SZ nr 9–16/2016z 11 lutego 2016 r.
100 dni rządu
Małgorzata Solecka
Pod względem poziomu leczenia jesteśmy w Europie na przedostatnim miejscu. Za nami jest tylko Czarnogóra – wynika z Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia. W tym kontekście nie dziwią ogromne nadzieje, pokładane w nowym ministrze zdrowia i jego ekipie. Jednak po niemal stu dniach funkcjonowania rządu trudno jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy te nadzieje nie są na wyrost.
Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia przygotowywany jest od 2005 roku przez szwedzką firmę Health Consumer Powerhouse Ltd, która monitoruje systemy opieki zdrowotnej pod kątem jakości i dostępności w 35 krajach Europy. Choć badanie jest przeprowadzane przez firmę komercyjną, jego wyniki są uznawane m.in. przez urzędników unijnych jako jeden z ważniejszych wskaźników poziomu opieki zdrowotnej. Dla Polski nie jest to dobra wiadomość: w 2015 roku leczono nas jeszcze gorzej niż w roku 2014, kiedy zajęliśmy 31. miejsce.
Polska uzyskała 523 punkty na 1000 możliwych. Wyprzedziła nas m.in. Albania, Bułgaria, Rumunia, Macedonia, Chorwacja, Węgry, Litwa i Grecja.
Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia potwierdza wcześniej opublikowane dane OECD: z państw byłego bloku wschodniego w ochronie zdrowia najlepiej (wręcz – zaskakująco dobrze) radzą sobie Czechy, które zajęły 13. pozycję, zdobywając 760 punktów. Od naszych południowych sąsiadów dzieli nas prawdziwa przepaść. Ze Słowakami, będącymi na 24. miejscu, również przegrywamy – o 120 punktów! Liderem niezmiennie jest Holandia (916 punktów).
Największym problemem polskiej służby zdrowia (a raczej – polskich pacjentów) jest dostępność do lekarza. Na pozytywną ocenę zasłużyła tylko podstawowa opieka zdrowotna, dostęp do lekarza rodzinnego w dniu zgłoszenia choroby. Pogrąża nas czas oczekiwania na poważne zabiegi operacyjne, leczenie nowotworów, liczbę operacji usunięcia zaćmy, ale również brak dostępności i jakość opieki geriatrycznej. Polska została też skrytykowana za słabą dostępność dla pacjentów nowoczesnych terapii lekowych – zwłaszcza onkologicznych i reumatologicznych.
Gorzej już być nie może? Może – i właśnie dlatego oczekiwania i nadzieje wobec nowego kierownictwa Ministerstwa Zdrowia są tak ogromne. W styczniu swój ranking najbardziej wpływowych osób w medycynie i ochronie zdrowia opublikował „Puls Medycyny”. W setce „systemowej” pierwsze miejsce zajął Konstanty Radziwiłł. W pierwszej dziesiątce znalazło się aż trzech jego zastępców – Jarosław Pinkas (5), Piotr Warczyński (7) oraz Krzysztof Łanda (8). To precedens – nigdy wcześniej kierownictwo resortu nie było tak silnie reprezentowane w czołówce rankingu (nie mówiąc już o tym, że nierzadko zdarzały się lata, w których ministra zdrowia nie było w pierwszej dziesiątce).
Nadzieje dotyczą po pierwsze zmiany jakości stanowienia prawa – partnerzy społeczni, samorządy zawodowe, związki, organizacje pracodawców, towarzystwa naukowe nie kryją, że doceniają zapewnienia ministra Radziwiłła o gotowości do dialogu. Doceniają też, że konsultacje zaczynają się na etapie założeń do projektów – i trwają nie kilka dni, ale tygodni. Że powoływane są zespoły do ustalenia kluczowych zmian – jak na przykład projektu ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, która ma się stać fundamentem systemu. Po drugie – wszyscy mają nadzieję, że ministerstwo nie tylko będzie pytać o zdanie, ale w nie się wsłuchiwać. Oczywiście, nie ma takiej możliwości, żeby w procesie konsultacji uwzględnić wszystkie, często wykluczające się, uwagi i poprawki. Jednak z rozmów w kuluarach rozlicznych konferencji i seminariów da się słyszeć obawy, że powtórzy się sytuacja sprzed kilkunastu lat, gdy formalnie konsultowano wszystkie projekty ustaw i rozporządzeń, ale minister zdrowia i tak robił to, co chciał. Tak procedowana była choćby nowelizacja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, likwidująca kasy chorych.
