SZ nr 34–41/2013z 16 maja 2013 r.
Alergie po polsku
Mariusz Kielar
Liczba alergików na świecie rośnie w szybkim tempie. Podwaja się co dekadę. To największa epidemia naszych czasów, która wymaga edukacji, diagnozowania i leczenia. 
Światowa Organizacja Alergii ostrzega: choroby alergiczne coraz bardziej zagrażają naszemu zdrowiu, stając się epidemią naszych czasów. Już dziś stanowią najczęstszą grupę chorób przewlekłych w populacji przed 65. rokiem życia, zaś co dekadę liczba alergików podwaja się. Zdaniem specjalistów alergie już dawno przestały ograniczać się jedynie do określonych pór roku czy środowisk – stają się chorobą cywilizacyjną XXI w. ściśle związaną z rozwojem współczesnych społeczeństw. Czy i w jaki sposób radzimy sobie z diagnostyką i leczeniem alergii w naszym kraju?
Uczulony świat, czyli wszyscy będziemy alergikami
Alergia to proces nadmiernej reakcji organizmu na czynniki środowiskowe (alergeny, hapteny), które nie wywołują odpowiedzi u większości zdrowych ludzi. Kontakt z nimi może być jednak niebezpieczny dla osób predysponowanych, u których zostaje uruchomiony mechanizm nietolerancji immunologicznej, powodując występowanie szeregu specyficznych objawów chorobowych.
Na zainicjowanie i rozwój choroby alergicznej wpływają zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Istotną rolę odgrywa również zanieszyszczenie środowiska będące źródłem różnego rodzaju substancji uczulających oraz drażniących, które mogą wyzwolić gwałtowne reakcje układu odpornościowego.
Uważa się, że niemal każdy człowiek w ciągu swojego życia przechodzi co najmniej jedną reakcję alergiczną. W Europie na choroby alergiczne choruje obecnie nawet co trzecia osoba. Alergie zbierają swoje żniwo szczególnie w grupie dzieci i osób młodych – szacuje się, że nawet co drugie dziecko w Polsce posiada jakąś formę alergii. Przewiduje się, że w następnym dziesięcioleciu liczba alergików wzrośnie z obecnych 150 milionów osób do ponad 250 milionów chorych. Chociaż dysponujemy skutecznymi lekami pozwalającymi na wyleczenie alergii we wczesnej fazie choroby, w dalszym ciągu problemem pozostaje opóźnienie w rozpoznawaniu i wdrożeniu właściwej terapii.
Ryc. 1. Rozpowszechnienie chorób alergicznych w wybranych państwach europejskich 
Co więcej, z roku na rok rośnie liczba substancji powodujących alergie – o ile jeszcze kilkadziesiąt lat temu było ich zdecydowanie mniej, obecnie w naszym środowisku występuje nawet kilkadziesiąt tysięcy różnych czynników, na które nasz organizm może zareagować odpowiedzią immunologiczną. Coraz częściej obserwuje się występowanie reakcji alergicznych na niektóre leki – dotyczy to szczególnie preparatów stosowanych do znieczulenia ogólnego, antybiotyków (zwłaszcza penicylina, niesteroidowe leki przeciwzapalne z grupy powszechnie stosowanych, intensywnie reklamowanych oraz dostępnych bez recepty pyrazolonów), sulfonamidów, a także stosowanych w stomatologii leków znieczulenia miejscowego.
Alergia – gorsza jakość życia, która kosztuje
Koszty bezpośrednio związane z chorobami alergicznymi w Europie obliczono na ok. 100 mld euro. Spośród nich „najdroższą” ekonomicznie jednostkę chorobową stanowi astma, której terapia pochłania ok. 40 mld euro. W Polsce, w zależności od rodzaju choroby alergicznej, leczenie jednego chorego wiąże się z wydatkiem od kilku złotych (w przypadku łagodnego, przemijającego alergicznego nieżytu nosa) do kilkunastu tysięcy złotych miesięcznie (w przypadku astmy o ciężkim przebiegu wymagającej hospitalizacji kilka razy w roku). Zwiększające się wydatki związane z alergiami napędzane są przede wszystkim przez rosnące koszty społeczne chorób alergicznych. U chorujących na alergie dzieci pojawiają się trudności w szkole, kłopoty z nauką i problemy ze snem. Zaburzeniu ulegają także ich relacje rodzinne i osobiste. Z kolei młode osoby z alergią – oprócz obserwowanych zaburzeń zdolności poznawczych oraz problemów w relacjach osobistych – obciążone są zwiększonym ryzykiem wystąpienia depresji. Od 15 do 20 proc. chorych na alergię doświadcza choroby o ciężkim przebiegu powodującym niesprawność oraz konieczność pozostawania pod presją zagrożenia życia z powodu ewentualnego napadu astmy lub wstrząsu anafilaktycznego.
