Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry u pracowników służby zdrowia

Marta Kieć-Świerczyńska, Beata Kręcisz

Od początku lat dziewięćdziesiątych Instytut Medycyny Pracy w Łodzi systematycznie prowadzi badania alergii kontaktowej u personelu medycznego w ramach programów własnych oraz Strategicznego Programu Rządowego. Ocenialiśmy rodzaj zmian skórnych i ich etiologię u pracowników zatrudnionych na różnych stanowiskach. Wyniki naszych badań zostały upowszechnione w wielu publikacjach naukowych.

Pielęgniarki stanowią najliczniejszą grupę białego personelu zgłaszającą pojawianie się zmian zapalnych na skórze. Częściej chorują pielęgniarki oddziałów szpitalnych, zwłaszcza o profilu zabiegowym, niż pracujące w poradniach i gabinetach lekarskich. Na podstawie analizy narażenia zawodowego, badania klinicznego i wyników testów alergologicznych w grupie 223 pielęgniarek ustaliliśmy, iż podstawową przyczyną ich dolegliwości jest kontakt ze środkami dezynfekcyjnymi, metalami, gumą oraz lekami. 40,8% badanych reagowało na preparaty odkażające, 30,9% na przynajmniej 1 z metali, 17,9% na przyspieszacze wulkanizacji zawarte w wyrobach gumowych i 4,9% na różne preparaty farmakologiczne.

Uczulenie kontaktowe, tzn. przynajmniej 1 dodatni wynik testu płatkowego, stwierdzono u 148 (66,4%) pielęgniarek. Najczęściej uczulały czwartorzędowe zasady amoniowe (benzalkonium) (23,8%), nikiel (21,8%) i formaldehyd (20,6%), nieco rzadziej – timerosal (14,3%), środki zapachowe (12,1%), glutaraldehyd (10,8%), kobalt (9,9%), tiuramy (6,7%) i glioksal (4,9%).

Wyniki naszych badań wskazują na rolę preparatów dezynfekcyjnych w powstawaniu chorób skóry u pracowników służby zdrowia. Najczęściej alergizowały aldehydy. 20,6% pielęgniarek było nadwrażliwych na formaldehyd, 10,8% na glutaraldehyd, 4,9% na glioksal i 2,2% na aldehyd bursztynowy. O wzroście alergii na glutaraldehyd i glioksal donosili również inni badacze. Aldehyd bursztynowy alergizował rzadko, ale jest on składnikiem tylko 1 preparatu stosowanego u nas do odkażania narzędzi (gigasept FF – Schülke&Mayr, Niemcy). Czwartorzędowe związki amoniowe, wchodzące w skład wielu środków dezynfekcyjnych, działają przede wszystkim drażniąco, mogą jednak powodować alergiczne zapalenie skóry rąk. Niekiedy zmiany skórne są rozsiane. W naszym materiale na związek ten reagowało aż 23,8% pielęgniarek. W części przypadków uczulenie mogło powstać w warunkach pozazawodowych, gdyż czwartorzędowe związki amoniowe wchodzą w skład nie tylko środków odkażających, ale również leków stosowanych w chorobach oczu, nosa i gardła, leków dentystycznych, środków czystościowych i ochrony drewna. U pojedynczych badanych obserwowaliśmy uczulenie na inne składniki preparatów dezynfekcyjnych (chloramina, chlorheksydyna, lizol).

Niezwykle istotnym problemem dermatologicznym w tej grupie zawodowej jest alergia na metale. Co 5. pacjentka reaguje na nikiel. Do uczulenia dochodziło przeważnie w wyniku kontaktu z metalową biżuterią, a w przeszłości zmiany skórne lokalizowały się tylko w miejscach kontaktu z uczulającymi przedmiotami, natomiast w czasie wykonywania pracy zawodowej pielęgniarek nikiel zawarty w narzędziach medycznych prowokował występowanie zapalenia skóry rąk, znacznie ograniczając zdolność do pracy. Część chorych reagowała łącznie na nikiel i kobalt oraz na nikiel i pallad. Alergia na nikiel i kobalt wynika z łącznego występowania tych pierwiastków w przedmiotach metalowych, uczulenie zaś na nikiel i pallad – prawdopodobnie z reakcji krzyżowych pomiędzy tymi metalami. Wszystkie pielęgniarki były szczepione przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby, część z nich również przeciw grypie. Wyjaśnia to wysoką częstość alergii na rtęć (timerosal) w naszym materiale (14,3%).

