Nagłe schorzenia narządu wzroku - wskazówki dla lekarza pierwszego kontaktu

Roman Sobecki

W okulistyce, podobnie jak w innych działach medycyny, znane są stany chorobowe wymagające szybkiej pomocy, które najczęściej objawiają się nagłą utratą widzenia, a także silnym bólem oka.


Fot. Thinkstock

Umiejętność postawienia odpowiedniego rozpoznania jest dla każdego lekarza, a zwłaszcza lekarza pierwszego kontaktu i lekarza rodzinnego nieodzowna, bowiem są to stany wymagające podejmowania szybkich decyzji, odpowiedniego postępowania i leczenia. Zwłoka w udzieleniu pierwszej pomocy i leczeniu może spowodować trwałe uszkodzenie narządu wzroku.

Z obserwacji schorzeń okulistycznych, z jakimi spotyka się lekarz dyżurny na ostrym dyżurze okulistycznym, wynika, że ponad połowa pacjentów zgłasza się na ten dyżur niepotrzebnie. Na pewno jest to efektem niedoskonałej organizacji pracy placówek służby zdrowia w miejscu zamieszkania chorego i trudności z dostaniem się do lekarza. Wielu pacjentów jest jednak kierowanych na ostry dyżur przez lekarzy ogólnych i pierwszego kontaktu w celu potwierdzenia rozpoznania i zlecenia leczenia. A przecież udzielanie pomocy i leczenie na ostrym dyżurze okulistycznym jest najdroższą formą udzielenia świadczenia okulistycznego, a duża część pacjentów z nagle pojawiającym się schorzeniem narządu wzroku mogłaby być leczona przez lekarza pierwszego kontaktu. Mimo że w wielu przypadkach konsultacja okulistyczna i leczenie specjalistyczne są niezbędne, lekarz pierwszego kontaktu musi dysponować dobrą znajomością nagłych stanów okulistycznych, aby odpowiednio selekcjonować chorych i podejmować trafne decyzje o dalszym postępowaniu i leczeniu.

Wszelkie schorzenia okulistyczne wiążące się z nagłym zaniewidzeniem wymagają szybkiej interwencji. Należy zawsze ocenić ostrość wzroku osobno oka prawego i lewego na typowych optotypach, które powinny się znajdować w każdym gabinecie lekarza pierwszego kontaktu czy lekarza rodzinnego.

Zaniewidzeniem określamy spadek ostrości widzenia poniżej 0,05 lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20°. Całkowite zaniewidzenie – ślepota – to brak możliwości rozpoznawania światła.

Przez nagłe zaniewidzenie rozumiemy utratę widzenia w ciągu kilku minut, godzin. Jak w każdym prawidłowym postępowaniu lekarskim, niezbędny jest prawidłowo zebrany wywiad. Wielu pacjentów może mieć bowiem przewlekłe choroby oczu i przypadkowo "odkryć", że jedno oko nie widzi, podczas gdy drugie oko jest sprawne. Tak bywa np. w przypadku zaćmy jednego oka czy jaskry dokonanej lub prawie dokonanej jednego oka. Zdarzają się wreszcie pacjenci, którzy od wielu lat źle widzą jednym okiem i nie zdają sobie z tego sprawy, nigdy nie byli kontrolowani, a stan złego widzenia zostaje przypadkowo stwierdzony. Nie jest to wówczas schorzenie związane z nagłym zaniewidzeniem.

Ważnym powodem zgłaszania się pacjenta do lekarza jest również nagły ból oka. Należy podkreślić, że nie każde schorzenie okulistyczne przebiegające z bolesnością oka jest groźne. U niektórych osób bolesność oczu w zapaleniu spojówek jest bardzo duża, chociaż schorzenie to należy do łagodnych, nie powodujących trwałego uszkodzenia narządu wzroku. Z drugiej strony – istnieją poważne choroby oczu, które nie objawiają się bólem, np. odklejenie siatkówki czy też pewne postacie jaskry.

Lekarz pierwszego kontaktu po zebraniu wywiadu powinien zawsze sprawdzić ostrość wzroku osobno prawego i lewego oka. Koniecznie należy obejrzeć przedni odcinek gałki ocznej, oświetlając oko od przodu i z boku, najlepiej latarką lub światłem wziernika okulistycznego. Trzeba zwrócić uwagę na wygląd rogówki (przezierność, gładkość), głębokość i czystość komory przedniej, wygląd tęczówki i źrenicy, reakcję źrenicy na światło, zabarwienie źrenicy, wreszcie należy palpacyjnie sprawdzić napięcie gałki ocznej i porównać je w oku chorym i zdrowym. Jeśli jest to możliwe, należy obejrzeć dno oka wziernikiem – po uprzednim rozszerzeniu źrenicy krótko działającym środkiem mydriatycznym.

