SZ nr 67–76/2015z 3 września 2015 r.
Żylaki okolic intymnych
Halina Pilonis
Pacjentki cierpiące z powodu niewydolności żylnej miednicy i żylaków okolic intymnych zgłaszają się najczęściej do ginekologów i internistów. Nie wszyscy lekarze jednak wiedzą, że istnieje skuteczna metoda leczenia tych dolegliwości.
Fot. iStock
Ból podbrzusza, bolesność podczas stosunku płciowego i po nim oraz żylaki wychodzące z okolic krocza i spod pośladków to najbardziej typowe objawy niewydolności żylnej miednicy. Leczenie tego typu schorzeń to problem interdyscyplinarny.
– Rozpoznanie tej choroby odbywa się często na poziomie gabinetu ginekologicznego, w czasie wizyty u chirurga, chirurga naczyniowego, proktologa czy u flebologa. U tego ostatniego zwykle w trakcie diagnostyki żylaków na nogach. Często jednak na rozpoznaniu się kończy i problem jest bagatelizowany. W naszym zespole leczeniem przyczynowym niewydolności żylnej miednicy, w tym żylakami krocza i powiązanymi z nimi żylakami kończyn dolnych, zajmują się flebolog i radiolodzy interwencyjni – mówi specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej, flebolog dr Cezary Szary ze Szpitala Medicover w Warszawie.
– Zdarza się, że pacjentki, które do nas trafiają często same postawiły sobie diagnozę wertując Internet. Ostatnio przyszła do mnie kobieta, która stwierdziła, że – choć jej ginekolog zapewniał ją, że nie ma żylaków więzadła obłego – ona ma. I miała rację – opowiada.
Żylaki okolic intymnych, czyli nadmierne poszerzenia naczyń żylnych zlokalizowane w okolicach krocza i sromu dotykają co dziesiątą kobietę w ciąży. U części nie zanikają w pełni po przebytych porodach. Populacyjnie problem ten występuje u 4% pań po urodzeniu więcej niż jednego dziecka. Żyły tych okolic, których normalny przekrój nie przekracza 2–3 mm, w ciąży na skutek zwiększonego poziomu estrogenów powiększają się kilkakrotnie, osiągając średnicę nawet 2,5 cm. Przepływ krwi w żyłach jajnikowych wzrasta nawet 50-krotnie. Kobiety już w czasie ciąży mogą same zauważyć nadmiernie poszerzone naczynia żylne prześwitujące przez skórę okolic pachwin czy warg sromowych. Widocznym objawem żylaków okolic intymnych jest poporodowy defekt estetyczny.
Niewydolność żylna miednicy
Żylakowate poszerzenia pojawiające się w okolicach sromu, krocza, pośladków i w obrębie górnych części ud mają często bezpośredni związek z niewydolnością żylną w miednicy (ang. pelvic venous insufficiency, PVI). Patologia ta u około 1/3 kobiet powoduje występowanie dokuczliwych objawów, znanych pod nazwą zespołu przekrwienia żylnego w miednicy (ang. pelvic congestion syndrome, PCS). Jego nazwa pochodzi od nadmiaru krwi żylnej gromadzącej się w poszerzonych splotach żylnych pochwy i jej okolic, przymacicz oraz w ścianach samej macicy (tzw. żylaki macicy). Objawy zastoju żylnego w miednicy występują najczęściej u pań w wieku 20–45 lat. Jest on przyczyną 15 proc. ambulatoryjnych wizyt ginekologicznych. Szacuje się, że 30 proc. pacjentek z przewlekłym bólem w podbrzuszu, trwającym dłużej niż 6 miesięcy cierpi z powodu niewydolności żylnej w miednicy. W przybliżeniu aż u jednej z siedmiu kobiet z żylakami w obrębie kończyn dolnych istnieje problem niewydolności żylnej miednicy i krocza. Żylaków w miednicy małej gołym okiem nie widać. Zlokalizowane są one w sąsiedztwie macicy, w okolicy pochwy lub oplatają jajniki.
Przyczyny żylaków okolic intymnych i PVI
Jako pierwszą przyczynę wymienia się wrodzoną skłonność do braku zastawek w żyłach, bądź dziedziczenie wadliwego mechanizmu ich zamykania się, głównie w obrębie żył jajnikowych. Do pogłębienia choroby dochodzi w czasie kolejnych ciąż.
– Nie bez znaczenia są również różnorakie czynniki mechaniczne, takie jak ucisk naczyń żylnych w czasie ciąży i związany z tym utrudniony odpływ krwi żylnej. Wpływ ma też sama anatomia, czyli nietypowe ułożenie żył w miednicy i jamie brzusznej, a także różne odstępstwa w ustawieniu powiększającej się w czasie ciąży macicy. Nadciśnienie żylne w miednicy odpowiada za tworzenie żylaków piętro niżej, czyli właśnie w okolicy krocza i w górnych partiach ud – wyjaśnia dr Cezary Szary.
