SZ nr 18–19/2000z 2 marca 2000 r.
Kontrowersje i wątpliwości wokół ustawy o ochronie zdrowia
Kierownictwo resortu zdrowia podczas licznych ostatnio spotkań przedstawia koncepcję uporządkowania prawa medycznego w Polsce poprzez opracowanie "ustrojowej" Ustawy o ochronie zdrowia (jej wstępne założenia prezentowaliśmy już w nr. 83-84 z 21-25 października ub.r.). Ta wywołująca liczne kontrowersje koncepcja sprowokowała nas do zorganizowania dyskusji na temat sposobów i metod porządkowania prawa medycznego w Polsce. Do udziału w niej zaprosiliśmy: wiceminister finansów Dorotę Safjan, prawnika od lat zajmującego się problemami prawa medycznego, wiceministra zdrowia Andrzeja Rysia, dyrektor Gabinetu Politycznego MZ Elżbietę Hibner, prof. n. praw. Leszka Kubickiego i wiceprezesa STOMOZ Marka Lejka. Redakcję reprezentowała Aleksandra Gielewska.
Redakcja: – Na czym – najogólniej – polega obecna resortowa koncepcja porządkowania prawa medycznego w Polsce?
Elżbieta Hibner: – Na tym, żeby w ogóle zaczęło ono istnieć. W szczególności – aby został wprowadzony ład w sferze odpowiedzialności władz publicznych i państwowych za stan zdrowia narodu, wspólnoty, społeczeństwa czy określonej populacji – jak kto woli. Władzom publicznym trzeba przypisać kompetencje w tym zakresie. Od lat wiadomo, co potwierdzają badania naukowe, że medycyna naprawcza tylko w niewielkim stopniu jest odpowiedzialna za stan zdrowia społeczeństwa. Odpowiedzialność za ochronę zdrowia powinna się wyrażać polityką rządu, którą realizuje minister zdrowia oraz inni ministrowie. Wobec przebudowy ustroju państwa i coraz bardziej widocznego odchodzenia od idei Polski resortowej na rzecz zarządzania sprawami publicznymi w układzie terytorialnym, poziomym, niezbędne jest także, aby władze publiczne niższego szczebla, samorządowego, miały jasno sprecyzowane obszary odpowiedzialności za zdrowie obywateli. Dziś w ustawach, które definiują kompetencje samorządów, są bardzo ogólnikowe zapisy na ten temat, toteż władze gminy, powiatu czy województwa nie czują się zobligowane do przyjęcia odpowiedzialności za ochronę zdrowia na swoim terenie, mimo iż są tzw. organami założycielskimi dla publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Redakcja: – A czy nie prościej byłoby uporządkować ustawy o gminie, samorządzie powiatowym lub wojewódzkim? I, ewentualnie, doprecyzować odpowiednie zapisy?
Andrzej Ryś: – To załatwiłoby tylko część zagadnienia. Ustawa o ochronie zdrowia, nad którą pracujemy, powinna się stać osią, wokół której trzeba będzie dokonać zmian w innych aktach prawnych. Ma określić, co musimy zrobić teraz, to znaczy w okresie przejściowym, opisać role i funkcje wszystkich aktorów w obszarze ochrony zdrowia. Z prawnego punktu widzenia nawet zakłady opieki zdrowotnej nie są prawidłowo definiowane, toteż dotyczące ich zapisy wymagają poprawienia. Do uregulowania pozostaje kwestia zawodów medycznych. Konieczne jest też ostateczne zdefiniowanie praw pacjenta. Otwartą kwestią jest, jak połączyć te wszystkie konieczne elementy, jak je spoić w jedną całość. Obecnie mamy taką sytuację, że ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych stała się de facto ustawą po części systemową, albowiem wykreowała nowy system, chociaż powinna regulować wyłącznie system finansowania świadczeń.
Leszek Kubicki: – Prawo medyczne to pojęcie klasyfikacyjne w stosunku do pewnego zespołu aktów normatywnych, ciągle jeszcze umowne i zróżnicowane co do zakresu. Stosowane jest jednak na całym świecie, mimo że w poszczególnych krajach nie ma ogólnych ustaw o ochronie zdrowia. Projektowana przez Ministerstwo Zdrowia ustawa nie będzie przeto dopiero kreować prawa medycznego (przed wojną operowano terminem prawo lekarskie, w związku z ustawą o zawodzie lekarza). Termin: prawo medyczne jest w polskim piśmiennictwie prawniczym coraz częściej stosowany, choć nie występuje jeszcze np. jako odrębny dział w fundamentalnej bibliografii PAN czy w oficjalnym skorowidzu do Dziennika Ustaw. Uważam, że można w pełni uzasadnić potrzebę operowania pojęciem "prawa medycznego", otwartym natomiast problemem zostaje, co ma wchodzić w jego zakres.
