SZ nr 85–92/2018z 8 listopada 2018 r.
Zmiana paradygmatu marży
Krzysztof Boczek
Coraz głośniej robi się o opiece farmaceutycznej. Bo są realne szanse, że w 2019 r. wejdą w życie przepisy ją regulujące i rozpocznie się pilotaż. A farmaceuci będą mogli kontrolować terapię lekową pacjentów w aptekach i szpitalach.
„SMART Pharmacy” – tak nazywa się program szkoleniowy nt. opieki farmaceutycznej (OF), który zaaplikowano prawie setce farmaceutów w Warszawie na początku października br. To nie są pierwsze tego typu warsztaty w Polsce, ale pierwsze, które zostały przygotowane z nadzieją na szybkie wykorzystanie tej wiedzy. – Polscy farmaceuci są bardzo głodni pomysłów rozwoju w dziedzinie opieki farmaceutycznej – twierdzi dr Arijana Mestrović, farmaceutka, wykładowca i konsultant agencji Pharma Expert i WHO, która była jedną z prowadzących te warsztaty. Farmaceutów z zakresu OF szkoliła już w 12 krajach świata. – Skupialiśmy się na wiedzy, która będzie uczestnikom przydatna i może zostać wykorzystana – zapewniał drugi z prowadzących, Mike Rouse, wicedyrektor w Radzie Akredytacyjnej ds. Edukacji Farmaceutycznej (ACPE) w USA. Jest też kierownikiem jakości kształcenia ustawicznego w Międzynarodowej Federacji Farmaceutycznej.
Współorganizator warsztatów – Naczelna Izba Aptekarska – zapowiada, że będzie ich więcej. To także początek kampanii, która ma na celu upowszechnić w społeczeństwie polskim świadomość nt. korzyści, jakie przynosi opieka farmaceuty nad pacjentem w aptece. By przygotować podkład pod jej wprowadzenie.
Paleta możliwości na świecie
W krajach Zachodu OF jest powszechnie stosowana, od lat 90. ub.w. Najlepiej rozwinięta jest w Wielkiej Brytanii – to numer jeden na świecie. Na Wyspach farmaceuci mają znacznie szersze uprawnienia niż u nas (patrz: ramka). W aptece można:
– dokonać gruntownego przeglądu lekowego, by wykryć leki niepotrzebne, dublowane czy wchodzące w interakcję;
– uzyskać receptę od farmaceuty przy chorobach przewlekłych;
– wykonać szczepienia, proste badania.
OF dobrze też działa w USA, Australii, krajach skandynawskich, Portugalii i Holandii – w ostatnim z tych krajów jest bardzo długa lista świadczeń objętych OF. W Szwecji, w jednej z sieci aptecznych OF jest tak popularna, że najpierw wchodzi się do poczekalni, a stąd jest się kierowanym do jednego z kilku pokoi dla farmaceutów zajmujących się opieką farmaceutyczną. I tak już od 10 lat. W wielu krajach tzw. postsowietów, OF także już działa, np. Rumunii, Czarnogórze, w Chorwacji istnieje od 10 lat. Wkrótce OF ruszy w Serbii.
W niektórych aptekach w USA farmaceuci mogą zbadać, głównie testami, do 120 cech biologiczno-chemicznych pacjenta (np. ciśnienie, cholesterol, testosteron itp). – Niektóre placówki są w stanie zapewnić nawet pomoc ambulatoryjną – opłacają klinikę obsadzoną lekarzami, rehabilitantami, pielęgniarkami. Bo to im się opłaca – opisuje Mike Rouse.
Wkład OF w opiekę zdrowotną społeczności jest spory. W Irlandii 1/3 szczepień wykonano w aptekach w ramach opieki farmaceutycznej. W Kanadzie – gdy zaczęto szczepić w aptekach, liczba szczepień u lekarzy... wzrosła. Zwiększyła się łączna liczba pacjentów, którzy się zaszczepili.
Najistotniejsza część opieki farmaceutycznej to jednak kontrola farmakoterapii pacjenta. Z badań przed wprowadzeniem OF w Turcji, 4 lata temu, wynikało, że prawie 90 proc. pacjentów tamże nie potrafi właściwie wykonywać inhalacji. Wskutek tego ich terapia się przewlekała, występowały komplikacje, stan zdrowia się nie poprawiał. – Rola farmaceuty polega na tym, by przeszkolić pacjenta, jak prawidłowo wykonywać inhalacje – mówi dr Mestrović. Według WHO przynajmniej 50 proc. leków nie jest przyjmowanych prawidłowo, co generuje olbrzymie koszty. – Miliardy dolarów marnuje się w lekach wykupionych, a nie zażywanych, ale większy jest koszt pacjenta, który nie osiąga założonych celów leczenia – podkreśla Mike Rouse.