Poniżej omawiam krótko schorzenia narządu wzroku, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu w trybie nagłym.

Jęczmień powieki, ropień powieki – to ostre schorzenia o etiologii bakteryjnej, przebiegające z silną bolesnością i obrzękiem powieki. Duży obrzęk z obecnością treści ropnej spotykany jest w ropniu powieki. Jęczmień powieki można skutecznie leczyć antybiotykami w postaci maści do oczu, dobrze jest wpuszczać też krople z antybiotykiem lub sulfonamidem. Oprócz leczenia farmakologicznego w niektórych przypadkach pomocne jest przykładanie rozgrzewających kompresów, a również pocieranie powieki złotem (np. czystą obrączką). Należy zawsze poinformować chorego o konieczności starannego umycia rąk przed zapuszczeniem kropli czy przyłożeniem kompresów. Nie ma wskazań, by taki chory musiał się udać na ostry dyżur okulistyczny. Ropień powieki, gdy jest duży, wymaga z reguły interwencji chirurgicznej – nacięcia i założenia sączków. Należy to przeprowadzić w odpowiednich warunkach, dlatego często trzeba wówczas skierować chorego na ostry dyżur okulistyczny.

Ostre zapalenie spojówek jest jedną z najczęściej spotykanych jednostek chorobowych. Schorzenie przebiega na ogół z silnym przekrwieniem spojówek, bólem oka pod postacią pieczenia, uczuciem obecności ciała obcego lub piasku pod powieką, towarzyszą temu często: światłowstręt, łzawienie, zwężenie szpary powiekowej. Przyczyna zapalenia spojówek może być różna. Najczęstszą w naszym klimacie są bakterie (gronkowce, paciorkowce), wirusy, a także stany uczulenia na różne czynniki. Niekiedy etiologia może mieć charakter mieszany. Spora ilość wydzieliny ropnej lub śluzowo-ropnej wskazuje na infekcję bakteryjną. Silne przekrwienie, uczucie świądu, towarzyszący katar, cykliczność schorzenia, nieduża wydzielina ropna lub jej brak wskazywać mogą na alergiczną etiologię ostrego zapalenia spojówek.

Chorzy z ostrym zapaleniem spojówek powinni otrzymać leczenie już od lekarza pierwszego kontaktu: krople do oczu z antybiotykiem lub sulfonamidem, również maść (najlepiej do stosowania na noc). W przypadku podejrzenia alergicznego ostrego nieżytu dobrze jest podać krople zmniejszające przekrwienie, przeciwalergiczne (np. pochodne kromolinu sodu, łagodne sterydy), a także zastosować ogólne leczenie przeciwhistaminowe. Przy braku powodzenia w leczeniu, po trzech – czterech dniach, można zmienić antybiotyk lub po jednodniowej przerwie w leczeniu pobrać ewentualnie wymaz na posiew bakteryjny, aby potem zastosować odpowiedni antybiotyk. Skierowania do lekarza okulisty wymagają tylko chorzy z przewlekającymi się stanami zapalnymi spojówek i nie poddającymi się leczeniu.

Lekarz pierwszego kontaktu może się spotkać z groźnie wyglądającym, ale z reguły kończącym się pomyślnie tzw. ostrym fotoelektrycznym zapaleniem spojówek. Chorzy tacy zwykle patrzyli bez odpowiednich zabezpieczeń na łuk elektryczny (np. spawacze). Silny światłowstręt, łzawienie, skurcz powiek i ból praktycznie uniemożliwiają patrzenie i poruszanie się. Podanie leku znieczulającego miejscowo do worków spojówkowych pozwoli na obejrzenie przedniego odcinka oczu w celu wykluczenia ewentualnych ciał obcych (mogły wpaść do oka w czasie spawania!) i erozji rogówki, potem można podać krople obkurczające naczynia lub krople i maść z antybiotykiem, polecić przykładanie chłodnych kompresów. Stan zapalny mija w ciągu kilkunastu godzin. Chory nie musi w pilnym trybie jechać na ostry dyżur okulistyczny.