Sugerowana koncepcja ustawy o ochronie zdrowia nie jest ideą nowa. Kilkakrotnie brałem udział w dyskusjach: w latach 60., 70., a nawet 80., dotyczących projektów ogólnej ustawy o ochronie zdrowia. Zawsze miał to być całościowy kodeks zdrowia. Dawano nawet przykład francuskiego wydania Dalloz'a "Code de la santé", tylko zapominano, że to nie był kodeks w znaczeniu legislacyjnym, a wyłącznie – "introligatorski". Innymi słowy – zbiór wszystkich ustaw dotyczących zdrowia, nazwany tylko przez wydawcę kodeksem. Francuzi mają wiele takich "kodeksów", które przygotowują nie ustawodawcy, a wydawcy. W szafach w Ministerstwie Zdrowia znalazłoby się prawdopodobnie co najmniej kilka półek różnych opracowań związanych z projektami "ustaw o ochronie zdrowia". Wszystkie te prace kończyły się fiaskiem. Powód jest oczywisty: kiedy chcemy wydać akt normatywny, bardzo ogólny, o szerokim zakresie regulacji, to musimy poprzestać na ogólnikowych uregulowaniach. Obecnie w państwie prawa jest to niemożliwe, zwłaszcza gdy w grę wchodzą prawa człowieka i prawa pacjenta. Trzeba bowiem pamiętać, że centralną postacią, niejako osią prawa medycznego, staje się obecnie pacjent, a dopiero drugą lekarz, trzecim zaś elementem władze publiczne z kompetencjami w różnych sferach. Akt prawny o dużym stopniu ogólności niczego nie będzie regulować, tylko odsyłać do innych ustaw albo aktów normatywnych. Pomysł jednej, ogólnej ustawy o ochronie zdrowia, moim zdaniem, a mówię o tym na podstawie doświadczeń legislacyjnych, nie jest do zrealizowania. Nie tylko w Polsce. Nie ma kraju, w którym istniałaby taka ustawa. W okresie tzw. realnego socjalizmu, w Czechosłowacji, chyba też w Bułgarii oraz w ZSRR, weszły wprawdzie w życie takie ustawy, ale były to legislacyjne potworki, zestaw pobożnych życzeń, ustawy hasłowe. Dziś nasz problem polega na tym, żeby stworzyć w kraju system przedmiotowo niezbędnych ustaw, wzajemnie koherentnych i spójnych. Obecnie nie sposób mówić o polskim prawie medycznym jako dziedzinie względnie spójnej. Historia wydawania podstawowych aktów normatywnych była bowiem zupełnie przypadkowa. Np. ustawa o zawodzie lekarza pochodzi z 1996 r., ale o izbach lekarskich – z 1989 r., bo ją wówczas wymuszono (ogromną rolę odegrała w tej sprawie śp. prof. Zofia Kuratowska). Dopiero w 1991 r. powstała ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Ustawa psychiatryczna, z 1994 r., była jednak pierwotnie opracowywana jako pierwsza spośród wszystkich i w związku z tym to właśnie do niej wpisaliśmy (byłem członkiem komisji) uregulowania dotyczące ochrony pacjenta, ponieważ stwarzała okazję, żeby uregulować kwestie zgody, tajemnicy lekarskiej itp. Później musieliśmy z niej "wyjmować" część zapisów dla ustawy o zozach, część dla ustawy o zawodzie lekarza. Ustawa o transplantacji powstała w 1995 r., ale np. ustawy o chorobach zakaźnych są bądź przedwojenne, bądź tużpowojenne. Cały ten zbiór aktów normatywnych jest więc niespójny i wymaga uporządkowania. Prezentowane przez resort zdrowia "Założenia ogólne" projektu Ustawy o ochronie zdrowia to obecnie zaledwie dwustronicowy zestaw przedmiotowy tego, co może wchodzić w jej zakres oraz szczegółowe założenia tylko do jednego działu: dotyczącego zakładów opieki zdrowotnej. Tymczasem szczegółowy zarys całej ustawy, w pełnym potrzebnym zakresie jej regulacji, musiałby liczyć co najmniej kilkadziesiąt stron. Trzeba by w nim bowiem szczegółowo określić to wszystko, co dotyczy pojęcia ochrony zdrowia. A pamiętajmy, że w tej chwili prawo medyczne zaczyna się na poziomie Konstytucji, gdyż jego podstawowa zasada – zgoda pacjenta – jest zasadą konstytucyjną, jest też definiowana na poziomie europejskich konwencji i międzynarodowych paktów praw człowieka. Toteż gorąco przestrzegam przed koncepcją tworzenia ogólnej ustawy o ochronie zdrowia, bo to będzie kolejna, nie przynosząca efektów próba. Natomiast niezwykle potrzebna i ważna jest intensyfikacja prac, a ściślej – ich rozpoczęcie, w odpowiednim gronie specjalistów, nad doprowadzeniem do synchronizacji i wzajemnej kompatybilności obowiązujących ustaw. W tym zakresie jest bardzo w
iele do zrobienia. Można się też zastanawiać nad ograniczeniem liczby istniejących ustaw, ale naprawdę nie warto zaczynać porządkowania prawa od prac nad nową ustawą. Bo albo powstanie publicystyczny "artykuł wstępny", albo kodeks odpowiadający objętościowo co najmniej kodeksowi pracy. Pewne dziedziny prawa mają jednolicie dający się ustalić przedmiot regulacji, podczas gdy w tym przypadku mamy do czynienia z dziedziną szalenie różnorodną, "ośmiornicą" o wielu ramionach, sięgającą do wielu innych dziedzin prawa. Obecnie obowiązujące prawo trzeba uporządkować – to jest bezsporny punkt wyjścia. Nie trzeba natomiast myśleć o pracy, która jest niewykonalna.
E. Hibner: – Na szczęście, panie profesorze, żyjemy w innym ustroju. A idea tej ustawy nie bierze się z ustroju, o którym pan mówi.
L. Kubicki: – Jednak w zamyśle legislacyjnym przypomina tamte dyskusje.
E. Hibner: – Samo pojęcie "konstytucja" też jest uniwersalnym terminem, jednak nie determinuje ustroju państwa – dopiero jej zawartość. Nie jesteśmy całkowitymi ignorantami, jeżeli chodzi o zakres problematyki legislacyjnej. Mamy za sobą trzy intensywne miesiące pracy w Mierkach, kiedy wszystkie ustawy w obszarze ochrony zdrowia zostały przejrzane, przeczytane i dostosowane do nowego ustroju państwa. Ustawę o ochronie zdrowia, którą prezentujemy na etapie założeń, nazywamy ustawą ustrojową, ale nie ma ona żadnych związków ani w żadnej mierze nie może być porównywana z kodeksem, ponieważ nie ma regulować wszystkiego, nie mamy takich ambicji. Nie może też być porównywana z próbami podejmowanymi w innym ustroju. Kiedyś mieliśmy do czynienia z Polską resortową, w tym z resortem zdrowia. Dziś żyjemy w innym ustroju, istnieją zdefiniowane prawa obywatela i pacjenta, mamy różnorodne formy świadczenia usług zdrowotnych, rozległy rynek farmaceutyków, artykułów sanitarnych, aparatury medycznej, różnorodne technologie leczenia tych samych przypadłości i schorzeń. Złożoność całej tej problematyki jest ogromna i, oczywiście, stopień trudności systemowego jej ujęcia jest niewątpliwie spory. Pan profesor postuluje synchronizację aktów prawnych. Zgoda, ale – przepraszam – wokół czego? Mam wykształcenie techniczne. Słowo "synchronizacja" w systemie elektroenergetycznym oznacza, że wszystkie urządzenia, w bardzo rozległym i skomplikowanym systemie energetycznym, synchronizują się wokół – umownie przyjętej – wielkości technicznej.
