są wszechobecne: dostępność, na przykład na wsiach, przestała być przeszkodą. Zachowania ryzykowne, w dobie Internetu, zdemokratyzowały się i nie ma grup społecznych (to zresztą burzy dość powszechne przekonania), które byłyby mniej na nie narażone niż pozostałe.
Podczas panelu zwrócono również uwagę na zagrożenia płynące z wszechobecności alkoholu – od telenowel, z których udało się wykorzenić papierosy, ale nie osławione pytanie: „No to po koniaczku?” przez sklepy (dostępność kolorowych mocnych alkoholi w małych objętościach – po kilka złotych za opakowanie) aż po dom rodzinny, w którym alkohol jest na stole nawet podczas rodzinnych posiłków, ale też rodzice często akceptują np. piwo („bo piwo to nie alkohol”) podczas imprez nastolatków już na poziomie gimnazjum. Jak z tym walczyć? Czy mogłyby pomóc, po raz kolejny wróciło pytanie, media publiczne? – Za product placement w telewizji trzeba zapłacić. Nawet jeśli sprzedać chcemy ideę – uświadamiał uczestnikom kongresu Jarosław Pinkas.
Prof. Janusz Heitzman z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie zwracał w kolejnym panelu uwagę na kwestie związane ze zdrowiem psychicznym, które jest jednym z kluczowych obszarów zdrowia publicznego. – Zdrowie psychiczne daje nam poczucie kontroli, pozwala na kultywowanie wartości, pozwala wreszcie osiągać sukces. Dlatego dobrostan psychiczny jest tak ważny – podkreślał. Niestety, w dzisiejszym świecie zdrowie psychiczne jest narażone na liczne niebezpieczeństwa, a lista czynników ryzyka jest długa i ciągle się poszerza: stres związany z pracą, tempo życia, stała rywalizacja, brak wypoczynku, praca ponad wszelkie normy czasowe itd. – Jeśli słyszę, że minister zdrowia grał dwie godziny w kosza, to od razu chciałbym zapytać: ile godzin pracują dziennie ministrowie i wiceministrowie? Podejrzewam, że nie osiem, jak powinni, tylko kilkanaście.
Czynnikami ryzyka dla zdrowia psychicznego są również globalizacja, urbanizacja – rozrywają silne do tej pory więzi społeczne. Ale również Internet, sieci społecznościowe, gdzie każdy może tworzyć równoległe tożsamości i być narażonym np. na hejt czy inne niepożądane działania.
Zagrożeń jest wiele, natomiast sytuacja osób, które już wymagają pomocy – nie na etapie profilaktyki, ale leczenia – poprawia się w Polsce zbyt wolno. Paneliści zgodnie mówili o fatalnym systemie leczenia chorób i zaburzeń psychicznych, który ciągle w zbyt dużym stopniu opiera się na szpitalach psychiatrycznych. Opieka ambulatoryjna – szwankuje, zwłaszcza nad dziećmi. Padło nawet określenie „katastrofa” w kontekście psychiatrii dziecięcej, bo jak inaczej nazwać sytuację, w której rodzice, zgłaszając się w listopadzie z 14-letnim chłopcem do poradni, słyszą, że najbliższy termin jest w marcu 2017 roku?
Prof. Jacek Wciórka przypominał z kolei o problemach pacjentów ze schizofrenią, którzy – choć mogą być obecnie skutecznie leczeni i tym samym nierugowani z życia społecznego i zawodowego – często zamykani są w getcie swojej choroby. Brak stałego dostępu do specjalistów, jak i ograniczenia w dostępności nowoczesnych, długo działających leków, są w tej chwili najpoważniejszymi zagrożeniami dla zwiększającej się populacji pacjentów z tą chorobą. Psychiatrzy podkreślają, że w tej chwili normą w leczeniu schizofrenii na świecie są leki, które – w postaci iniekcji – pacjent przyjmuje raz w miesiącu albo wręcz raz na kwartał, co w radykalny sposób zmniejsza ryzyko związane z nieprzyjmowaniem leków i tym samym – nawrotem choroby. W Polsce nowoczesne leki pojawiają się z opóźnieniem, w dodatku – ministerstwo ma opory przed umieszczaniem ich na liście refundacyjnej, nawet jeśli producent proponuje cenę niższą, niż mają leki już na liście obecne. – Tych leków nie sposób nadużywać – przypominał prof. Wciórka, dodając jednak, że dla poprawienia dobrostanu pacjentów ze schizofrenią równie ważne, o ile nie ważniejsze, jest skrócenie czasu interwencji specjalisty.