Choroby alergiczne nie tylko znacząco obniżają jakość życia osoby chorującej, ale predysponują również do zachorowań na inne schorzenia. Objawy alergii są niekiedy mylnie kwalifikowane jako nawracające przeziębienia, a zalecana wówczas antybiotykoterapia dodatkowo szkodzi chorym. Co gorsza, w takich przypadkach odwleka się w czasie szansa na postawienie prawidłowej diagnozy, do której w praktyce wystarczy jedynie dobrze zebrany wywiad i wykonanie podstawowych testów alergicznych. Wczesne wdrożenie prawidłowego leczenia (np. sterydów wziewnych) aż w 90 proc. przypadków powoduje ustąpienie objawów i przywrócenie choremu możliwości normalnego trybu życia. – Co roku próbujemy dotrzeć z tą wiedzą do jak największej liczby alergików, staramy się ich odpowiednio edukować. Temu właśnie służą współorganizowane przez nas Polskie i Światowe Dni Spirometrii oraz obchody Światowego Dnia Astmy i Alergii, gdzie niezdiagnozowani jeszcze alergicy bezpłatnie mogą wykonać testy alergiczne – wyjaśnia dr Piotr Dąbrowiecki, alergolog, Przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP, organizacji monitorującej rynek usług medycznych w zakresie opieki nad pacjentami z astmą i alergią. Jego zdaniem polscy pacjenci dysponują dziś większością leków dostępnych na rynku krajów Wspólnoty Europejskiej, ale włączenie na nową listę refundacyjną immunoterapii alergenowej z pewnością zwiększyłoby dostęp do tej najlepszej obecnie metody leczenia alergii. Niestety, leki immunoterapeutyczne nie są w pełni refundowane, sama zaś wycena punktowa usługi medycznej jest w opinii lekarzy zbyt niska. Co więcej, ograniczona dostępność do immunoterapii nie jest jedynie polską bolączką – uważa się, że potencjał tej metody terapeutycznej nie jest wystarczająco wykorzystywany także odniesieniu do pacjentów innych krajów europejskich.
Alergia i astma – jak leczyć nowocześnie i skutecznie?
Leczenie chorób alergicznych oraz astmy rzeczywiście staje się coraz bardziej nowoczesne, wzrasta także skuteczność terapii stosowanej u coraz większej liczby pacjentów zgłaszających się do lekarza. W codziennej praktyce alergologicznej do najczęstszych problemów należą alergiczny nieżyt nosa (ANN) oraz przewlekłe pokrzywki. Przy lekkim i umiarkowanym nasileniu objawów ze strony tych dwóch schorzeń lekami pierwszego rzutu są tzw. antyhistaminiki. Mogą być one stosowane również w cięższych postaciach powyższych chorób – konieczne staje się wówczas odpowiednie dawkowanie i/lub skojarzenie leków przeciwhistaminowych z innymi lekami. Coraz nowocześniejsze generacje antyhistaminików cechują się silniejszym działaniem przeciwalergicznym, jeszcze większym bezpieczeństwem stosowania osiąganym przy minimalnej liczbie działań niepożądanych.
Przykładem takiej właśnie cząsteczki może być rupatadyna – jedyny preparat w grupie leków antyhistaminowych blokujący jednocześnie dwa mediatory reakcji alergicznej, tj. receptor histaminowy (hamowanie reakcji alergicznej) oraz receptor dla czynnika aktywującego płytki PAF (hamowanie reakcji zapalnej).
– To lek szczególny, który we wszystkich systemach in vitro i in vivo u ludzi (przeprowadzanych w skórze, a ostatnio także w błonie śluzowej nosa – przyp. autora) wykazuje te dwie funkcje. Posiada udokumentowane, szersze działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne w porównaniu do klasycznych leków antyhistaminowych. Co prawda niektóre inne leki antyhistaminowe drugiej generacji również mają działanie przeciwzapalne, ale nie wykazują działania anty-PAF, jak to wykazano w przypadku rupatadyny – tłumaczy prof. Marek L. Kowalski, kierownik Kliniki Immunologii, Reumatologii i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Czynnik PAF odgrywa istotną rolę m.in. w mechanizmie anafilaksji, miejscowej odporności na zakażenia układu oddechowego, powstawaniu reakcji pokrzywkowej, patogenezie obrzęku i zapalenia w obrębie błony śluzowej nosa. Stwarza to jeszcze większe pole działania dla rupatadyny w zakresie oddziaływania na mechanizmy odpowiadające za powstanie i utrzymywanie się reakcji alergicznej. Efektywność kliniczna rupatadyny została przebadana m.in. w odniesieniu do sezonowego/ całorocznego, okresowego/ przewlekłego alergicznego nieżytu nosa, pokrzywki (dawki 10, 20 i 40 mg), pokrzywki indukowanej zimnem, reakcji alergicznych na ukąszenia owadów oraz w badaniach dotyczących jakości życia w leczeniu długofalowym (1 rok). Niektórzy specjaliści uważają nawet, że dzięki swoim właściwościom rupatadyna wykracza poza obecną charakterystykę grupy preparatów antyhistaminowych.