L. Kubicki: – Zastępuję słowo: synchronizacja słowem: spójność.
E. Hibner: – Tak czy siak, musi istnieć oś, wokół której o tę spójność będziemy zabiegać. Wracając więc do systemu energetycznego, gdzie słowo: "synchronizacja" oznacza dostosowanie parametrów pracy wszystkich urządzeń do jednej umownie przyjętej wielkości technicznej (w połowie świata 50 Hz, a w połowie 60 Hz), podobnie – dla synchronizacji prawa działającego w ochronie zdrowia – musimy przyjąć pewien system założonych i uzgodnionych wcześniej wartości lub zapisów, w tym przypadku – konstytucyjnych. Tymczasem, jak pan profesor świetnie wie, sama interpretacja zapisu art. 68 Konstytucji jest pretekstem do bardzo wielu konferencji naukowych, dywagacji, głębokich rozpraw prawniczych. Do dziś nie wiemy, co tak naprawdę oznacza konstytucyjny zapis o równym dostępie do opieki zdrowotnej ze środków publicznych, ponieważ nie potrafimy jednoznacznie zdefiniować pojęcia kasy chorych. I nadal toczy się spór pomiędzy prawnikami, czy składki zdrowotne są środkami publicznymi, czy też nie, chociaż interpretatorzy prawa coraz bardziej skłaniają się do tej pierwszej wykładni. Biorąc pod uwagę istniejące regulacje wolnorynkowe, wieloźródłowy system finansowania, różne sposoby uzyskiwania świadczeń, ustawę o puz, która – jak wcześniej ustawa o zozach – chciała uregulować wszystko i jej się to nie udało, próbujemy stworzyć poprzez nową ustawę o ochronie zdrowia jednolity, uporządkowany system działań i mechanizmów w państwie, żeby budowane wokół niego ustawy szczegółowe miały szanse być spójne.
L. Kubicki: – Pani mówi jednak o czymś zupełnie innym: o założeniach merytorycznych pewnych działań legislacyjnych, a nie – o akcie normatywnym.
E. Hibner: – Mówię o założeniach do ustawy o ochronie zdrowia, która w zamyśle tej ekipy Ministerstwa Zdrowia ma mieć właśnie taki charakter.
L. Kubicki: – Życzę powodzenia.
D. Safjan: – Zabieram głos jako prawnik, który przez wiele lat borykał się z różnymi problemami z zakresu prawa medycznego, począwszy od udziału w legislacji obejmującej różne obszary tego prawa, poprzez opiniowanie ustaw bądź tworzenie projektów. Pamiętam też spory, które jako urzędnik państwowy toczyłam w parlamencie, usiłując się dogadać z medykami w różnych kwestiach szczegółowych. Przywołując te doświadczenia, mogę stwierdzić, że zamiar stworzenia jednej ustawy jest bardzo ryzykowny. Potwierdzam wszystko, co powiedział prof. Kubicki. Opiniowałam w swoim czasie kilka takich całościowych projektów. I nie ma tu istotnego znaczenia, czy miało to miejsce w tej czy innej rzeczywistości ustrojowej, ponieważ i tamte projekty właściwie nie dotykały spraw ustrojowych. Stanowiły tylko próbę stworzenia pewnej płaszczyzny pojęciowej, czegoś na kształt kodeksu właśnie, z możliwością zastosowania w obrębie jednego działu – prawa medycznego. Nikt oczywiście nie pretendował do tego, żeby objąć jedną ustawą wiele innych dziedzin, równie doniosłych dla prawa medycznego, jak np. prawo stowarzyszeniowe, czyli kwestie różnego rodzaju korporacji zawodowych, odpowiedzialność pracowników medycznych czy jednostek świadczących usługi zdrowotne. Zawsze usiłowano regulować niektóre tylko aspekty problemu, ale i tak na tyle szerokie, że poziom trudności i skala konfliktów, jakie napotykali kolejni autorzy, na ogół dość szybko, jeszcze przed wniesieniem projektów do parlamentu, sprawiały, że odstępowano od dalszych prac. Każda propozycja takiej ustawy będzie powodem do nie kończących się sporów i dywagacji. Im większy będzie obszar tych konfliktów, tym trudniej będzie uzyskać konsensus. Racjonalniej, bardziej pragmatycznie – z punktu widzenia moich doświadczeń legislatora – jest przygotowywać projekty o wąskim zakresie regulacji, uzgadniać je w szczegółach najpierw z zainteresowanym środowiskiem, a potem z partnerami politycznymi – żeby pojawiły się w ogóle szanse powodzenia. Jeżeli powstanie szerokie pole konfliktów, to zagubimy każdą, najsłuszniejszą ideę. Mogę służyć wieloma przykładami. Nawet sobie nie wyobrażałam, jak wielka skala konfliktów może powstać np. przy pracach nad ustawą o zawodzie lekarza. Otóż nie doszłam nigdy do porozumienia z lekarzami, którzy jak niepodległości bronią np. wyłączności swojego działania. Polski lekarz uważa, że wyłącznie on ma prawo do leczenia, a każda inna osoba, która tego rodzaju działanie podejmie, jest podejrzana i powinna być ścigana, a najlepiej – wsadzana do więzienia. Tymczasem nie można zakazać ludziom leczenia, bo matka leczy dziecko, a informując kolegę, że ma chyba grypę, stawiamy coś w rodzaju diagnozy. To, czego można i czego należy chronić – to tytułu profesjonalisty. Jeżeli ktoś lecząc posługuje się bezprawnie i bezzasadnie tytułem lekarza, powinien być ścigany. Ale tej, zdawałoby się, prostej sprawy, nie udało mi się z lekarzami uzgodnić. A takich pułapek w projektowanej ustawie o ochronie zdrowia będą setki. I każda z nich przyczyni się do mdłego kompromisu – nic jednoznacznego się nie wypracuje albo utopi się tę ideę. Co, oczywiście, nie oznacza, że porządkowanie prawa medycznego w Polsce jest zbędne. Jest rzeczywiście pilnie potrzebne, i to w jak najszerszym jego aspekcie, z tym że gdybym to ja miała się do tego zabierać, robiłabym to segment po segmencie. Ważne jest też, aby stworzyć zaplecze intelektualne do rozwoju prawa medycznego, bowiem dziedzina ta, jako tradycyjnie budżetowa, nigdy w dostatecznym stopniu nie przyciągała badaczy prawa. Jeżeli już, to albo karnistów, albo cywilistów...