Istnieje zgodność, iż spośród różnych wyrobów gumowych rękawice ochronne alergizują najczęściej. W Niemczech rękawiczki są źródłem 84% zawodowej i 28% pozazawodowej alergii na gumę. Ustalono ponadto, iż guma rękawiczek chirurgicznych cechuje się silniejszymi własnościami uczulającymi niż guma rękawiczek gospodarczych (czas ekspozycji, przyleganie do skóry, nośniki alergenu – talk). Profilaktyka zakażeń wirusowych powoduje, że większość zabiegów i badań diagnostycznych wykonuje się w rękawiczkach lateksowych. W konsekwencji w wielu krajach notuje się wzrost alergii na gumę u personelu medycznego. W prezentowanym materiale u 40 (17,9%) pielęgniarek stwierdzono uczulenie na gumę. U 25 z nich występowały objawy alergii natychmiastowej na lateks, u 8 – alergii kontaktowej na przyspieszacze wulkanizacji z grupy tiuramów, u 7 zaś – alergii mieszanej: natychmiastowej na lateks i kontaktowej na tiuramy. Dotychczas rzadko informowano o uczuleniu mieszanym, niektórzy autorzy nie stwierdzili ani jednego przypadku takiego uczulenia.

Nie dysponujemy obecnie wystarczającymi dowodami, by sugerować, iż alergia na środki zapachowe u pielęgniarek ma charakter zawodowy. Nie udało się wyjaśnić, jakie zapachy wchodzą w skład środków odkażających. Jednak nasze pośrednie obserwacje wskazują na taką możliwość, przynajmniej w stosunku do części badanych. Porównując częstość uczulenia na produkty zapachowe u pracowników służby zdrowia i u osób rekrutujących się spośród innych zawodów, stwierdziliśmy częstsze występowanie alergii na zapachy u personelu medycznego, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. 12,1% pielęgniarek ze zmianami skórnymi reagowało na mieszaninę tych związków. Najczęściej uczulał aldehyd cynamonowy, w następnej kolejności – izoeugenol, eugenol, hydroksycitronellal, alkohol cynamonowy, olejek ilangowy, absolut mchu, lawenda, jaśmin i geraniol.

Pojedyncze pacjentki uczuliły się na leki – neomycynę, penicylinę, benzokainę, streptomycynę, fenaktil i mirenil.

Alergiczne kontaktowe zapalenie i zapalenie skóry z podrażnienia to podstawowe choroby skóry o etiologii zawodowej u pielęgniarek. U 55,6% z nich rozpoznaliśmy pierwsze, a u 15,7% – drugie schorzenie. Atopowe zapalenie skóry dotyczyło 9,5%, pokrzywka kontaktowa zaś 3,1% badanych.

W grupie 64 lekarzy ze zmianami skórnymi badanych w Instytucie u 45 (70,3%) stwierdziliśmy uczulenie kontaktowe. Dotyczyło przede wszystkim lekarzy specjalności zabiegowych (chirurdzy, ginekolodzy, laryngolodzy, okuliści), rzadziej niezabiegowych (anestezjolodzy, pediatrzy, interniści). Podobnie jak u pielęgniarek, przeważała alergia na składowe środków odkażających, metale i gumę. Nadwrażliwość na czwartorzędowe związki amoniowe stwierdziliśmy u 32,8% badanych, na formaldehyd u 17,2%. Glutaraldehyd i glioksal uczulały rzadziej niż w grupie pielęgniarek (4,7 i 1,6% – lekarze; 10,8 i 4,9% – pielęgniarki). U jednej lekarki wystąpiła alergia na chlorheksydynę – popularny składnik preparatów do dezynfekcji skóry.

