SZ nr 78–79/2001z 11 października 2001 r.
Znaczenie otyłości w położnictwie i ginekologii
Dorota A. Bomba-Opoń
Szacuje się, iż w krajach wysoko rozwiniętych liczba osób otyłych podwaja się co 10 lat. Otyłość może wpływać na płodność kobiety, powodować komplikacje podczas ciąży i porodu, stanowi też istotny czynnik ryzyka rozwoju niektórych nowotworów narządów płciowych.
Otyłość może stanowić czynnik rozwoju chorób związanych z zaburzeniami płodności. W badaniach klinicznych stwierdzono występowanie zmniejszonej liczby owulacji u otyłych pacjentek. Prawdopodobnie związane jest to z supresyjnym wpływem leptyny, której stężenie w surowicy krwi dodatnio koreluje z procentową zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie. Wysoki poziom leptyny, z którym mamy do czynienia u kobiet z nadwagą, zmniejsza wrażliwość pęcherzyków jajnikowych na stymulację folikulotropiny. Potwierdziły to również badania u otyłych pacjentek poddanych technikom wspomaganego rozrodu, u których w procesie stymulowania owulacji konieczne było zastosowanie wyższych dawek folikulotropiny, a uzyskiwano statystycznie mniej komórek jajowych. Zanotowano także statystycznie wyższy odsetek wczesnych poronień po zabiegach IVF czy ICSI w grupie otyłych w porównaniu z grupą pacjentek z BMI <25.
Jedną z częstszych przyczyn niepłodności kobiecej jest zespół policystycznych jajników (PCOS), któremu często towarzyszy otyłość. Uważa się, iż pierwotną przyczyną wystąpienia PCOS i otyłości jest hiperinsulinemia i oporność tkanek na insulinę. Istnieje coraz więcej doniesień o bezpośrednim wpływie insuliny na środowisko hormonalne jajnika oraz zmniejszeniu jego wrażliwości na gonadotropiny. Stwierdzono również ujemną korelację pomiędzy stężeniem insuliny a poziomem białek wiążących hormony płciowe. Według niektórych doniesień normalizacja masy ciała u otyłych pacjentek z PCOS może wpłynąć na poprawę wyników leczenia.
Ciąża u pacjentek z nadwagą uważana jest za ciążę podwyższonego ryzyka. Występuje znacznego stopnia obciążenie układu krążenia i układu oddechowego. Wskutek nagromadzenia tkanki tłuszczowej w obrębie brzucha i przepony dochodzi do zmniejszonej ruchomości klatki piersiowej i zaburzeń mechaniki oddychania. Obecność ciąży u kobiet z nadwagą powoduje większy wzrost pojemności minutowej serca i zwiększone obciążenie lewej komory mięśnia sercowego, co wtórnie prowadzi do pogrubienia jej ściany. Stwierdzono również statystycznie wyższe poziomy hematokrytu zarówno w trzecim, jak i ósmym miesiącu ciąży w stosunku do ciężarnych o prawidłowej masie. Znaczny odsetek otyłych kobiet uskarża się, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, na dolegliwości gastryczne związane z refluksem żołądkowo-jelitowym.
U ciężarnych z nadmierną masą ciała notuje się dwukrotnie wyższy odsetek powikłań w przebiegu ciąży. Do najczęstszych należą towarzyszące otyłości, niejednokrotnie już przed ciążą, przewlekłe nadciśnienie tętnicze, a także nadciśnienie indukowane ciążą. Może być ono przyczyną wcześniejszego ukończenia ciąży oraz ograniczenia wzrostu płodu. W wielu pracach klinicznych podkreśla się jednak duży odsetek makrosomii płodu u kobiet z otyłością. Związane jest to bezpośrednio z zaburzoną tolerancją węglowodanów i częściej występującą w tej grupie pacjentek cukrzycą ciężarnych. Towarzysząca otyłości insulinooporność nakłada się na fizjologicznie występujące w drugiej połowie ciąży zmiany o charakterze katabolicznym, mające na celu obniżenie zużycia glukozy u matki i zwiększenie jej dostarczania na potrzeby płodu.
Okres porodu również obarczony jest większym ryzykiem powikłań u kobiet z nadmierną masą ciała. Obserwuje się u nich częstsze występowanie ciąż przeterminowanych. Przyczynia się to do częstszego indukowania porodów, jak również dwukrotnie wyższego, w porównaniu z ogólną populacją, odsetka ciąż ukończonych cięciem cesarskim. Stwierdzono również istotny statystycznie wzrost ryzyka zgonu okołoporodowego płodów matek z nadwagą. Ze względu na wysoki odsetek makrosomii płodu częściej dochodzi do urazów porodowych. Istnieją również doniesienia, iż matczyna otyłość, szczególnie nasilona (BMI >31), jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia wad rozwojowych płodu.
Jak już wspomniano, kobiety otyłe narażone są również na zwiększone ryzyko zachorowania na raka trzonu macicy oraz raka sutka. Wysokie stężenie krążących estrogenów powstających w wyniku procesów aromatyzacji androstendionu w tkance tłuszczowej oraz obniżony poziom białek wiążących hormony płciowe najprawdopodobniej przyczyniają się do nieprawidłowych rozrostów w endometrium i sutku. Stwierdzono jednak pozytywną korelację pomiędzy zawartością tkanki tłuszczowej a stopniem dojrzałości raka endometrium i dłuższą przeżywalność u kobiet otyłych po 50. r.ż., mających ten nowotwór. Otyłość nie była natomiast prognostycznie dobrym czynnikiem u kobiet młodszych. W przypadku raka sutka zauważono, iż nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko nowotworu u kobiet po menopauzie. U młodszych kobiet występowanie otyłości wisceralnej może stanowić czynnik protekcyjny w stosunku do raka sutka.
Otyłe kobiety będące w grupie zwiększonego ryzyka nowotworów powinny być objęte regularnymi badaniami profilaktycznymi. Dyskusyjne jest w tej grupie kobiet stosowanie hormonoterapii zastępczej.
Ze znacznym ryzykiem może się wiązać leczenie operacyjne u otyłych pacjentek. Techniczne trudności ze znieczuleniem przewodowym i intubacją dotchawiczą mogą stanowić istotny problem operacyjny. Stosowanie oszczędzających technik zabiegowych, takich jak laparoskopia, może napotkać duże trudności. Często niepowodzeniem kończą się próby wytworzenia odmy śródotrzewnowej ze standardowego wkłucia przez pierścień pępkowy. Zaleca się insuflacje przez przestrzeń podżebrową lub przezmaciczną. Operacje klasyczne w zakresie narządów miednicy małej u otyłych pacjentek ze względu na trudne warunki operacyjne mogą się wiązać ze znacznym wydłużeniem czasu trwania zabiegu. Największym problemem są jednak występujące powikłania pooperacyjne. Wraz ze stopniem otyłości rośnie ryzyko zatorowości płucnej i konieczna jest profilaktyka przeciwzakrzepowa: wczesne uruchamianie pacjentek i stosowanie preparatów heparynowych. Przy obfitej podskórnej tkance tłuszczowej może częściej dochodzić do nieprawidłowego gojenia się rany, a także jej całkowitego rozejścia. Stanowi to ryzyko powtórnego zabiegu, znacznie wydłuża proces leczenia oraz zwiększa jego koszty. W związku z tym coraz częściej przed planowymi zabiegami operacyjnymi zaleca się pacjentkom normalizację masy ciała.