L. Kubicki: – Do niedawna całe prawo medyczne utożsamiano głównie z problematyką odpowiedzialności lekarzy...
D. Safjan: – I zarówno cywiliści, którzy zajmowali się analizą odpowiedzialności majątkowej, jak i karniści, którzy pisali o odpowiedzialności karnej, z czasem zaczęli się włączać do tworzenia ustaw dotyczących zdrowia i medycyny, w tym psychiatrii, spraw zawodów medycznych, organizacji itp. Za słuszny i pożyteczny uznaję jednak pomysł resortu zdrowia stworzenia uniwersyteckiego zaplecza dla prawa medycznego. Jeżeli istnieje na to jakaś realna szansa, to zachęcałabym, żeby wykorzystać ją jak najszybciej, nawet w postaci stypendiów dla magistrantów czy doktorantów prawa, którzy by podejmowali badania w szerokiej płaszczyźnie prawnoporównawczej. Nie mamy wystarczających narzędzi do tworzenia spójnego systemu prawa medycznego. To, czego nam jednak najbardziej brakuje – to dojrzałe, odważne koncepcje zmiany systemu organizacji ochrony zdrowia. Jeżeli taka koncepcja będzie jasno zarysowana, to prawnicy sobie poradzą, nawet przy naszych ograniczonych zdolnościach wykonawczych, bo istotnie specjalistów w tej dziedzinie nie ma zbyt wielu. Gorzej, jeżeli się przystępuje do reformowania systemu z myślą, że trzeba zrobić bardzo dużo, ale tak naprawdę nie wiemy, co konkretnie. Podam przykład z projektu ustawy o ochronie zdrowia, który dość skrupulatnie przeczytałam. Miałam go w dwu wersjach – najpierw bardziej ogólnej, a obecnie bardziej szczegółowej, ale tylko – w odniesieniu do zozów. Otóż problem, który jest najtrudniejszy do rozwiązania w polskim systemie ochrony zdrowia – w sensie organizacyjnym – czyli szpitalnictwo, został z niej całkowicie wyjęty. I jest to dla mnie symptomatyczne. Tu tkwi też podstawowy problem, który musi być rozwiązany: jasność co do kierunku, w jakim chcemy zmierzać, zanim przystąpimy do pisania tej ustawy. Czyli odpowiedź na pytanie: czy np. chcemy budować narodową sieć szpitali, o której autorzy wspominają, że ona po prostu będzie tworzona, gdzieś, kiedyś powstanie. Obecnie panuje w tej sprawie pełna dowolność: wójt, starosta, a dawniej wojewoda – każdy może budować szpitale. W woj. tarnowskim, gdzie wielkim wysiłkiem społecznym zbudowano nowoczesny szpital, świetnie wyposażony, istnieją obecnie dwa szpitale wojewódzkie – tylko województwa już nie ma. Stary szpital, jak planowano w momencie przystąpienia do inwestycji, miał zostać zlikwidowany, a nowy przejąć jego funkcje. Tymczasem nowy powstawał etapami, ale zamiast przenosić stare oddziały, zatrudniano nowych ludzi. W efekcie, w chwili oddania całej inwestycji, istniały już dwa szpitale pełne ludzi i sprzętu. I oba nadal funkcjonują, choć kiepsko.
E. Hibner: – Jeden będzie restrukturyzowany...
D. Safjan: – Co to znaczy: restrukturyzowany? Tam w ogóle nie powinno być dwóch szpitali tego szczebla. Jeżeli chcemy mieć narodową sieć szpitali, zaplanowaną nareszcie w sposób przemyślany, na podstawie rzetelnych kryteriów i analiz, to trzeba ją stworzyć. I wiedzieć, zanim się przystąpi do pisania ustawy o ochronie zdrowia, czy zgoda na wybudowanie nowego szpitala – niezależnie od tego, czy chce budować Wiśniewski, wójt, czy minister – ma być uzależniona od faktu, że taka inwestycja mieści się w sieci. Takie rozwiązanie posunęłoby nas o krok naprzód.
E. Hibner: – Szpitalnictwo nie zostało wyjęte z założeń ustawy o ochronie zdrowia z braku koncepcji, ale dlatego, że uznaliśmy, iż w jej zapisach dotyczących zakładów opieki zdrowotnej znajdą się regulacje ogólne, odnoszące się do różnego typu zozów, ich formuły prawnej, organizacyjnej, gospodarki finansowej itp. Wyodrębniliśmy szpital jako szczególny rodzaj zakładu, który gwarantuje poczucie bezpieczeństwa w państwie, również z tego powodu, że poza funkcją leczniczą spełnia także funkcje z zakresu obronności. Toteż uznaliśmy, że w tej sprawie powinny istnieć regulacje odrębne, zawarte w ustawie szczegółowej o szpitalach. I to nie urzędnik powinien podejmować decyzje o tym, czy komuś wolno, czy nie wolno wybudować szpitala. Nam chodzi o to, aby sieć szpitali ująć w określone parametry, nie tworzyć jej enumeratywnie na zasadzie: ten szpital znajduje się w sieci, a ten nie. Każdy przedsiębiorca mógłby szpital wybudować, natomiast narodowa sieć szpitali zapewniałaby dostęp do środków publicznych. Jeśli zatem starosta znajdzie inwestora, który wybuduje szpital świadczący komercyjnie usługi chirurgiczne czy np. dializy, to pozostanie tylko spełnienie pewnych wymagań technicznych i sanitarnych.
L. Kubicki: – Pani mówi raczej o wychodzeniu z sieci, czyli robieniu rzeczy zbędnych społecznie.
E. Hibner: – Nie, nie możemy przecież hamować procesu konkurencji. Jeżeli prywatny przedsiębiorca wybuduje szpital na świetnym poziomie, który będzie konkurował z byle jakim szpitalem powiatowym, to musimy mu dać szansę ubiegania się o wejście do narodowej sieci szpitali i kontraktowania usług z kasą chorych. I powinny o tym decydować naturalne trendy rozwojowe: konkurencja i życie. Tak jak się to dzieje w innych usługach. W handlu też nie regulujemy sieci supermarketów, choć myślę, że jesteśmy o krok od takich regulacji. Musimy natomiast wykreować mechanizm, który pobudzi konkurencję także w ochronie zdrowia, ponieważ tu mamy ogromnie dużo do nadrobienia. Z jednej strony – stan techniczny i sanitarny polskich szpitali jest w wielu miejscach karygodny, z drugiej – mamy ich za wiele, z trzeciej – ich sieć stworzona została z myślą o zupełnie innych potrzebach. Toteż musimy uruchomić procesy, dzięki którym sieć ta będzie się mogła przeobrażać. Tego nie można ograniczać decyzjami administracyjnymi urzędnika ministerialnego.