Objawy
U części kobiet żylaki w okolicy krocza i żylaki w miednicy dają dość silne objawy wynikające z przekrwienia narządu rodnego.
– W tych przypadkach mówimy wówczas o pełnoobjawowym zespole przekrwienia żylnego miednicy (ang. pelvic congestion syndrome) – mówi dr Szary. Typowe objawy zespołu przekrwienia żylnego miednicy to ciągłe bóle (niespecyficzna ciężkość) zlokalizowane w dolnych partiach brzucha, nasilające się w czasie stania i siedzenia, pieczenie okolic intymnych w czasie stosunku i tuż po nim, bóle pleców po stronie lewej, obfite krwawienia miesięczne, bolesność uciskowa w rzucie przydatków, konieczność częstszego oddawania moczu, ciężkość nóg i dyskomfort pod pośladkami. – Dolegliwość dotyczy pań w wieku 25–40 lat, a więc aktywnych seksualnie. Ból często wpływa na jakość ich życia intymnego, niekiedy powodując stany depresyjne – dodaje dr Szary. W lżejszych postaciach choroby poszerzeniom żylnym w miednicy małej mogą w ogóle nie towarzyszyć wyżej wymienione objawy. Jedyną oznaką choroby są wówczas nietypowo rozłożone poszerzenia żylne i żylaki na nogach.
Diagnostyka
– W zasadzie każdy ginekolog, robiąc USG transwaginalne, jest w stanie dostrzec żylaki w miednicy. Nie każdy jednak wie, że mogą być przyczyną wielu dolegliwości i że można je skutecznie leczyć – mówi dr Szary. Również internista, widząc atypowe żylaki wychodzące spod pośladków powinien nabrać podejrzeń i wysłać na USG Doppler żył kończyn dolnych do fachowca. Położenie żylaków na nogach jest w tej sytuacji dość nietypowe, są to przyśrodkowe lub przyśrodkowo-tylne części ud oraz strefa pod pośladkami. Należy podkreślić, iż u znacznego odsetka kobiet istnieje ścisła relacja występowania niewydolności żylnej miednicy z żylakami odbytu, które często spowodowane są pociążowym poszerzeniem przyodbytowych splotów żylnych. – W przypadku występowania typowych objawów niewydolności żylnej miednicy wykonujemy niezbędny zestaw badań obrazowych. Rutynowo zaczynamy od badania USG Doppler żylnego łożyska naczyniowego miednicy i jamy brzusznej w połączeniu z oceną wydolności żył na kończynach dolnych. Korzystamy również z oceny w przezpochwowym badaniu USG (TV–USG) w celu wykluczenia innych, dodatkowych odchyleń w obrębie narządu rodnego. Przed zabiegiem diagnostykę układu żylnego jamy brzusznej i miednicy małej zazwyczaj należy poszerzyć o dodatkowe badania obrazowe, np. wenografię tomografii komputerowej (CTV), wenografię magnetycznego rezonansu (MRV) czy flebografię klasyczną – wylicza dr Szary.
Leczenie
Radiolog i flebolog Cezary Szary tajników leczenia żylaków okolic intymnych uczył się od prekursora embolizacji wewnątrzżylnych, hiszpańskiego chirurga naczyniowego Leala Monedero.
– Wybór metody leczenia związany jest z przyczyną, która wpływa na powstawanie żylaków okolic intymnych. W przypadkach najtrudniejszych, gdy objawowej niewydolności żylnej miednicy towarzyszą żylaki krocza i nóg, lekarz drogą bezbolesnego przezskórnego dojścia do naczyń żylnych dostaje się do światła chorych żył i likwiduje ich niewydolność poprzez zamknięcie drogi napływu krwi. Wykorzystywane są takie metody jak embolizacja wewnątrzżylna spiralami, stentowanie żył, klejenie, skleroterapia czy najnowsze techniki ablacyjne.
Wielkość spiral dostosowuje się zawsze do rozmiarów zamykanego naczynia, po to, by uniemożliwić ich wzajemne przemieszczanie się. Wprowadzanych jest ich kilka, dzięki temu uzyskuje się efekt skutecznego zapchania światła żylaka. który później włóknieje. Stosowane spirale nie stanowią przeciwwskazań do diagnostyki rezonansem magnetycznym – mówi dr Szary. Ceny zabiegu w Szpitalu Medicover wahają się od 8,5 tys. do 12 tys. zł. Po zabiegu zalecany jest oszczędzający tryb życia. Niekorzystnie na zamykanie żylaków okolic podbrzusza i krocza wpływa podnoszenie ciężkich przedmiotów. Sama procedura nie powoduje istotnych utrudnień w codziennym funkcjonowaniu, zwykle wystarczające są leki przeciwbólowe do kontrolowania ewentualnego bólu pozabiegowego. Pacjentki do pełnej sprawności, także seksualnej, wracają najczęściej już po 2–4 tygodniach od zabiegu.