Wśród metali przeważało uczulenie na timerosal (rtęć), chrom i nikiel, przy czym u lekarek alergia na ten ostatni była podobnie wysoka jak u pielęgniarek (odpowiednio – 22,6 i 21,5%). Lekarze częściej reagowali na chrom (14,1%) i co istotne – częściej kobiety (19,3%) niż mężczyźni (9,1%). Zwykle alergia na ten metal jest bardziej typowa dla mężczyzn. Nasze obserwacje wskazują, iż obecnie pracownicy służby zdrowia to druga (po pracownikach budownictwa) grupa pod względem zapadalności na alergię na chrom. Jak już wspominano, trudne jest ustalenie źródeł tego uczulenia. Można przypuszczać, że alergizował chrom narzędzi medycznych, uwalniany przez preparaty dezynfekcyjne lub chromowane nici chirurgiczne.

Podobnie jak u innych pracowników medycznych, guma rękawiczek ochronnych była przyczyną uczulenia na tiuramy. Alergia taka szczególnie dotkliwie ograniczała zdolność do wykonywania zawodu lekarzom specjalności zabiegowych. Niektórzy z nich podejmowali nawet próby operowania w rękawiczkach lateksowych po stosowaniu steroidów ogólnie.

Nie stwierdziliśmy uczulenia na leki aplikowane pacjentom. Na ogół lekarze mają z nimi sporadyczny kontakt. Wyjątek stanowiła wybitna nadwrażliwość na liczne kainy (środki miejscowo znieczulające) u lekarki okulistki oraz alergia na neomycynę u 3 lekarzy. W tych ostatnich przypadkach nie można wykluczyć uczulenia pozazawodowego. Część leków dermatologicznych stosowanych w przewlekłym wyprysku zawiera antybiotyki aminoglikozydowe.

Wśród personelu medycznego pracownicy stomatologii stanowią ważną grupę ryzyka wystąpienia chorób zawodowych skóry. Zasadniczą przyczyną jest nadwrażliwość na alergeny obecne w środowisku pracy. Wybitnie przewlekły przebieg uczuleniowego wyprysku kontaktowego, spowodowany przestrojeniem immunologicznym ustroju, umiejscowienie na skórze rąk, zaostrzanie się zmian nie tylko pod wpływem styczności z alergenami obecnymi w środowisku zawodowym i pozazawodowym, ale i po kontakcie z czynnikami drażniącymi (woda, mydła, detergenty, kosmetyki, soki jarzyn i owoców) – uniemożliwiają dalsze wykonywanie pracy osobom o wysokich kwalifikacjach zawodowych. Dotyczy to zwłaszcza lekarzy stomatologów.

Od 1990 do 2000 roku w Instytucie poddano badaniu dermatologicznemu i alergologicznemu 79 lekarzy stomatologów. Uczulenie kontaktowe stwierdziliśmy u 56 pacjentów (70,9%). Co czwarty ze stomatologów reagował na akrylany.

Alergia na żywice akrylowe to istotny problem zdrowotny u pracowników stomatologii, zwłaszcza u lekarzy i techników. Od 1990 r. obserwowaliśmy 30 takich przypadków, ale w tym samym okresie w Finlandii opisano ich już 3-krotnie więcej. Sądzić należy, że alergia będzie dalej narastać.

Diagnostyka alergii na te tworzywa jest skomplikowana. Uczulać może wiele związków chemicznych wchodzących w ich skład. Nadwrażliwość mogą powodować monomery – pochodne kwasu akrylowego i metakrylowego (akrylan metylu, etylu, butylu, izobutylu, heksylu, metakrylan metylu, butylu, laurylu) oraz oligomery (diakrylany, dimetakrylany, triakrylany), kopolimery (epoksy akrylany, akrylany uretanowe), ale także inicjatory (nadtlenek benzoilu, chinon kamforowy), aktywatory (trzeciorzędowe aminy, np. N, N-dimetylo-p-toluidyna), plastyfikatory (ftalan dibutylu, ftalan dimetylu, salol), stabilizatory (parahydrochinon, pyrogalol, b-naftol), fotostabilizatory (2-hydroksy-4-metoksybenzofenon), inhibitory (BHT – butylowy hydroksytolulol, eugenol), pigmenty. Nie wykryto dotychczas związku akrylowego mogącego ujawnić nadwrażliwość nie tylko na wszystkie monomery, ale nawet na ich większość.