Po trzecie, nie ma praktycznie głosów, że zmiany systemowe są niepotrzebne. Ale ze świecą szukać wśród ekspertów i samych zainteresowanych – menedżerów szpitali, lekarzy, samorządowców – takich, którzy uważają, że służbie zdrowia przysłużą się zmiany przeprowadzane w rewolucyjnym tempie. Zapowiedzi Radziwiłła budzą nadzieję na zmiany stopniowe, które nie wprowadzą dodatkowego zamieszania, tak boleśnie ćwiczonego przy okazji wprowadzania choćby pakietu onkologicznego.
Są nadzieje, są jednak i pierwsze sygnały, że oczekiwania mogą zostać wystawione na ciężką próbę. Już przy okazji exposé premier Beaty Szydło wielu komentatorów podkreślało, że w stosunku do przedwyborczych obietnic ochronie zdrowia poświęciła ona zadziwiająco mało czasu. Za mało, by można było myśleć, że zmiany w służbie zdrowia będą – przynajmniej w pierwszym roku lub dwóch latach – dla rządu priorytetowym obszarem. Obawy potwierdziły się przy okazji prac nad budżetem państwa – wzrost finansowania zadań z obszaru ochrony zdrowia jest praktycznie niezauważalny. Zabrakło pieniędzy nawet na kluczowy program darmowych leków dla seniorów, zapowiedziany w exposé, dlatego jego wejście w życie możliwe będzie dopiero w III kwartale. Bezwzględnym priorytetem rządu Beaty Szydło w sferze socjalnej jest program Rodzina 500+, którym premier w sejmie tłumaczy oszczędności w innych wydatkach budżetowych – np. na wysokości jednorazowego dodatku do rent i emerytur. A minister finansów przyznaje, że na program pieniędzy w budżecie nie ma… Czy znajdą się na inne cele na pograniczu ochrony zdrowia i polityki społecznej?
Brak źródeł finansowania nowych projektów i wydatków związanych z ochroną zdrowia rodzi pokusę działań bardziej radykalnych, niż zapowiada Konstanty Radziwiłł. Ministerstwo Finansów naciska, by likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia nastąpiła nie od 1 stycznia 2018 roku, jak chce Radziwiłł, ale już 1 stycznia 2017 roku. Deklarowany powód to zmiany w podatkach, które mają nastąpić od 1 stycznia 2017, przede wszystkim podniesienie kwoty wolnej od podatku. Resort finansów chciałby połączyć to z likwidacją składki na ubezpieczenie zdrowotne, którą ma zastąpić podatek zdrowotny, odprowadzany od wszystkich dochodów, również np. od umów o dzieło, które w tej chwili nie są oskładkowane. Ale zasadniczy powód jest inny – możliwość włączenia pieniędzy, które teraz płyną do NFZ, do bud-żetu państwa po stronie wydatków. To zdecydowanie poprawiłoby fiskalny obraz Polski, na przykład w raportach do Komisji Europejskiej. Pieniądze na zdrowie będą mogły być „znaczone” – czyli będą mogły być przeznaczone tylko na wydatki na zdrowie (obiecuje to minister zdrowia), ale druga strona medalu jest mniej dla ochrony zdrowia optymistyczna. Siła nacisku ministra zdrowia na pozyskiwanie dodatkowych pieniędzy budżetowych zdecydowanie zmaleje. W efekcie można się spodziewać, że w sytuacji ograniczeń budżetowych (a takie muszą wystąpić, jeśli wejdzie w życie program 500 złotych na dziecko oraz podniesiona zostanie kwota wolna od podatku) niemal wszystkie zadania związane ze zdrowiem będą musiały być finansowane z pieniędzy, które w tej chwili wydaje NFZ. W Prawie i Sprawiedliwości nie brakuje polityków – należy do nich m.in. marszałek Senatu Stanisław Karczewski i były wiceminister zdrowia, obecnie europoseł Bolesław Piecha, którzy również opowiadają się za szybką likwidacją NFZ, choćby to musiało oznaczać wyłącznie wymianę tabliczek w wojewódzkich oddziałach Funduszu.
Od powołania rządu nie minęły jeszcze trzy miesiące, a jeden z głośniejszych sporów między dwoma ministrami dotyczył również ochrony zdrowia. Wicepremier Jarosław Gowin postawił ministra zdrowia w trudnej sytuacji, wrzucając na antenie radia temat wprowadzenia opłat za studia dzienne na wydziałach lekarskich. Jednoznaczna reakcja Radziwiłla, który odrzucił ten pomysł na zatrzymanie kadr medycznych w Polsce trzeba ocenić pozytywnie, ale sęk w tym, że w ogóle nie powinno dochodzić do takich sytuacji. Presję na ministra zdrowia próbowała wywrzeć również minister edukacji, publicznie przyznając, że zwróciła się o zawieszenie tzw. rozporządzenia sklepikowego. Byłoby to równoznaczne ze zgodą szefa resortu zdrowia na powrót do szkół śmieciowego jedzenia, co byłoby nie tylko fatalnym błędem wizerunkowym, ale przede wszystkim – ogromną szkodą społeczną. I tym razem minister wyszedł z sytuacji z tarczą, bo ministerstwo obiecało głęboką nowelizację rozporządzenia – poprzedzoną konsultacjami – jeszcze w tym roku szkolnym. Symbolem dobrej zmiany w szkolnych sklepikach ma być zgodna z obowiązującym (a więc restrykcyjnym) rozporządzeniem „drożdżówka radziwiłłowska”.