1 euro wkładu, 3 euro oszczędności
Zanim OF zostanie gdziekolwiek wprowadzone, decydentów trzeba przekonać, że to się opłaca. W krajach z rozwiniętą opieką farmaceutyczną, najczęściej finansuje ją państwo, np. w Wielkiej Brytanii NHS płaci per service, czyli za wykonaną usługę. – Badania przeprowadzone w różnych krajach Europy wykazują, że 1 euro zainwestowane w opiekę farmaceutyczną daje 3 euro oszczędności – twierdzi dr Mestrović. W USA wyniki są podobnie. W Skandynawii usługi są piekielnie drogie, a mimo to OF jest tam niezwykle popularna, szczególnie przeglądy leków. Bo można na tym zaoszczędzić. W Portugalii dzięki OF zmniejszono koszty leczenia chorób przewlekłych. W Turcji pilotaż opieki farmaceutycznej nt. pacjentów z astmą trwał 9 miesięcy. – Udało nam się zebrać dowody potwierdzające, że opieka farmaceutyczna przynosi oszczędności dla systemu narodowego płatnika – twierdzi dr Mestrović. Wystarczyło nauczyć pacjentów poprawnego użytkowania inhalatorów. – Poprawiła się jakość życia pacjentów, swobodnie zaczęli oddychać, okazało się, że aż o 40 proc. spadło zużycie salbutamolu – przytacza dane ekspertka.
Dr Mestrović podaje także inne statystyki: w przypadku cukrzycy tylko 9 proc. kosztów wydawanych jest na leki, a aż 83 proc. – na leczenie komplikacji wynikających z błędnego/nieprawidłowego leczenia. – My chcemy z tych 83 proc., które idą na leczenie powikłań, uzyskać tylko 10 proc. wydatków, a już opieka nad pacjentem będzie lepsza – przekonuje dr Mestrović.
OF ma dawać oszczędności systemowi, ale też dodatkowe przychody aptekom. Na świecie obecnie panuje trend, by apteki coraz bardziej odchodziły od finansowania się głównie z marży sprzedawanych leków. – W USA powoli dojrzewamy do tego, by te opłaty opierały się na wynikach leczenia – twierdzi Mike Rouse. W tym kraju, przy zwiększonym obciążeniu farmaceutów zadaniami z zakresu OF, to technicy apteczni realizują coraz więcej prostych zadań w placówce.
Drugi system finansowania OF to prywatne polisy – rozwiązanie najpopularniejsze w USA. Trzeci – z kieszeni pacjenta. Jeśli chcesz sprawdzić swoją terapię lekową, bo zażywasz zbyt wiele leków, zapłać farmaceucie za usługę.
Według firmy Delloite, gdyby wprowadzić usługę opieki farmaceutycznej i farmaceutę jako element podstawowej opieki zdrowotnej, i objąć tym całą populację, to generowałoby to 3,5 mld zł rocznych wydatków w 2020 r. i przyniosłoby 3,85 mld zł oszczędności. Czyli te drugie nieznacznie przeważałyby te pierwsze.
10 lat za Chorwacją
Mimo iż głośno o OF dyskutuje się u nas już od 8 lat, zapowiadano dwa jej pilotaże i działały co najmniej trzy zespoły, których zadaniem było jej przygotowanie, to nadal nie ma ona nawet ram prawnych. O upowszechnieniu nie wspominając. De facto nie istnieje. – Bywają farmaceuci, zwłaszcza młodzi, którzy wykonują ją na własną rękę, ryzykując interwencję Inspekcji Sanitarnej – twierdzi Michał Byliniak, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej. Dwa lata temu na światło dzienne wydostał się projekt legislacji regulujący kwestie opieki farmaceutycznej. Na chwilę o temacie zrobiło się głośniej. – Wówczas pacjenci zaczęli przychodzić do aptek i pytać się, czy można z tego skorzystać – twierdzi prezes Byliniak. Jego zdaniem potrzeba OF jest przeogromna u Polaków.
Ale dopiero teraz są bardziej realne szanse na wprowadzenie OF w Polsce. Według naszych rozmówców regulacje dotyczące opieki farmaceutycznej są już prawie gotowe. – Ostatnie prace mają miejsce – zapewnia Byliniak, który jest członkiem zespołu opracowującego te akty prawne. – Widziałam już gotowe rozporządzenie – twierdzi dr Agnieszka Skowron z Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, także członkini zespołu opracowującego regulacje nt. OF w Polsce. Resort zdrowia przygotowuje projekt rozporządzenia w sprawie pilotażu opieki farmaceutycznej – to ma być opublikowane lada tydzień. Jest też skoordynowane z przygotowaniem przez CSIOZ (Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia), oprogramowania do udzielania ww. świadczeń. Zdaniem naszych rozmówców do końca 2018 r. można się spodziewać skierowania do konsultacji zewnętrznych istotniejszej regulacji – ustawy o zawodzie farmaceuty, także z zakresem uprawień w kwestii OF.
W 2019 r. ma szanse ruszyć pilotaż OF. Udział wzięliby w nim uczestnicy zorganizowanych już warsztatów. Pilotaż powinien trwać około roku. W pilotażu prawdopodobnie w ramach OF aptekarze dokonywaliby przeglądu leków. Tak by pod tym względem odciążyć lekarzy.