Nowocześniejsze światłoutwardzalne akrylany ostatniej generacji znalazły zastosowanie zarówno w protetyce, jak i do wypełniania ubytków w próchniczych zębach. Rozszerzyło to możliwość alergizacji na lekarzy dentystów zajmujących się wyłącznie stomatologią zachowawczą. W Polsce uczulenie częściej dotyczy lekarzy niż techników dentystycznych. Rękawiczki lateksowe nie stanowią wystarczającej ochrony – akrylany przenikają przez nie. Związki chemiczne obecnie coraz częściej alergizujące to epoksyakrylany, akrylany uretanowe, zwłaszcza zaś metakrylan 2-hydroksyetylu i dimetakrylan etylenoglikolu.

Akrylany powodują ciężkie zmiany wypryskowe skóry rąk, umiejscowione nie tylko na powierzchniach grzbietowych palców, ale również na opuszkach. W obrazie klinicznym obok zmian zapalnych obserwuje się nadmierne rogowacenie oraz głębokie pęknięcia i rozpadliny zrogowaciałego naskórka. Niekiedy towarzyszą im zmiany troficzne paznokci.

Tworzywa akrylowe stanowią składniki światłoutwardzalnych kompozytów do wypełniania ubytków próchnicowych w zębach. Zwykle używa się kompozytów Kerr-Herculit (Kerr Manufacturing Comp., USA), Helimolar i Isomolar (Vivadent, Lichtenstein), Degufill® (Degussa, Niemcy), Ultra-Blend® (Ultradent Products, USA). Ocenia się, że związki chemiczne wchodzące w skład akrylanów ostatniej generacji cechują się silniejszymi właściwościami uczulającymi niż stosowany od dawna w protetyce metakrylan metylu. Wyniki naszych badań potwierdzają te spostrzeżenia. Najczęściej stwierdzamy uczulenie na dimetakrylan etylenoglikolu, metakrylan 2-hydroksyetylu, dimetakrylan trietylenoglikolu i metakrylan 2-hydroksypropylu. Podobnie jak w krajach Unii Europejskiej obserwujemy wzrost nadwrażliwości na kopolimery uretanowe, natomiast alergia na akrylany epoksydowe (epoksyakrylan, BIS-GMA) jest jeszcze u nas dość rzadka.

Stomatolodzy reagują również na liczne inne związki chemiczne wchodzące w skład tworzyw akrylowych. Stwierdzaliśmy uczulenie na inicjatory procesu polimeryzacji (nadtlenek benzoilu), stabilizatory (hydrochinon) i inhibitory (eugenol). Eugenol jest ponadto lekiem stosowanym od dawna w stomatologii (parapasta) i w latach wcześniejszych był częstą przyczyną wyprysku zawodowego. Obecnie alergia taka zdarza się sporadycznie. Kalafonia wchodzi w skład Duraphatu® (Inpharma, Norwegia) i wraz z eugenolem w skład Nobetecu® (Szwecja). Stomatolodzy, podobnie jak inni pracownicy służby zdrowia, często uczulają się na środki dezynfekcyjne, gumę, metale i środki zapachowe, a nadwrażliwość na tworzywa akrylowe jest charakterystyczna dla tego zawodu.

Alergia na nikiel również dotyczyła bardzo wysokiego odsetka, bo aż 25% pacjentów. Na kobalt reagowało 20% badanych, przy czym u 2 mężczyzn stwierdziliśmy rzadko obserwowaną jednoważną alergię na ten metal. U kobiet uczulenie to towarzyszyło nadwrażliwości na nikiel. Zwraca uwagę częsta alergia na chrom u kobiet – 15% uczulonych. Formaldehyd, benzalkonium, glutaraldehyd, glioksal to istotne składniki alergizujące zawarte w środkach odkażających, a tiuramy i merkaptobenzotiazol – w gumie rękawiczek ochronnych. Na żywicę fenolowo-formaldehydową – alergen dość rzadko powodujący nadwrażliwość – reagowały 4 lekarki. Sądzimy, iż źródłem tego uczulenia były tworzywa stosowane w stomatologii, zwłaszcza wchodzące w skład mas wyciskowych.

Technicy stomatologiczni to niezbyt liczna grupa personelu medycznego, pracująca w odmiennych warunkach. Nie stwierdzaliśmy u nich alergii charakterystycznej dla innych pracowników służby zdrowia (na preparaty dezynfekcyjne, gumę, środki zapachowe).