Zapalenie rogówki może być przyczyną zgłoszenia się pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu w trybie nagłym. Przyczyną zapalenia rogówki mogą być w naszym klimacie czynniki bakteryjne, wirusowe, rzadko – grzybicze. Dość często spotyka się zmiany troficzne rogówki w przebiegu tzw. zespołu suchego oka. Powikłaniem zapalenia rogówki jest powstanie owrzodzenia, które nie leczone lub leczone niewłaściwie może doprowadzić do przebicia rogówki i poważnych następstw. W przypadku zapalenia rogówki i obecności owrzodzenia oko jest zwykle bardzo zadrażnione, bolesne, występuje światłowstręt i łzawienie. Oglądając przedni odcinek oka i rogówkę w dobrym oświetleniu, można zauważyć silne przekrwienie i obrzęk spojówek, rogówka jest przymglona, a w miejscu owrzodzenia widać zagłębienie. W komorze przedniej oka dostrzec można niekiedy poziom wysięku ropnego. Dobrze jest wpuścić krople antybiotykowe, założyć maść z antybiotykiem i zasłonić oko opatrunkiem. Pacjent powinien zostać skierowany do lekarza okulisty.

Urazy gałki ocznej należą do nagłych stanów chorobowych, mogą być tępe lub perforujące, a dotyczyć przedniego odcinka oka: głównie powiek i rogówki oraz odcinka tylnego. Urazem gałki ocznej są także wszelkie wnikające ciała obce, oparzenia termiczne i chemiczne, uszkodzenie energią promieni świetlnych. Pacjenci z tymi schorzeniami stanowią większość na ostrym dyżurze okulistycznym. Część pacjentów może jednak trafić do lekarza pierwszego kontaktu. Są to stany chorobowe wymagające szybkiej pomocy.

Rozerwanie czy pęknięcie powieki, a także rany drążące gałki ocznej (rogówki, twardówki) wymagają niezwłocznego zaopatrzenia w ramach ostrego dyżuru okulistycznego.

Rogówka może być uszkodzona powierzchownie, co często się zdarza w codziennym życiu – po uderzeniu palcem, patykiem, szczotką do włosów itp. Dochodzi wówczas do zdarcia nabłonka rogówki (tzw. erozji), co objawia się ostrym bólem, światłowstrętem, uczuciem wbitego ciała obcego. Po wykluczeniu obecności ciał obcych ulgę i wyleczenie przynosi pacjentowi założenie jałowego opatrunku po uprzednim zapuszczeniu kropli antybiotykowych i założeniu maści z antybiotykiem. Można podać doustnie środek przeciwbólowy.

Rana drążąca rogówki często wiąże się z asymetrią źrenicy, a w ranie tkwi wypadnięta częściowo tęczówka. W komorze przedniej może być obecna krew, oko jest miękkie, a nawet zapadnięte. W okolicy rąbka rogówki dochodzi często do pęknięcia twardówki z widocznym wylewem krwi pod spojówkę gałkową i ciemnym pasmem naczyniówki tkwiącej w ranie. Stany te wymagają – poza zebraniem wywiadu i sprawdzeniem ostrości wzroku – niezwłocznego skierowania chorego na ostry dyżur okulistyczny po uprzednim założeniu jałowego opatrunku. Nie powinno się stosować w tych przypadkach maści i kropli okulistycznych (zwłaszcza rozszerzających źrenicę), nie należy badać palpacyjnie oka i otaczających tkanek. Odpowiednie leczenie będzie zastosowane w ramach ostrego dyżuru okulistycznego, gdzie chory powinien być dowieziony z zachowaniem szczególnej ostrożności.

Ciało obce tkwiące pod powieką lub w spojówce powinno być usunięte lub wypłukane w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu. Po jego usunięciu choremu powinno się zapuścić do oka krople z antybiotykiem ewentualnie zastosować maść oczną z antybiotykiem. Ciało obce tkwiące w rogówce jest makroskopowo słabo widoczne, choć przy dobrym bocznym oświetleniu łatwo je rozpoznać. Można podjąć próbę usunięcia go jałowym gazikiem lub nawiniętą na patyczek jałową watą po uprzednim znieczuleniu worka spojówkowego, np. 2-4% roztworem ksylokainy. Najczęściej jednak chory będzie musiał być skierowany na ostry dyżur okulistyczny, gdzie w lampie szczelinowej ciało obce zostanie dokładnie usunięte.