D. Safjan: – Powstaje pytanie: czy powinniśmy zaakceptować projekt przedsięwzięcia, które nie mieści się w sieci, lub inaczej: czy istotnie znajdzie się poważny inwestor, który zaryzykuje skierowanie potężnych środków na budowę szpitala bez gwarancji nawet jego utrzymania. Otóż ja mam wątpliwości. Gdybyśmy stworzyli konsekwentną sieć, to wszyscy zainteresowani inwestycjami szpitalnymi musieliby – przynajmniej na początku – inwestować tam, gdzie są realne luki. A o to nam chodzi. I jest naprawdę obojętne, czy będzie to robił Kowalski, czy Malinowski. Jeżeli natomiast ktoś zechce zbudować kolejny szpital w Warszawie, to nie będzie mógł tego zrobić. Chyba że dogada się np. ze starostą czy burmistrzem, który ma na karku rozpadający się szpital, a brakuje mu środków na remont, w związku z czym gotów byłby go zlikwidować – pod warunkiem, że pan Kowalski bądź ojcowie Bonifratrzy wybudują nowy.
E. Hibner: – I będziemy mieć to, co w Tarnowie: powstanie nowy szpital, a stary będzie działał nadal.
L. Kubicki: – W Tarnowie postąpiono właśnie wbrew zasadom sieci. Bowiem idea sieci wiąże się z tym, że przede wszystkim zaspokajamy potrzeby tam, gdzie nie są one zaspokajane i tam właśnie kierujemy każdą nową inicjatywę i strumień kapitału. Idea sieci polega na tym, by racjonalizować społeczne nakłady na ochronę zdrowia. 
Marek Lejk: – Sądzę, że tworzenie projektu ustawy o ochronie zdrowia to zamysł trudny, zwłaszcza że pojęcie: ochrona zdrowia jest tak pojemne i szerokie. Z mojego punktu widzenia: organizatora ochrony zdrowia i lekarza – nie jest możliwe zadośćuczynienie przy tej okazji oczekiwaniom środowiska medycznego, pacjentów, a także zarządzających i właścicieli zakładów. Ale jeżeli taka próba jest czyniona, to trzeba się przypatrywać, do jakich efektów doprowadzi. Potrzebą chwili jest natomiast stworzenie narodowego systemu opieki zdrowotnej, bowiem dzisiaj w tym obszarze panuje nowy porządek kompetencyjny i organizacyjny. Trzeba ocenić, czy system, który został wprowadzony, rzeczywiście kreuje lepszą jakość świadczeń zdrowotnych, czy też borykając się z doraźnymi problemami, nie jest w stanie stworzyć perspektywy na przyszłość. Wybrano władze samorządowe, które miały tworzyć politykę zdrowotną w poszczególnych regionach Polski. Równocześnie innej instytucji przekazano środki obywateli, którymi ma dysponować w celu zaspokajania potrzeb zdrowotnych. I oto marszałek województwa czy starosta powiatu uważa, że trzeba zmienić lokalny system opieki zdrowotnej na odpowiadający potrzebom mieszkańców. Jego kompetencje kończą się na tym poziomie. Obecnie tak naprawdę kasa chorych tworzy system opieki zdrowotnej. Znalazło to wyraz w ustawie o puz, choć niechętnie się o tym mówi. Kasy chorych tworzą system opieki zdrowotnej zarówno na poziomie regionalnym, jak i Krajowego Związku Kas. Podejmowana jest próba uporządkowania tego systemu. Jako wiceprezes STOMOZ śledzę losy reformy, projekty nowych rozwiązań, a pracując w samorządzie wojewódzkim – na co dzień borykam się z problemami występującymi w obecnym systemie opieki zdrowotnej. Uważam, że musi tu nastąpić przełom, z inicjatywy i za sprawą Ministerstwa Zdrowia.
D. Safjan: – Dotknął pan ważnego problemu: kto ma odpowiadać za podaż usług według twórców projektu tej ustawy? Mówimy tu o systemie opieki zdrowotnej, a nie o ochronie zdrowia. Jaką sytuację chcemy osiągnąć: czy za tę podaż ma odpowiadać władza rządowa, czy samorządowa, czy kasy chorych? A jeżeli nie kasy, to po co budowaliśmy system kas chorych?
L. Kubicki: – Po to, żeby móc płacić za usługi zdrowotne...
D. Safjan: – Kto wobec tego ma ponosić odpowiedzialność? Władza publiczna?
M. Lejk: – W ustawie o puz w art. 1a napisano, że tworzy się system ubezpieczenia zdrowotnego, który charakteryzuje się samofinansowaniem...
E. Hibner: – Proponuję nie cytować zapisów ustawy, która ma tyle braków.
D. Safjan: – Ale ona jest faktem i wykreowała pewną rzeczywistość.
E. Hibner: – Jeżeli mówimy o projekcie ustawy o ochronie zdrowia, to musimy najpierw sprowadzić na właściwe miejsce w systemie prawnym ustawę o puz. Ma to być ustawa tylko o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, nie zaś nadrzędna regulacja ochrony zdrowia. Tymczasem w ustawie o puz ujawniły się takie tendencje, ponieważ zabrakło ustawy ustrojowej, nad którą obecnie pracujemy. Jeżeli jednak sprowadzimy ustawę o puz do właściwego wymiaru, czyli precyzyjnego opisu systemu płatnika, to się okaże, że nie kreuje ona żadnej polityki zdrowotnej, a stanowi tylko narzędzie umożliwiające pilnowanie kasy i racjonalne wydawanie pieniędzy.
