SZ nr 89–92/2007z 26 listopada 2007 r.
Prawo pniaka
Marek Wójtowicz
Niedaleko Moszczanki, na międzynarodowej, jednopasmowej trasie E-372 Warszawa – Lublin, było do niedawna wzniesienie z zakrętem i jednocześnie skrętem w wiejską asfaltówkę. Pojazdy nadjeżdżające z naprzeciwka lub z boku, z wiejskiej, beznumerowej dróżki ukazywały się w ostatniej chwili. Jakiś "Dobromir" wpadł na pomysł kosztownego pogłębienia międzynarodowej jezdni w tym miejscu o 2 m, choć taniej byłoby przesunąć wiejską dróżkę lub zrobić w tym miejscu dwupasmówkę. Ilekroć przejeżdżam tamtędy, myślę o "prawie pniaka". Ludzie z trudnością rezygnują z utartych ścieżek. Jak im coś nie gra albo się zmienia, to niechętnie się dopasowują. Latami wydeptują ścieżkę wokół pniaka, a gdy pniak zmurszeje i zniknie, to nadal po staremu omijają to miejsce, choć już można iść wprost, po pniaku.
"Lex 48" jest takim pniakiem, który próbujemy obejść, zachowując za wszelką cenę dotychczasowy system i liczbę dyżurów. A może niektóre całodobowe dyżury lekarskie są zbędne? Może wystarczy zakończyć nadzór lekarski wieczornym obchodem i zwolnić lekarza do domu?
"Niezbędność" całodobowej osobistej opieki lekarza nad pacjentami w każdym oddziale jest zakodowana w umysłach lekarzy (zwłaszcza ordynatorów), ale także pacjentów, pielęgniarek, zarządzających zakładami, polityków zdrowotnych, słowem – całego społeczeństwa. Nie da się z dnia na dzień zmienić tego nastawienia, jak nie dało się z dnia na dzień wstawić ratowników medycznych do karetek w miejsce lekarzy.
Najłatwiej dałoby się przekonać do zmian lekarzy – szeregowych dyżurantów, którym trzeba jednak tyle zapłacić za 48 godzin pracy, żeby nie odczuwali potrzeby dorabiania po nocach kosztem rodziny i wolnego czasu. Najtrudniej będzie przekonać ordynatorów i konsultantów wojewódzkich, bo to oni odpowiadają za jakość opieki i oczywiście nie wyobrażają sobie, by w jakimś oddziale nie było non stop lekarza. Trudno też będzie przekonać pacjentów, przyzwyczajonych, że kilkadziesiąt metrów obok przez całą dobę czeka w gotowości lekarz dyżurny.
Samodzielności "bez lekarza" mogą się też bać pielęgniarki, ale tylko na początku. Pielęgniarki, zwłaszcza specjalistki, mogłyby pełnić samodzielnie całodobowy nadzór nad pacjentami oddziału, wykonywać nie tylko osobiste, ale także telefoniczne polecenia lekarza siedzącego w domu. Przypominam, że unijne "lex 48" nie obejmuje domowej gotowości lekarza do interwencji. W ramach domowego dyżuru lekarze powinni być stopniowo wyposażani na koszt pracodawcy w domowe terminale komputerowe celem monitorowania funkcji życiowych pacjentów oddziału (EKG, CT, cyfrowe RTG, badania laboratoryjne itp.) w wyznaczonych godzinach.
Przy postępującym braku kadry, lekarska opieka całodobowa w szpitalach powinna zostać ześrodkowana w miejscach kluczowych, tj. w SOR-ach/izbach przyjęć, OIOK-ach i OIT-ach oraz na traktach operacyjnych, z możliwością interwencji tych (wysoko opłacanych!) lekarzy na oddziałach objętych jedynie nadzorem pielęgniarskim. Właściciele szpitali w każdym województwie powinni się zebrać i wspólnie przywrócić dawne cotygodniowe, wojewódzkie grafiki oddziałów "ostrych" i "tępych", a może nawet całych szpitali "ostrych" i "tępych". W placówkach w dni "ostre" należałoby sfinansować wyższe koszty całodobowej opieki lekarskiej (np. ryczałt za "ostrość", wynikającą z ustalonego grafiku dni "tępych" i "ostrych" w danej placówce). Dodatkową kasę na sfinansowanie kosztów "ostrości" może dać powszechne zakontraktowanie w SOR/IP opieki nocno-świątecznej, która teraz jest świadczona w sposób chaotyczny i mało efektywny, o czym najlepiej wiedzą zespoły pogotowia ratunkowego, SOR-ów i izb przyjęć.
Z kolei w dni "tępe" w oddziałach/szpitalach standardem stałby się tańszy całodobowy nadzór pielęgniarski i domowa (telefoniczno-internetowa) gotowość lekarzy do interwencji. Otwartą kwestią jest, ile należałoby zapłacić lekarzom pozostającym w "domowej" gotowości do dyżuru. Ja przetestowałem to rozwiązanie w praktyce w 2006 r. w jednym ze szpitali, którymi zarządzałem. Dwóch okulistów, pełniąc na zmianę dyżury pod telefonem, przy pomocy doświadczonych pielęgniarek dyżurnych, było w stanie skutecznie nadzorować średnio 10-15 pacjentów w oddziale, choć przyznaję, że ich nadzwyczaj wysokie zarobki z tym związane wzbudziły gwałtowny sprzeciw "tradycjonalistów". Nie wytrzymali niechęci lokalnego środowiska i wyjechali do szpitali w Hiszpanii.
Przedstawione koncepcje rozwiązania problemu "lex 48" wymagają zmian legislacyjnych, liberalizujących pojęcie całodobowej opieki lekarskiej. Jak zauważyłem, ogólnonarodowe larum nt. problemów przeze mnie opisywanych pojawia się średnio 2-3 lata po moim pierwszym felietonie na dany temat. Tak było m.in. z "lex 203", ratownictwem medycznym, kontraktami lekarskimi, opieką nocno-świąteczną. I tak jest teraz z "lex 48". A zatem – przedstawiona powyżej koncepcja nowego podejścia do całodobowego nadzoru lekarskiego w polskich szpitalach powinna zastać wdrożona gdzieś ok. 2011 r., czyli tuż przed EURO 2012. To i tak nieźle.
Tym tekstem chcemy rozpocząć dyskusję, czy całodobowe dyżury lekarskie są niezbędne we wszystkich oddziałach szpitalnych? Czy można zapewnić bezpieczeństwo pacjentom bez dyżurów? Prosimy o wpisywanie opinii i komentarzy poniżej. Najciekawsze wypowiedzi opublikujemy na łamach papierowej "SZ".