Ciała obce wnikające w głębsze tkanki oka wymagają niezwłocznej konsultacji w ramach ostrego dyżuru okulistycznego i najczęściej wykonania operacji – po uprzedniej dokładnej lokalizacji. Należy pamietać, że niekiedy tkwiące wewnątrz oka ciało obce daje początkowo nikłe objawy. Zachowane jest dobre widzenie a oko nie boli. Istotny jest wywiad, bowiem pacjenci często informują, że uderzali młotkiem w metalowe przedmioty, wybijając je lub odkuwając. Gdy w przednim odcinku oka widać zatarcie odblasku rogówki, nierówność źrenicy lub małą strużkę krwi w przedniej komorze lub wnętrzu oka, niezwłocznie należy chorego przesłać na ostry dyżur okulistyczny. Rana wlotowa może być bowiem słabo widoczna i zasklepiona. Ciało obce metaliczne szybko podlega zaś chemicznym przemianom wewnątrz tkanek oka, doprowadzając w ciągu 2-3 dni do poważnych odczynów zapalnych i zaniewidzenia.

Skierowania na ostry dyżur okulistyczny wymaga każdy przypadek wylewu krwi do wnętrza oka w następstwie urazu tępego czy drążącego. Stanom tym towarzyszy większe lub mniejsze osłabienie widzenia, czasem zaniewidzenie. Wylew do wnętrza oka zdarza się również samoistnie, najczęściej u ludzi z chorobami układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca) i w cukrzycy. U takich chorych należy wykonać diagnostykę internistyczną, a także badanie krwi (ocena ciśnienia ogólnego krwi, pomiar zawartości cukru, cholesterolu, czynniki krzepnięcia itp). Krew może się dostać do ciała szklistego, wynaczynienie może też mieć miejsce w obrębie siatkówki. Wylew krwi do siatkówki, a zwłaszcza do plamki siatkówki, może spowodować nagłe zaniewidzenie. Najczęściej do sytuacji takiej dochodzi w następstwie krwawienia z drobnych i patologicznych naczyń krwionośnych w obrębie ogniska zwyrodnienia siatkówki, co spotyka się w tzw. starczych makulopatiach. Leczenie starczych makulopatii jest trudne, w niektórych wysiękowych postaciach można uzyskać poprawę po laseroterapii. Leczeniem takim musi się zająć okulista. Masywne krwotoki do ciała szklistego powodują zwykle zaniewidzenie – nie udaje się wtedy zobaczyć dna oka, co utrudnia diagnostykę. Przyczyną może być też niekiedy rozdarcie siatkówki, obejmujące naczynie krwionośne, co może się zdarzyć nawet samoistnie przy obecności ścienień siatkówki i zmian zwyrodnieniowych. Wskazana jest wówczas konsultacja okulistyczna, w normalnym trybie. Pierwsza pomoc polega na poleceniu leżenia z wysoko ułożoną głową, unikania wysiłków fizycznych; można zlecić przyjmowanie środków przeciwkrwotocznych i uszczelniających naczynia krwionośne.

Bardzo istotna jest pierwsza pomoc w przypadku oparzenia chemicznego oczu. Dotyczy to szczególnie oparzenia wapnem (zaprawą wapienną) przedniego odcinka oka. Dochodzi bowiem wówczas do oparzenia chemicznego i termicznego, gdyż reakcja wapna z płynem łzowym wyzwala wysoką temperaturę. Należy niezwłocznie wykonać płukanie worków spojówkowych dużą ilością wody lub soli fizjologicznej, odwracając powieki i mechanicznie usuwając grudki wapna. Płukanie musi trwać długo, aż do całkowitego wypłukania szkodliwej substancji. Niepokojące często pacjentów zachlapanie oczu detergentami czy szamponami, choć bardzo drażniące oczy, nie powoduje groźnych następstw. Pacjentom zgłaszającym się z tego powodu do lekarza pierwszego kontaktu należy również dokładnie przepłukać oczy, dodatkowo można polecić zapuszczanie kropli i zakładanie maści z antybiotykiem. Z preparatów stosowanych w gospodarstwie domowym jako groźne dla oczu trzeba wymienić – w przypadku zachlapania – związki na bazie kwasów i zasad, a także kleje, zwłaszcza szybkoschnące. Po przeprowadzeniu płukania wodą niezbędna jest zazwyczaj konsultacja w ramach ostrego dyżuru okulistycznego.