D. Safjan: – To mówimy o zupełnie innym systemie. I od tego trzeba było zacząć.
E. Hibner: – Czy kasa kiedykolwiek miała budować szpitale, czy było takie założenie?
D. Safjan: – Ale skąd wiadomo, że szpitale mają budować starostowie czy wojewodowie?
E. Hibner: – Ja tylko twierdzę, że odpowiedzialność za sieć i za podaż świadczeń zdrowotnych jest w ręku władzy publicznej.
M. Lejk: – Wróćmy do ustawy o puz. Ubezpieczenie zdrowotne to system, który opiera się na samofinansowaniu; z naszych składek powstał Fundusz Ubezpieczeń Zdrowotnych, który ma nam sfinansować system opieki zdrowotnej, bez żadnego dodatkowego obligatoryjnego źródła finansowania. W art. 4, przypomnę, zapisano, że kasa chorych zakupuje za te środki świadczenia według najlepszej wiedzy medycznej, a więc prowadzi politykę ich zakupu. W art. 83 jest natomiast zapis, że to dyrektor medyczny kasy rozpoznaje potrzeby zdrowotne poprzez analizę wskaźników rozpowszechniania chorób i przedstawia wnioski w tym względzie. Jednocześnie kontroluje dostępność świadczeń i ich jakość, co oznacza, że tworzy system opieki zdrowotnej. W odniesieniu do związku kas chorych zapisano z kolei, że określa zasady udzielania świadczeń, ich jakość i dostępność, reprezentując wspólne interesy kas, wspierając je. Tak więc cały system, jak na razie, jest tworzony przez kasę. Proponowana sieć szpitali to gwarancje dla obywatela, dotyczące stacjonarnej opieki zdrowotnej. Wyobrażam sobie jednak, że powstaną w związku z tym inne stałe źródła finansowania części szpitali. Można by stworzyć niewielką, ale ważną sieć szpitali rządowych, które zagwarantują pacjentowi udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych finansowanych przez państwo, jak np. onkologicznych, co poprawiłoby sytuację finansową kas chorych.
E. Hibner: – Po to właśnie jest potrzebna ustawa ustrojowa. Pan uporczywie cytuje zapisy ustawy o puz, a my wcale nie prowadzimy dyskusji o tym, że prawo jest złe, bo gdybyśmy uznali, że jest dobre, to nie proponowalibyśmy nowych rozwiązań. Proponujemy je właśnie między innymi z powodu, który pan przedstawił, że kasa chorych ma przypisane ustawowo uprawnienia władzy publicznej, choć władzą publiczną nie jest.
D. Safjan: – A dlaczego nie jest władzą publiczną?
E. Hibner: – Choćby dlatego, że za chwilę będziemy mieli podmioty prywatne działające w oparciu o te same przepisy.
D. Safjan: – Ja nie mówię o prywatnych podmiotach, bo ich nie ma, tylko o kasach chorych. Zostały wyłonione w trybie typowym dla władzy publicznej. I co do tego nie mam wątpliwości.
E. Hibner: – Kasa branżowa też jest władzą publiczną?
L. Kubicki: – Jeżeli działa dzięki środkom publicznym, to tak.
E. Hibner: – No, nie. Nie wszystko, co się opiera na środkach publicznych, jest władzą publiczną. Bardzo wysokie autorytety prawne to już dementowały.
L. Kubicki: – Dyskusję na ten temat zaczęli ci, którzy chcieli się uwolnić od kontroli NIK-u...
D. Safjan: – Ja nie mam wątpliwości: i środki kas chorych są publiczne, i kasy są władzą publiczną. Ale zamieszanie istnieje na dwu poziomach: doktrynalnym oraz definicji ustawowych, przyjętych w ustawie o finansach publicznych, ponieważ nie zostało wprost powiedziane, że składki na puz mają charakter środków publicznych. Ta sprawa wymaga jednoznacznego zdefiniowania. Natomiast chyba nikt w Polsce nie może mieć wątpliwości co do meritum: że to, co nam państwo na siłę wydziera i przeznacza, wbrew naszej woli, na cele ochrony zdrowia i na zasadzie solidaryzmu każe współfinansować świadczenia dla uboższych obywateli – jest środkiem publicznym.
E. Hibner: – Na początku formułowaliście państwo zarzut, że najpierw trzeba opisać system i mieć jego wizję, a potem tworzyć ustawę. Otóż ośmielamy się proponować zapisy ustawy, ponieważ mamy głębokie przekonanie, że dysponujemy zarysem wizji systemu. Uzewnętrzni się on w tej ustawie. Bo, oczywiście, można go zacząć opisywać publicystycznie, ale na to już nie ma po prostu czasu.
L. Kubicki: – Ale jaki będzie tytuł ustawy?
E. Hibner: – O ochronie zdrowia.
L. Kubicki: – Przyjechałem tu tylko po to, żeby ostrzec państwa przed podejmowaniem tego przedsięwzięcia. Jeżeli to nie dociera do pani i pani jako specjalistka z zakresu synchronizacji uważa, że takie zadanie – wbrew opinii prawników – się uda, to życzę powodzenia. Natomiast moim obowiązkiem jest powiedzieć, że to jest po prostu trud Syzyfa. A nigdy bym pani z nim nie kojarzył.
E. Hibner: – Samo funkcjonowanie w obszarze polityki jest trudem Syzyfa.
L. Kubicki: – Ale my tu mówimy o konkretnym przedsięwzięciu legislacyjnym...
D. Safjan: – A może to powinna być ustawa o systemie opieki zdrowotnej, pani dyrektor? I wtedy można by wyrzucić z niej wszystko, co już jest uregulowane.
E. Hibner: – Nie możemy mówić o opiece zdrowotnej, ponieważ chcemy też uregulować kwestie profilaktyki i promocji zdrowia, stanowiące istotny składnik ochrony zdrowia, oraz włączyć Narodowy Program Zdrowia, aby nie tworzyć odrębnej ustawy.
A. Ryś: – Obecnie trwają nadal prace nad ustawami o uzdrowiskach, o ratowaniu zdrowia w stanach zagrożenia zdrowia i życia, o chorobach zakaźnych, o NPZ. Powstaje pytanie, jak te ustawy tworzyć, nie mając rozstrzygniętych wielu kwestii kompetencyjnych.
L. Kubicki: – Mówi pan o kompetencjach, a nie o ustawie o ochronie zdrowia. Jeżeli miałaby powstać ustawa o organizacji ochrony zdrowia – to proszę bardzo. Ale to nie będzie ustawa o ochronie zdrowia ani żaden kodeks. To zasadnicze nieporozumienie.