Podstawową przyczyną chorób skóry w tej grupie jest kontakt z tworzywami akrylowymi. Poza akrylanami technicy uczulali się częściej tylko na metale (rtęć – mertiolat, nikiel, kobalt i chrom). Wśród 23 pacjentów diagnozowanych w IMP nadwrażliwość na akrylany dotyczyła blisko 45% badanych. O pierwszych zmianach skórnych wywołanych metakrylanem metylu donoszono już w latach 40. ub. wieku, niedługo po wprowadzeniu żywic akrylowych do protetyki stomatologicznej. Zmiana technologii produkcji tworzyw akrylowych, a zwłaszcza wprowadzenie nowych monomerów do polimeryzacji oraz stosowanie różnych kopolimerów spowodowała, iż w ostatnich latach wzrosła liczba uczulonych. Akrylany wchodzą w skład tworzyw protetycznych (mosty, protezy zębowe) utwardzanych na gorąco lub na zimno. Uczulają wówczas techników, pracujących z reguły bez rękawiczek ochronnych. Do najczęściej stosowanych w protetyce materiałów akrylowych należą: Vertex (Dentimex, Holandia), Stellon (De Trey, W. Brytania), Futura Self (Schötz-Dental, Niemcy). Podobnie jak lekarze technicy, najczęściej uczulają się na dimetakrylan etylenoglikolu, metakrylan 2-hydroksyetylu, metakrylan metylu i metakrylan 2-hydroksypropylu. Zarówno u techników, jak i lekarzy dominuje alergia na metakrylany, nadwrażliwość na pochodne akrylowe w większości przypadków ma charakter odczynów krzyżowych.

Na stanowiskach pomocy stomatologicznych zwykle zatrudniane są pielęgniarki lub osoby ze średnim wykształceniem przyuczone do wykonywania takiej pracy. Według informacji Wojewódzkiego Centrum Analiz i Promocji Zdrowia w 1998 r. było 541,2 etatów przeliczeniowych dla pomocy dentystycznych w Łodzi. Pracują one w narażeniu na działanie preparatów dezynfekcyjnych, zwłaszcza do sterylizacji na zimno, stykają się z metalami oraz wieloma lekami stosowanymi w stomatologii, w tym ze środkami znieczulającymi, materiałami do wypełnień ubytków w próchniczych zębach, tworzywami sztucznymi. Personel zatrudniony w gabinetach dentystycznych używa też rękawiczek ochronnych.

Dotychczas pracownicy stomatologii najczęściej uczulali się na formaldehyd, eugenol, nowokainę, rtęć, związki chromu i akrylany. Dane dotyczące alergii zawodowej u pomocy dentystycznych rzadko były oddzielnie publikowane, gdyż w opinii większości badaczy obraz alergii nie różnił się u nich od rodzaju nadwrażliwości u lekarzy stomatologów. W ostatnich latach ukazało się jednak kilka doniesień o uczuleniu tylko u pomocy dentystycznych. Opisano alergię na glutaraldehyd, benzalkonium, akrylany, kalafonię, glioksal i neomycynę.

Wyniki naszych badań dotyczące 46 pacjentek wskazują, iż zmienił się obraz alergii zawodowej u pracowników stomatologii, w tym u pomocy dentystycznych. Rzadziej uczulają się na związki chemiczne typowe dla tego zawodu (rtęć, eugenol, leki znieczulające). Tylko 4 badane uczulone były na eugenol i 1 na izoeugenol. Eugenol wchodzi w skład parapasty i innych leków dentystycznych (Nobetec® i Momax 2F® Szwecja). Nie stwierdzono alergii na rtęć metaliczną (składnik amalgamatu).