Praktycznie zaniewidzenie, choć jest częstym objawem urazu, nie przesądza od razu o złym rokowaniu. Wchłonięcie się krwi i ustąpienie odczynu zapalnego przywraca prawidłową ostrość wzroku. Niepomyślnie rokuje natomiast całkowite zaniewidzenie z brakiem poczucia światła i reakcji źrenicy uszkodzonego oka na światło. Brak reakcji źrenicy na światło w uszkodzonym oku przy zachowaniu odruchu konsensualnego (oświetlenie zdrowego oka powoduje zwężenie źrenicy w oku chorym) zdarza się w przypadku przerwania ciągłości nerwu wzrokowego, co następuje po dużym wstrząsie oka i głowy. W przypadkach urazów gałki ocznej należy zawsze pamiętać, że uraz oka towarzyszy często urazom głowy i innych części ciała. Stąd należy zwracać baczną uwagę na stan ogólny chorego i zanim zostaną podjęte działania lecznicze dotyczące oka, należy się zastanowić, czy nie istnieje zagrożenie życia z powodu uszkodzenia centralnego układu nerwowego lub uszkodzeń w innych ważnych narządach.

Ostry atak jaskry z wąskim kątem przesączania objawia się z reguły silnym bólem oka i głowy, często połączony jest z nudnościami i wymiotami. W oku stwierdza się: silne przekrwienie spojówek, przymglenie rogówki, a zwłaszcza wyraźne spłycenie komory przedniej, źrenica jest poszerzona, czasami nieco owalna, nie reagująca na światło, gałka oczna – twarda i bolesna przy ucisku. Ostry napad jaskry należy różnicować przede wszystkim z zapaleniem tęczówki, które może przebiegać podobnie. W zapaleniu tęczówki objawy rzadko występują tak gwałtownie jak w ostrym napadzie jaskry, nie ma tak silnych dolegliwości bólowych, nie następuje zwykle zaniewidzenie. Bacznie należy obejrzeć przedni odcinek oka: w zapaleniu tęczówki komora przednia oka nie będzie spłycona jak w ostrym napadzie jaskry, źrenica jest wąska, a ciśnienie śródgałkowe z reguły niskie lub prawidłowe. W rozpoznaniu ostrego napadu jaskry pomocne bywają dane z wywiadu (napady jaskry w przeszłości, wywiad rodzinny). Leczenie ostrego napadu jaskry zmierza do jak najszybszego obniżenia ciśnienia śródgałkowego. Wzrost ciśnienia śródgałkowego wynika z zablokowania dróg odpływu cieczy wodnistej w kącie komory przedniej (u nasady tęczówki). Leczeniem z wyboru jest zastosowanie środków zwężających źrenicę w kroplach – 2% pilokarpiny, a zwłaszcza inhibitorów anhydrazy węglanowej – diuramidu, najlepiej jednorazowo 2 tabletki a 250,0 mg doustnie. Gdyby doustne podanie diuramidu było niemożliwe lub utrudnione, wskazane jest podać odpowiednik dożylny – Diamox (500,0 mg). Dobry efekt hipotensyjny można uzyskać, stosując doustnie glicerol (1,0-1,5 ml/kgcc) lub dożylnie 20% roztwór Mannitolu (przeciętnie 6-7 ml/kgcc). Wysłanie chorego z ostrym napadem jaskry do lekarza okulisty bez uprzedniego podania leków obniżających ciśnienie śródgałkowe jest błędem w sztuce!

Zapalenie błony naczyniowej o ciężkim przebiegu, zwłaszcza obejmujące przedni odcinek oka (zapalenie tęczówki i ciałka rzęskowego) charakteryzuje się bolesnością i może prowadzić do nagłego zaniewidzenia. Masywny wysięk i okrężne zrosty źrenicy mogą znacznie ograniczyć widzenie, nawet w ciągu kilku, kilkunastu godzin. W przebiegu ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oko jest zazwyczaj zadrażnione, przekrwione i bolesne. Rogówka może być przymglona, w komorze przedniej widać wysięk, czasami układający się dołem jako poziome pasmo, źrenica jest wąska, czasem nierówna. Bywa, że przyczyny zapalenia błony naczyniowej nie udaje się ustalić. W rachubę wchodzą różne schorzenia ogólne o podłożu reumatoidalnym (zespół Reitera, zzsk-choroba Bechterewa), schorzenia metaboliczne (cukrzyca), choroby bakteryjne (gruźlica, kiła), obecność ognisk zakażenia (ogniska okołozębowe, zapalenie zatok przynosowych), kolagenozy, choroby odzwierzęce (toksokaroza, toksoplazmoza). W przypadku tych ostatnich schorzeń wysiękowe zmiany dotyczą przeważnie tylnego odcinka błony naczyniowej.