D. Safjan: – Gdybyście państwo chcieli pisać ustawę o systemie opieki zdrowotnej, to byłby sygnał, że zamierzacie korygować system, który dzisiaj mamy i w którym wszystkie istotne decyzje są skoncentrowane w kasach chorych.
L. Kubicki: – I to byłby punkt wyjścia dla nowelizacji wszystkich innych ustaw.
A. Ryś: – Tytuły mogą mylić, ale popatrzmy na rozdziały, jakie się tu znajdą: po pierwsze – zadania władzy publicznej, jej kompetencje, z doprecyzowaniem funkcji wojewody, marszałka, starosty, wójta. Po drugie – prawa pacjenta, które dotąd są regulowane w wielu ustawach, przy czym tu od razu pojawia się kwestia, czy my faktycznie możemy się poważyć na wyczerpujące opisanie praw pacjenta w tym nowym systemie...
L. Kubicki: – Wyczerpujące? W jednym akcie? Absolutnie nie. Innego ujęcia wymaga ustawa o transplantacji, a innego przepisy o eksperymencie medycznym. A poza tym – po co to robić?
A. Ryś: – Bo jeżeli chcemy opisać, do jakich świadczeń zdrowotnych pacjent ma prawo, to konsekwencją takiego systemowego myślenia byłby zapis o świadczeniach gwarantowanych przez publicznego płatnika.
L. Kubicki: – Przecież to znowu jest kwestia organizacji opieki, a nie praw pacjenta. To nie reguluje relacji lekarz-pacjent, tylko społeczeństwo-pacjent. I to są zasady organizacji opieki medycznej, a nie ochrony zdrowia.
A. Ryś: – Nie upieramy się przy nazwie. Można przyjąć inną, jeśli wyrazi ona to, co chcemy napisać, i dzięki temu w rozdziale o prawach pacjenta rozwiążemy np. problem usankcjonowania i sposobu organizacji kolejki do świadczeń. Kasy chorych ustanowiły sposób ograniczania świadczeń, ale de facto nie ma po temu prawnego narzędzia, poza wewnętrznymi regulacjami zozów dotyczącymi kolejki. Nie było też publicznej debaty o tym, jak ta kolejka powinna być regulowana i w jakich przypadkach należy ją pominąć. Kasy mają zapewniać usługi świadczone zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, ale wiadomo, że postęp w medycynie jest znacznie szybszy niż wzrost zasobów rozwijającego się kraju. Dzięki zapisom w ustawie powinny powstać możliwości rozwijania dodatkowych ubezpieczeń, dziś bowiem żaden ubezpieczyciel nie zacznie działać na tym polu bez określenia pakietu świadczeń gwarantowanych w systemie puz. Z kolei rozdział o zawodach medycznych nie będzie dotyczył zawodu lekarza lub pielęgniarki, te są już uregulowane w innych ustawach i wymagają tylko nowelizacji. Ale istnieje też odrębny projekt ustawy o zawodach medycznych, uważam więc, że w ustawie o ochronie zdrowia można by zapisać, że mamy trzy korporacyjne zawody, regulowane ustawami korporacyjnymi, ale są też takie zawody medyczne, opisane w nowej ustawie, dla których zostaną stworzone nowe regulacje.
D. Safjan: – Ale właściwie – po co? Kiedy chcę regulować jakąś materię, to pierwsze pytanie, jakie sobie stawiam jako prawnik – brzmi: po co? Ktoś obsługuje komputerowy sprzęt medyczny, ktoś inny jest rehabilitantem po AWF, ale czy musimy stwarzać regulacje prawne dla tych zawodów, jeżeli wszystko tu dobrze funkcjonuje?
A. Ryś: – Wydaje mi się, że musimy, ponieważ w nowoczesnej medycynie obszary działalności poszczególnych zawodów się przenikają i konieczne jest określenie kompetencji zawodowych. Obecnie np. fizjoterapeuta coraz bardziej wkracza w kompetencje lekarza, a lekarze chcą to ograniczać. Dla uniknięcia konfliktów konieczne są klarowne regulacje.
L. Kubicki: – W grę wchodzi też rehabilitant, psycholog kliniczny, analityk... chociaż ten ostatni w mniejszym stopniu, bo może wykonywać zawód np. w instytucie zbrojeniowym...
A. Ryś: – Są też nowe zawody medyczne, które dopiero się tworzą.
L. Kubicki: – Mówimy o zawodach, których przedstawiciele mają kontakt z pacjentami, obsługują ich i muszą się liczyć z ich prawami. Tu powstaje problem odpowiedzialności.
D. Safjan: – Zakresu odpowiedzialności nie regulujemy ustawowo, w ustawie o zawodzie, on wynika po prostu z prawa cywilnego.
A. Ryś: – Ale w zawodach medycznych istnieje obowiązek dokształcania.
D. Safjan: – Możemy regulować różne rzeczy, np. zapisać, że świat od dzisiaj ma być radosny i wesoły, jednak z tego nic nie wynika. Tam, gdzie prawo nie ma mocy sprawczej, w ogóle nie ma po co tworzyć regulacji. Lekarz ma obowiązek się dokształcać, a za brak dokształcania nie ma żadnej sankcji, więc po co w ogóle regulować tę sprawę?
M. Lejk: – Prawo powinno być konstruowane czy porządkowane z określeniem finansowych skutków nowych zapisów. Zapisy mogą być wspaniałe, trudniej przyjdzie się uporać z ich realizacją, gdy będzie wymagała zwiększenia nakładów finansowych. Być może, projekt tej ustawy wywoła również dyskusję na temat wielkości nakładów na ochronę zdrowia w Polsce i możliwości realizacji projektowanych zapisów.