Czy zdrowie publiczne może być obszarem „wyjętym” z bieżących sporów politycznych? Na pewno – powinno. Przekonywała do tego posłanka Beata Małecka-Libera, była wiceminister zdrowia w rządzie Platformy Obywatelskiej i autorka ustawy o zdrowiu publicznym, która zaproponowała powstanie Porozumienia na Rzecz Zdrowia Publicznego, czyli budowanie wspólnoty zorientowanej na konkretne cele, w której wiodącą instytucją byłby minister zdrowia. – Zdrowie publiczne powinno być obecne we wszystkich sferach. Konieczne jest działanie ponad podziałami, wspólnie z samorządami i organizacjami pozarządowymi – przekonywała.
Szczególne wyzwanie w obszarze polityki zdrowotnej i polityki społecznej to starzenie się społeczeństwa, które niesie za sobą problemy organizacyjne (rośnie popyt na pracę specjalistów) i finansowe. Polska dopiero wchodzi w okres gwałtownego starzenia się społeczeństwa – i dla systemu ochrony zdrowia, a także dla polityki senioralnej (w tym profilaktyki chorób typowych dla osób starszych i w podeszłym wieku) najbliższe lata będą bardzo trudnym egzaminem. Czy go zdamy? Przykład, o którym podczas panelu poświęconego starzejącemu się społeczeństwu mówił prof. Marek Rękas, nowy konsultant krajowy ds. okulistyki, może napawać optymizmem. Rok temu został wdrożony nowy program lekowy skierowany do pacjentów cierpiących na AMD (zwyrodnienie plamki żółtej), typową chorobę towarzyszącą starzeniu. Program poprzednio realizowany, w latach 2010–2015, został oceniony jako nieskuteczny. – Wprowadzenie programu lekowego było dobrą decyzją – ocenił prof. Marek Rękas. Udało się wprowadzić standardy leczenia i przede wszystkim objąć opieką medyczną znacznie większą grupę pacjentów. Po roku jest ich około 10 tysięcy, podczas gdy przez poprzednich pięć lat na AMD leczonych było ok. 7 tysięcy chorych.
Na kwestie związane z profilaktyką chorób oczu zwracał z kolei uwagę dr Filip Raciborski. – Podstawową kwestią jest wiedza. Według dostępnych badań, jedna trzecia Polaków nigdy nie była u okulisty. Bez świadomości zagrożeń nie ma profilaktyki – przekonywał. Przykładem jest cukrzyca, która pociąga za sobą choroby oczu. – Jaki odsetek osób z cukrzycą lub zagrożonych cukrzycą wykonuje badania wzroku? Jak częste są to badania? – dociekał.
Dużym problemem jest organizacja badań profilaktycznych, które w tej chwili w ogromnym stopniu opierają się na medycynie pracy. Jednak z tej ścieżki korzystają głównie – jeśli nie jedynie – osoby zatrudnione na umowę o pracę. Młodzi, pracujący na umowach tzw. śmieciowych, a także osoby wcześniej kończące pracę zawodową, np. renciści czy młodsi emeryci „wypadają” z tego mechanizmu. – Trzeba zastanowić się nad nowymi rozwiązaniami – przypominał dr Raciborski.
Konieczność poszukiwania ciągle nowych rozwiązań dla już zidentyfikowanych problemów – to bez wątpienia jedno z przesłań, jakie przyniósł III Kongres Zdrowia Publicznego.
Nie ma „leczniczej marihuany”
Musimy wyrzucić z przestrzeni publicznej określenie „lecznicza marihuana” – twierdzili zgodnie uczestnicy Kongresu Zdrowia Publicznego. Padały wręcz zarzuty, że część środowiska medycznego promuje narkotyki jako środki lecznicze. – Czterech lekarzy to nie środowisko – uspokajał wiceminister Jarosław Pinkas, który jednoznacznie stwierdził, że Ministerstwo Zdrowia nie sankcjonuje określenia „lecznicza marihuana”, bo marihuana nie ma właściwości leczniczych – i nikogo jeszcze nie wyleczyła. – Marihuana nie wyleczyła nikogo z glejaka; marihuana nie stanowi preparatu, który leczyłby SM. Marihuana może przynieść pewne efekty wspomagające, np. zmniejsza spastyczność.
– Marihuana jest narkotykiem i dalej tak będzie traktowana – podkreślił. Resort zdrowia popiera rozwiązanie polegające na wytwarzaniu preparatów farmaceutycznych z produktów sprowadzanych z zagranicy, tak by lekarze mogli ordynować sporządzenie produktu recepturowego w aptece. I w tym kierunku, prawdopodobnie, Prawo i Sprawiedliwość przygotuje własną propozycję zmian w prawie (Sejm pracuje w tej chwili nad projektem zgłoszonym przez klub Kukiz’15).
– Znowelizujemy prawo tak, żeby w każdej aptece pacjent, którego lekarz uzna, że jest to stosowne, mógł zrealizować receptę narkotyczną, receptę ścisłego zarachowania, dokładnie opisaną w dokumentacji medycznej, ze wskazaniami i dawką. Będzie to lek recepturowy.