Prezes Byliniak twierdzi, że kwestie problemów technicznych dla aptek, które będą chciały prowadzić OF, będą już relatywnie łatwe do rozwiązania. Za przykład podaje kwestię pokoi/gabinetów, w których można byłoby przeprowadzać pogłębione przeglądy lekowe – takich miejsc obecnie brak. Apteki, ot tak, ich nie dobudują. – Ale w 80 proc. placówek są pomieszczenia szkoleniowe, które drobną korektą rozporządzenia, można zmienić na szkoleniowo-konsultacyjne – przekonuje Michał Byliniak.
W aptekach pracuje 26 tys. magistrów farmacji, na całym zaś rynku – 36 tys. absolwentów tego kierunku. Kadra jest na tyle duża, że OF mogłoby odciążyć placówki służby zdrowia. Jak? – W wielu krajach chorzy przewlekle, rok czy dwa nie widują swojego lekarza. Bo co miesiąc wystawia im recepty i wydaje leki farmaceuta. On także zgłasza lekarzowi ewentualne problemy oraz informuje chorego o konieczności wizyty lekarskiej – podaje przykład dr Mestrović.
Planowany zakres opieki farmaceutycznej w PL
Co w ramach OF będą mogli wykonywać polscy farmaceuci w aptekach? Bardzo wątpliwe jest, aby mogli przeprowadzać szczepienia. – Dzisiaj system nie jest przygotowany na to – tłumaczy dr Skowron. Wykonywanie badań, prostych zabiegów, testów, wg niej też nie jest rozpatrywane. Zespół skupia się na farmakoterapii i jej poprawnej realizacji, czyli poprawie bezpieczeństwa pacjentów, np. przy podawaniu insuliny czy stosowaniu inhalatorów pacjenci popełniają dużo błędów. Aptekarze mogliby to korygować, wykonywać przeglądy lekowe czy eliminować farmaceutyki o tych samych cząstkach aktywnych. – Walczę o to, by farmaceuci mogli wystawiać recepty u chorych przewlekle. Ale raczej nie pracownicy aptek, bo mogłoby dochodzić do nadużyć – uważa dr Skowron.
Proponowany zakres OF, jaki opisuje nam resort zdrowia, niewiele różni się od ww. Według MZ: „zasadniczymi obszarami uprawnień farmaceutów w zakresie opieki farmaceutycznej ma być: a) wykonywanie przeglądów lekowych z oceną farmakoterapii, b) opracowanie indywidualnego planu opieki farmaceutycznej, uwzględniającego problemy lekowe pacjenta; c) edukacja zdrowotna, promocja zdrowia i profilaktyka; d) konsultacje dotyczące farmakoterapii, w tym również konsultacje kontrolne; e) konsultacje prowadzone w domu pacjenta; f) wykonywanie przez farmaceutę testów diagnostycznych.
Czy jakieś obowiązki przybędą lekarzom? Zdaniem dr Skowron ci nie będą zmuszani do robienia czegokolwiek, ale mają dostać do dyspozycji system komunikacji z farmaceutami w ramach OF – opracowuje to CSIOZ. Tam lekarz – jeszcze nie wiadomo, czy rodzinny, czy także specjalista – dostanie gotową informację o farmakoterapii pacjenta. Jakie faktycznie zapisano mu leki, co z nimi robi, czy przynosi to efekty.
Opłata za niewydanie leku
– Obecnie w Polsce farmaceuta bardziej zainteresowany jest tym, by klient kupił dodatkowy produkt, a nie tym, czy on te leki zażywa w prawidłowy sposób – problem wynikający z działania aptek, opartego tylko na marży aptecznej, opisuje Michał Byliniak. – Przy wprowadzaniu OF potrzebna jest więc diametralna zmiana komunikacji farmaceuty z pacjentem. Temu m.in. mają służyć szkolenia – jeśli regulacje wejdą wkrótce w życie, to w 2019 r. spodziewany jest boom na szkolenia z OF. Aptekarz dotychczas nastawiony głównie na sprzedaż leków i zarobek na ich marży, przy OF będzie też otrzymywał opłatę od usługi. – Czasami rolą farmaceuty jest nie sprzedać leku – jeśli ten zagroziłby pacjentowi. Opłata jest za jego niewydanie – ciekawostkę stosowaną w innych krajach opisuje Byliniak. Jego zdaniem, jeśli przychody przeciętnej apteki stosującej OF wzrosną w pierwszych latach o 10–15 proc., to on będzie zadowolony.
Farmaceuci, wchodząc w OF, będą musieli nie tylko zmienić swój paradygmat, ale także nauczyć się dogadywać z lekarzami. Zachodni eksperci uznają to za istotny element dobrze funkcjonującej opieki farmaceutycznej. W Chorwacji niektóre przedmioty studenci medycyny i farmacji, zwłaszcza na piątym roku, mają razem. Wspólnie też składają przysięgę, że będą działać na rzecz pacjenta. Właśnie po to, by potem w pracy łatwiej było im się dogadywać.