L. Kubicki: – W uzasadnieniu zawsze można napisać, że ustawa nie wiąże się z żadnymi skutkami finansowymi.
M. Lejk: – Czytałem już wiele projektów z podobnymi uzasadnieniami. Jako dyrektor szpitala otrzymywałem do realizacji różne rozporządzenia. Legislatorzy uchwalili ważne, potrzebne zapisy, tylko dyrektor nie wiedział, jak je zrealizować, bo nie dano mu na ich realizację środków finansowych. Weźmy np. czas oczekiwania na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Jak wszyscy wiemy, badania systemów opieki zdrowotnej pod kątem poczucia bezpieczeństwa pacjenta dowodzą, że jeśli pacjent oczekuje zbyt długo na udzielenie świadczenia zdrowotnego, to uważa, że system opieki jest zły. Gdyby rozpoczęto dyskusję na temat wysokości nakładów na naszą opiekę zdrowotną, czas oczekiwania na świadczenie powinien by stanowić podstawową informację. Jasność tej kwestii ułatwi pacjentom i pracownikom zrozumienie i, być może, zaakceptowanie zmian. Nie zrzuci się wówczas odpowiedzialności za skutki oczekiwania na świadczenia zdrowotne na świadczeniodawcę, tylko na kreatora systemu prawnego w opiece zdrowotnej, który określa jego możliwości przy uwzględnieniu nakładów finansowych.
D. Safjan: – Na razie, w założeniach do projektu ustawy o ochronie zdrowia, które poznaliśmy, nie ma ani słowa o zmianie koncepcji ubezpieczeń, nawet w postaci jakiejś ogólnej wskazówki. Są natomiast określone obowiązki poszczególnych ogniw władz publicznych: ministra, wojewody, sejmiku wojewódzkiego, starosty i gminy. I tak naprawdę w tej propozycji sprawy organizacyjne zaczynają się właściwie na poziomie powiatu, bo wojewoda miałby w swoich kompetencjach tylko funkcje regulacyjne i nadzór, sejmiki wojewódzkie – tylko politykę regionalną, a odpowiedzialność za szpitale i zozy miałyby dopiero powiaty i gminy. To byłaby różnica w stosunku do dzisiejszego status quo. Czyli trzeba by ze szczebla sejmiku wojewódzkiego wszystkie szpitale przekazać albo powiatom, albo gminom...
A. Ryś: – Patrząc na dochody choćby sejmików i ich możliwość prowadzenia tak dużej liczby szpitali, zadajemy sobie pytanie, czy było słuszne nieprzekazanie ich do powiatów grodzkich (np. dawnych miast wojewódzkich) lub związków powiatów grodzkiego i ziemskiego.
D. Safjan: – W dzisiejszym systemie współfinansowanie zozów przez gminy czy inne jednostki samorządu jest: po pierwsze – dobrowolne, a po drugie – ogranicza się właściwie tylko do spraw inwestycyjnych czy remontów, nie powinno natomiast obejmować bieżących kosztów utrzymania zakładów. Te zadania inwestycyjne czy remontowe może w każdej chwili przejąć prywatny inwestor. W związku z tym, co my tak naprawdę chcemy osiągnąć? Czy chcemy zabiegać o jakiś dodatkowy strumień pieniędzy, czyli nałożyć obowiązki finansowe na poszczególne szczeble samorządu, tak aby utrzymywały one zozy? Przecież one mają już obecnie ogromne obowiązki finansowe. Ponadto proszę spojrzeć na ustawę o zozach: zoz jest osobą prawną, reguluje własne zobowiązania, nikt nie ponosi odpowiedzialności za jego bieżącą działalność. Ale w pewnym momencie może nastąpić utrata płynności, i to szybciej niż nam się wydaje, zwłaszcza w odniesieniu do wielu szpitali. I co się stanie? Zakład nie zbankrutuje jak przedsiębiorstwo czy spółka prawa handlowego – na rachunek wierzycieli. Wszystkie jego zobowiązania stają się zobowiązaniami organu założycielskiego, tj. samorządu powiatowego, gminnego czy wojewódzkiego. I to rozwiązanie – z mojego punktu widzenia – jest skrajnie wadliwe, w ogóle niedopuszczalne, bo my w ten sposób podłożyliśmy bombę pod finanse publiczne samorządu terytorialnego. Jak znam życie, wielu dyrektorów zozów spokojnie zadłuża się na potęgę. W proponowanym projekcie ustawy nie ma nic nowego w stosunku do istniejących dziś rozwiązań, tylko, być może, zasady są sformułowane bardziej jednoznacznie.
A. Ryś: – Proponujemy w rozdziale 3 zmienić też formułę prowadzenia zozów, ma dojść do głębokiej zmiany w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej.
D. Safjan: – Nie znalazłam jakoś tych głębokich zmian.
A. Ryś: – Mają być np. wprowadzone spółki prawa handlowego.
D. Safjan: – To samo przez się niewiele znaczy. Spółka musi mieć kapitał założycielski. Kto więc pozostanie akcjonariuszem? Poza tym posługujecie się państwo takimi formułami: szpital – spółka prawa handlowego albo szpital – przedsiębiorstwo spółki prawa handlowego. Tymczasem to są dwie różne sytuacje. Całe przedsięwzięcie może mieć charakter spółki akcyjnej, ale dlaczego tylko akcyjnej?
A. Ryś: – W kodeksie handlowym istnieje zapis mówiący, że dla prowadzenia działalności non-profit można stworzyć spółkę akcyjną...
D. Safjan: – A już najgorszy pomysł to fundacja. Szpital jako fundacja – to gotowe nieszczęście. Wiem, że są szpitale prowadzone przez fundacje, ale nie słyszałam o takiej formule, żeby szpital miał być fundacją. A państwo w projekcie napisaliście, że szpital może istnieć wyłącznie w prawnej formie fundacji lub spółki akcyjnej. W pierwszym przypadku to by oznaczało, że szpital stanowi masę majątkową posiadającą osobowość prawną. Bo tym w istocie jest fundacja...
L. Kubicki: – Radzę, niech się pan minister nie martwi, że ma na biurku tyle projektów różnych ustaw, bo one są potrzebne. I muszą być kompatybilne.
Redakcja: – Apelujemy więc wspólnie do Ministerstwa Zdrowia, żeby zaniechało pracy nad ustawą o ochronie zdrowia na rzecz porządkowania prawa obecnie obowiązującego i usuwania dotkliwych luk w systemie.
L. Kubicki: – Konkluzja jest taka: należy wyraźnie sprofilować zakres i przedmiot tej regulacji, a nie próbować objąć nią wszystkiego. I w żadnym wypadku nie uważać, że jest to warunek powstania prawa medycznego w Polsce, bo ono na szczęście istnieje. Aczkolwiek bałaganu jest w nim jeszcze dużo.