W przypadku rozpoznania ostrego zapalenia błony naczyniowej chory powinien być skierowany do lekarza okulisty. Zadaniem lekarza pierwszego kontaktu i rodzinnego jest pomoc w diagnostyce i ustaleniu ewentualnej pierwotnej przyczyny schorzenia, aby przeprowadzić skuteczne leczenie i zapobiec nawrotom choroby.

Zaburzenie widzenia jest podstawowym objawem zamknięcia żyły środkowej siatkówki. Gdy zakrzepica dotyczy pnia centralnego, z reguły następuje zaniewidzenie. Zamknięcie jednej z gałązek może dawać natomiast nieznaczne pogorszenie widzenia lub przebiegać bezobjawowo. Napływająca do siatkówki krew nie ma możliwości swobodnego odpływu i dochodzi do zastoju. Obraz dna oka jest wówczas charakterystyczny i decyduje o rozpoznaniu: poszerzenie i krętość naczyń żylnych siatkówki, liczne wylewy krwi do siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, obrzęk siatkówki z obszarami niedokrwienia pod postacią tzw. ognisk waty. Oko jest niebolesne. Choroba dotyczy zwykle ludzi ze schorzeniami naczyń krwionośnych, najczęściej w przebiegu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i miażdżycy. Charakterystyczne jest dla ludzi w starszym wieku, ale spotykane i w młodszych grupach wiekowych, gdzie częstą przyczyną są zmiany w lepkości krwi w przebiegu np. zaburzenia gospodarki tłuszczowej, hipercholesterolemii, niekiedy – jako następstwo stosowania leków hormonalnych (środków antykoncepcyjnych). Leczenie niedrożności żyły środkowej siatkówki musi uwzględniać przyczynę schorzenia, a ze względu na tworzącą się zakrzepicę podawane są niekiedy środki przeciwkrzepliwe, antyagregacyjne i antykoagulanty. Poważnym powikłaniem zamknięcia żyły środkowej siatkówki może być jaskra wtórna, wynikająca z nowotwórstwa naczyń.

Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, zwłaszcza pnia centralnego, objawia się gwałtownym bezbolesnym zaniewidzeniem, a w niektórych przypadkach nawet całkowitą ślepotą. Najczęściej przyczyną tego schorzenia są choroby krwi, naczyń krwionośnych i układu krążenia. Masy zatorowe pochodzić mogą z różnych części organizmu, a najczęściej z jam serca w przebiegu np. migotania przedsionków. Dno oka ma wygląd charakterystyczny: znaczne zwężenie naczyń tętniczych i zatarcie rysunku naczyń krwionośnych, z widocznym "ziarnistym" i nieruchomym strumieniem krwi, widać też czasami "puste" naczynia krwionośne, siatkówka jest bladawa i obrzęknięta. Plamka siatkówki przybiera charakterystyczny wygląd czerwonawy (tzw. "wisienka"). Leczenie jest trudne i musi uwzględniać przyczynę powstania zatoru. Pierwsza pomoc powinna być udzielona przez lekarza pierwszego kontaktu i polegać na wykonaniu masażu gałki ocznej z jednoczesnym podaniem inhibitorów anhydrazy węglanowej (Diuramidu, Diamoxu – aby obniżyć ciśnienie śródgałkowe) oraz środków rozszerzających naczynia krwionośne (np. sadaminy, pridazolu). Utrzymujący się przez 1-2 godziny zator tętnicy siatkówki lub jej gałązek prowadzi do nieodwracalnej martwicy komórek nerwowych siatkówki, stąd pierwsza pomoc powinna być udzielona jak najszybciej.

Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego – można ją rozpoznać na podstawie charakterystycznych objawów, a także wyglądu dna oka. Schorzenie wynika z zamknięcia tętnic zaopatrujących przedni odcinek nerwu wzrokowego i naczyniówkę (tętnice rzęskowe tylne), z reguły jest wynikiem miażdżycy i niewydolności krążenia w obrębie tętnic dogłowowych, rzadziej – w następstwie zapalenia tętnicy skroniowej. Choroba spotykana jest z reguły u ludzi po 60. roku życia. Obraz dna oka świadczy o niedokrwieniu: blady obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z wybroczynami, zwężone letniczki, ogniska "waty". Widzenie jest znacznie upośledzone, często następuje ślepota. Objawy mogą wystąpić nagle. Zapaleniu tętnicy skroniowej towarzyszy charakterystyczna bolesność okolicy skroniowej, osłabienie żwaczy, gorączka, ogólne osłabienie, stwierdza się znacznie podwyższone OB. Leczenie jest trudne, zwłaszcza gdy niedokrwienna neuropatia jest pochodzenia miażdżycowego. Chorego należy skierować do okulisty celem konsultacji. Gdy zaniewidzenie trwa od kilku dni, można to wykonać w trybie normalnym.

Lekarz pierwszego kontaktu może mieć pacjenta cierpiącego na tzw. przemijającą ślepotę. Schorzenie to spotykane jest nie tak rzadko, zwykle u ludzi starszych, ale dotyczy coraz częściej młodszych. Dochodzi wtedy do nagłego niedokrwienia siatkówki, co jest następstwem skurczu naczyń tętniczych siatkówki lub drobnych zatorów (z powodu cholesterolu, włóknika). Występuje jednostronnie, rzadziej – obustronnie. Przyczyną schorzenia są: miażdżyca, zaburzenia w gospodarce tłuszczowej, a także różnego stopnia niedrożność w obrębie tętnic szyjnych i kręgowych. Zaniewidzenie trwa kilka, kilkanaście minut, po czym sprawność wzroku może być normalna (tzw. chromanie wzrokowe). Chory wymaga konsultacji okulistycznej, ale leczenie okulistyczne jest raczej wspomagające, podobne jak w zatorze tętnicy środkowej siatkówki. Istotna jest diagnostyka naczyń krwionośnych dogłowowych (badania ultradźwiękowe metodą dopplerowską). Czasem niezbędne staje się leczenie chirurgiczne.

Do lekarza pierwszego kontaktu zgłaszają się też pacjenci z objawami widzenia migających i przesuwających się w polu widzenia jasnych plam o postrzępionych, zygzakowatych brzegach. Pacjenci są tym zwykle zaniepokojeni, gdyż ich widzenie staje się nieostre, dołącza się zazwyczaj jednostronny ból głowy, a także głęboki ból gałki ocznej. Opisane objawy są typowe dla dość często występującej ocznej postaci migreny. Migrenę oczną należy różnicować z atakiem jaskry (wysokie ciśnienie śródgałkowe, twarda, bolesna gałka oczna). Pomocne są dane z wywiadu (rodzinne występowanie migreny, młody wiek, powtarzanie się napadów bólowych). Konsultacja okulistyczna jest wskazana w normalnym trybie, leczenie zaś typowe jak dla migreny.

Odwarstwienie siatkówki to dość częste schorzenie, z którym chory może się zwrócić do lekarza pierwszego kontaktu. Gdy odklejenie siatkówki jest całkowite lub prawie całkowite, a zwłaszcza gdy obejmuje plamkę siatkówki – powoduje zaniewidzenie. Charakterystycznymi objawami są: widzenie błysków, mętów lub mgły przed okiem lub widzenie "zasłony". Często dochodzi do odklejenia siatkówki po przebytym urazie oka lub głowy, u osób z krótkowzrocznością, zwłaszcza wysoką, po przebytych operacjach zaćmy. Może do tego dojść w spoczynku, najczęściej jednak po gwałtownym schyleniu się czy dźwignięciu ciężarów. Dotknięte chorobą oko nie boli. Poprzez rozszerzoną źrenicę widać wziernikiem okulistycznym czy po oświetleniu latarką – szarawy pęcherz uniesionej i "falującej" przy ruchach oka siatkówki. Chory powinien być skierowany do okulisty, bowiem w większości przypadków konieczne będzie specjalistyczne leczenie operacyjne. W każdym przypadku odklejenia siatkówki należy zapewnić choremu spokój, polecić, aby nie wykonywał gwałtownych ruchów i wysiłku fizycznego oraz nie pochylał nisko głowy. Należy zawsze rozważyć, czy istnieją odpowiednie przesłanki do skierowania chorego do okulisty i nie wysyłać go tam za wszelką cenę w trybie pilnym, bowiem operacja jest wykonywana zazwyczaj po próbie leżenia (odklejenie siatkówki wówczas się zmniejsza), a czasem – po kilkudniowej diagnostyce.