Pomoce stomatologiczne uczulają się obecnie przede wszystkim na składowe środków odkażających (glutaraldehyd, formaldehyd, glioksal, czwartorzędowe zasady amoniowe), a także, jak większość personelu medycznego, na metale i gumę. Porównując częstość uczulenia na aldehydy u pracowników służby zdrowia zatrudnionych na różnych stanowiskach, jesteśmy zdania, iż pomoce stomatologiczne należą do grupy najbardziej zagrożonej alergią na aldehyd glutarowy i na glioksal. Na glutaraldehyd reagowało po 10% pielęgniarek i lekarzy dentystów, około 5% lekarzy medycyny i aż co 4. pomoc stomatologiczna, na glioksal zaś blisko 5% pielęgniarek, 4% dentystów, 2% lekarzy medycyny i 7% pomocy dentystycznych. To aldehydy zawarte w preparatach odkażających do sterylizacji na zimno są odpowiedzialne za tak częstą alergię.

W grupie tej nie obserwowaliśmy uczulenia na żywice akrylowe, które jest bardzo charakterystyczne dla lekarzy dentystów. Tworzywa te, stosowane w stomatologii zachowawczej do wypełnień ubytków, pakowane są w małe plastykowe strzykawki i lekarz sam na ogół nabiera je nakładaczem wprost z opakowania. Brak bezpośredniego kontaktu z tymi żywicami wyjaśnia rzadsze uczulenie na akrylany u pomocy dentystycznych.

Profilaktyka chorób zawodowych, zwłaszcza o etiologii alergicznej, powinna obejmować zasady wczesnego rozpoznawania tych schorzeń, ujawnianie nowych źródeł uczulenia, doskonalenie metod diagnostycznych, ocenę predyspozycji osobniczych do powstawania nadwrażliwości, a także próby eliminacji czynników szkodliwych ze środowiska.

Rozpoznanie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u pracowników służby zdrowia wymaga pogłębionych badań alergologicznych. Niezbędne jest dysponowanie szerokimi zestawami alergenów. Według naszych szacunków każdy lekarz medycyny i pielęgniarka z podejrzeniem wyprysku zawodowego wymaga testowania około 100 alergenami kontaktowymi, lekarze stomatolodzy i pomoce dentystyczne zaś – około 150 związkami chemicznymi. Dodatkowo konieczna jest diagnostyka alergii natychmiastowej, zwłaszcza uczulenia na lateks, niekiedy również badanie uczulenia na światło. A zatem podstawowe badanie skriningowe z użyciem europejskich zestawów standardowych do badania alergii kontaktowej powinny wykonywać Wojewódzkie Ośrodki Medycyny Pracy, pogłębione zaś – instytuty badawczo-rozwojowe o odpowiednim zapleczu klinicznym i laboratoryjnym, merytorycznie przygotowane do takiej diagnostyki.

Konieczne jest również podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych pozwalających na zmniejszenie zapadalności na wyprysk zawodowy.

1. Pracownikom, stykającym się ze środkami odkażającymi, zwłaszcza zawierającymi aldehydy, zaleca się używanie wyłącznie środków pozytywnie zaopiniowanych przez PZH i Instytut Leków w Warszawie, stosowanie ich zgodnie z przeznaczeniem, ścisłe przestrzeganie zasad dezynfekcji określonych przez producentów (stężenie, czas odkażania, wymiana roztworów roboczych). Pracę w styczności z tymi środkami należy wykonywać w pomieszczeniach o skutecznej wentylacji, stosując odzież ochronną, okulary, fartuchy i rękawiczki. Wskazane jest stosowanie rękawiczek z tworzyw sztucznych, nie zawierających przyspieszaczy wulkanizacji z grupy tiuramów i tiokarbaminianów.
   
2. Należy dążyć do ograniczenia stosowania mieszanin aldehydów w środkach dezynfekcyjnych, używanych w zakładach służby zdrowia.
   
3. Postuluje się produkcję preparatów dezynfekcyjnych, pozbawionych środków zapachowych.
   
4. Zaleca się używanie w przychodniach i szpitalach bezzapachowych mydeł i żelów do higienicznego oczyszczania rąk.
   
5. Istnieje pilna potrzeba propagowania wiedzy o uczulających własnościach przedmiotów metalowych, zawierających nikiel i bezpośrednio przylegających do skóry, szkodliwości przekłuwania uszu i noszenia metalowych ozdób, a także nadmiernego używania perfumowanych wyrobów kosmetycznych i produktów chemii gospodarczej (w handlu są dostępne wyroby pozbawione kompozycji zapachowych).
   

Najpopularniejsze artykuły