W pierwszych stu dniach minister zdrowia podjął jedną, kluczową dla wielu Polaków, decyzję o zamknięciu programu finansowania zabiegów in vitro z budżetu państwa. Nikt nie może być zaskoczony, bo Prawo i Sprawiedliwość nie tylko było przed wyborami przeciwne finansowaniu in vitro, ale nawet jego legalizacji. Program finansowania in vitro będzie zastąpiony Narodowym Programem Prokreacyjnym. Jest więcej niż pewne, że opozycja nie przegapi żadnej okazji, by rozliczać ministra ze skuteczności jego programu, przeciwstawiając mu twarde dane o liczbie dzieci urodzonych dzięki finansowaniu in vitrow czasach rządów Platformy Obywatelskiej.
Sto dni urzędowania Konstantego Radziwiłła i jego ekipy nie przynosi jednoznacznej odpowiedzi, czy będzie to wykorzystana, czy zmarnowana dla systemu ochrony zdrowia szansa na zmianę. Nie jakąkolwiek zmianę, tylko tę właściwą, która będzie stanowić punkt zwrotny, od której Polska zacznie się piąć w międzynarodowych rankingach, raportach, zestawieniach również w obszarze ochrony zdrowia. Nie można jednak myśleć, że skoro zajmujemy ostatnie miejsca, gorzej być nie może. Niestety, może.
Bezpłatne leki dla seniorów 75+
Jedna z kilku obietnic premier Beaty Szydło do realizacji w pierwszych 100 dniach rządu. Jednak ci, którzy liczyli, że od marca seniorzy będą mogli niektóre leki dostawać w aptekach za darmo, mogą być rozczarowani. Nawet zakończenie prac nad projektem przez resort zdrowia do końca lutego jest mało prawdopodobne (nikt z ministerstwa zresztą nie obiecuje szybkiego tempa prac). Pod koniec stycznia Konstanty Radziwiłł zapowiedział, że prace skończą się „w ciągu kilku tygodni”, a ustawa ma szansę zostać uchwalona w ciągu „dwóch, trzech miesięcy”. Kiedy wejdzie w życie? „Nie później niż 1 września”. Ale też – nie wcześniej. Powód jest oczywisty – pieniądze. W budżecie państwa na program bezpłatnych leków dla seniorów zarezerwowano w tym roku 125 mln zł. Cztery razy mniej niż oszacowany przez ministerstwo koszt programu (pół miliarda złotych).
– Pierwsza lista będzie mocno ograniczona. Musimy z dużą ostrożnością podejść do tego. Zobaczymy, jak wygląda ta sytuacja, czy nie ma zbyt dużo nadużyć. Jeśli ich nie będzie, to ta lista będzie sukcesywnie rozszerzana – powiedział minister.
W styczniu zakończyły się konsultacje publiczne projektu ustawy. Zgłoszonych zostało kilkadziesiąt poprawek, ministerstwo zapowiada ich uwzględnienie w pracach nad projektem. Ale wszystkie uwzględnione nie będą. Naczelna Rada Lekarska, opiniując projekt ustawy, jednoznacznie opowiedziała się za wprowadzeniem kryterium dochodowego, które uprawniałoby seniora do korzystania z bezpłatnych leków. Samorząd lekarski zwrócił uwagę, że przy szczupłości środków, przeznaczanych na dofinansowanie leków dla najstarszych Polaków, pomoc dedykowana gorzej sytuowanym przyniosłaby więcej korzyści, bo więcej leków mogłoby wejść na listę. Lekarze kon-sekwentnie sprzeciwiają się też przypisaniu prawa do wystawiania recept na bezpłatne leki tylko lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej. Argumentują, że jest to prawo pacjenta, nie lekarza. Jednak ministerstwo, przedstawiając ogólne założenia ustawy podtrzymuje, że prawo do bezpłatnych leków będzie uzależnione tylko od PESEL, a recepty wystawiać będą lekarze POZ, aby możliwa była kontrola nad tym, ile bezpłatnych leków przepisywanych jest jednemu pacjentowi.