Zapalenie nerwu wzrokowego to kolejne schorzenie, które może przebiegać z zaniewidzeniem, ale również z całkowitą i nagłą, zazwyczaj jednostronną, ślepotą. W zależności od miejsca powstania stanu zapalnego rozróżnia się dwie postacie zapalenia nerwu wzrokowego: wewnątrzgałkowe i pozagałkowe. W zapaleniu wewnątrzgałkowym na dnie oka obserwuje się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego z zatarciem granic, z drobnymi płomykowatymi wybroczynami z poszerzeniem i krętością naczyń żylnych. W zapaleniu pozagałkowym – obraz dna oka jest prawidłowy, bez zmian w obrębie tarczy nerwu wzrokowego. Podstawowym objawem choroby jest zaniewidzenie, niekiedy chorzy informują też o uczuciu bolesności przy ruchach oka. Przyczyną zapalenia nerwu wzrokowego mogą być różne schorzenia infekcyjne, ogniska zakażenia, zatrucia związkami chemicznymi, choroby neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane). Leczenie należy do lekarza okulisty, czasem do lekarza neurologa. Konieczna jest szeroka diagnostyka celem ustalenia etiologii, choć w wielu przypadkach bywa to trudne. Niepomyślnym przebiegiem zapalenia nerwu wzrokowego jest częściowy lub całkowity zanik tego nerwu. Należy pamiętać o możliwości uszkodzenia nerwu wzrokowego różnymi związkami chemicznymi, a zwłaszcza alkoholem metylowym. Rozszerzenie i brak reakcji źrenic na światło stanowią o poważnym uszkodzeniu nerwów wzrokowych, a przede wszystkim o zatruciu całego organizmu i nawet możliwości śmierci. Konieczne jest wówczas szybkie leczenie detoksykacyjne w warunkach szpitalnych.

Inne stany prowadzące do nagłego zaniewidzenia i ślepoty są rzadziej spotykane. Warto zwrócić uwagę na tzw. ślepotę korową. Jej przyczyną są zwykle zmiany miażdżycowe w obrębie tętnic centralnego układu nerwowego (t. podstawnej i t. mózgowej tylnej). Powoduje to niedokrwienie i uszkodzenie kory wzrokowej w obrębie pól wzrokowych zlokalizowanych w korze potylicznej. Objawom obuocznego zaniewidzenia towarzyszą zwykle różne objawy neurologiczne (splątanie, afazja, dezorientacja, zaburzenia czucia i in.). Charakterystyczny dla ślepoty korowej jest tzw. objaw Antona, polegający na obojętności chorych wobec faktu zaniewidzenia, a nawet zaprzeczaniu ślepocie. Reakcje źrenic na światło są zachowane, nie ma zmian na dnie oczu. Objaw ślepoty korowej świadczy o poważnych zmianach w obrębie naczyń mózgowych i zwykle poprzedza stany udarowe. U części chorych po pewnym, różnym czasie, może dojść do całkowitego lub prawie całkowitego odzyskania widzenia. Ślepota korowa zdarza się rzadko. Diagnostyka i leczenie należą do lekarzy neurologów lub neurochirurgów.

Nagłe zachorowania w okulistyce powinny zawsze zwrócić uwagę lekarza pierwszego kontaktu. Mimo że prawie w każdym większym mieście funkcjonuje system ostrych dyżurów okulistycznych, lekarz pierwszego kontaktu czy lekarz rodzinny powinien dokładnie zebrać wywiad chorobowy, obejrzeć przedni i tylny odcinek oka i gdy potrzeba – udzielić pierwszej pomocy choremu. W wielu przypadkach pomoc ta może się okazać decydująca dla dalszych losów chorego i przyszłego funkcjonowania narządu wzroku. Część schorzeń okulistycznych lekarz pierwszego kontaktu może z powodzeniem leczyć samodzielnie – korzystając jednocześnie z konsultacji okulistycznych.


Autor:
Dr n. med. Roman Sobecki, Klinika Okulistyczna Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Najpopularniejsze artykuły