– Do tej pory nie mogliśmy zahamować czynnika aktywującego płytki, ponieważ nie dysponowaliśmy odpowiednimi lekami. Rupatadyna rozszerza nasze spektrum działania, wskazując jednocześnie na nowe podejście w postępowaniu w alergicznym nieżycie nosa i przewlekłych pokrzywkach – podkreśla prof. Kowalski.
Aktualnie prowadzone są pogłębione badania wpływu anty-PAF rupatadyny na mechanizm reakcji alergicznych.
Przydatne klinicznie właściwości rupatadyny (źródło „Rupatadyna – ocena skuteczności w typowej praktyce ambulatoryjnej”. Alergia, 2013, 1: 6-8)
- bardzo szybki początek działania – ustępowanie objawów po prowokacji alergenowej następuje już po 15 min w porównaniu do placebo (dla porównania: bilastyna – 60 min);
- szybsze ustępowanie objawów ANN (vs. cetyryzyna) i dalsza poprawa nawet w 12. tygodniu leczenia (vs. cetyryzyna);
- większa skuteczność rupatadyny 10 mg w porównaniu do lewocetyryzyny 10 mg (podwójna dawka) w znoszeniu objawów ANN – dodatkowo rupatadyna powoduje zmniejszenie liczby eozynofilów krwi obwodowej i zmniejszenie stężenia IgE;
- silniejsze hamowanie objawów wywołanych podaniem donosowym PAF u chorych z ANN przez rupatadynę (vs. lewocetyryzyna);
- hamowanie reakcji pokrzywkowej wywołanej śródskórnym podaniem PAF.
Widoczny postęp dokonuje się również w farmakoterapii astmy oskrzelowej – do praktyki klinicznej wprowadzane są coraz to nowocześniejsze leki, dzięki którym choroba przestaje być uciążliwym obciążeniem codziennego funkcjonowania pacjenta.
Zasadniczo w leczeniu astmy mają zastosowania doraźne leki rozkurczające drogi oddechowe oraz stosowane w sposób ciągły leki kontrolujące przebieg choroby. To istotne rozróżnienie, ponieważ astmy do końca wyleczyć nie można. Dlatego w postępowaniu klinicznym dąży się do możliwie pełnej kontroli choroby (z perspektywy astmatyka oznacza to częściowe lub całkowite wyeliminowanie dziennych oraz nocnych objawów, zmniejszenie zapotrzebowania na leki stosowane doraźnie, znormalizowane wyniki prób czynnościowych płuc oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń astmy).
Do tego celu służą m.in. glikokortykosteroidy wziewne. Są one zalecane w codziennym stosowaniu z uwagi na możliwość osiągania wysokich stężeń miejscowych w drogach oddechowych, co zmniejsza ryzyko działania ogólnoustrojowego, a tym samym efektów ubocznych. Jednak pomimo ogólnie wysokiego poziomu bezpieczeństwa steroidoterapii wziewnej współczesne badania wykazały m.in. diabetogenność tradycyjnie stosowanych leków tej grupy. Dlatego konieczne staje się prowadzenie dalszych prac nad ograniczaniem ogólnoustrojowego wpływu steroidów. Jednym z takich leków jest cyklezonid, który dzięki swojej przedłużonej aktywności przeciwzapalnej ograniczonej tylko do działania miejscowego w płucach zmniejsza ryzyko działań niepożądanych związanych z leczeniem astmy. B
adania nad właściwościami klinicznymi cyklezonidu wskazują na najwyższe bezpieczeństwo stosowania i potencjalnie najmniejszy wpływ leku na stan hormonalny ustroju, w tym na cukrzycę.
– Cyklezonid jest jedynym znanym nam steroidem, który nie ma wpływu ogólnoustrojowego mierzonego wpływem na stężenie kortyzolu we krwi pacjenta. Lek jest praktycznie niewykrywalny w tkankach obwodowych, nie wykazuje również właściwości diabetogennych – wyjaśnia prof. Adam Antczak, kierownik Kiniki Pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Co więcej, cyklezonid jako lek w inhalatorze wytwarza cząstki aerozolu o najmniejszej średnicy.
Dzięki temu do oskrzeli obwodowych dostaje się największa dawka leku (dawka przeciwzapalna w drobnych oskrzelach jest 47 razy większa niż dawka leku w krążeniu obwodowym). Dlatego cyklezonid szybciej i silniej niż inne steroidy wziewne przejmuje kontrolę nad stanem zapalnym – badania wykazały, że hamowanie nadreaktywności oskrzeli pojawia się już w 2,5 godziny po inhalacji leku, zaś szybka poprawa wskaźników spirometrycznych obserwowana jest w drugiej dobie leczenia.
Cyklezonid posiada dużą rozpiętość terapeutyczną, co ma szczególne znaczenie, gdy dojdzie do utraty kontroli nad astmą i pojawia się konieczność zwiększenia dawek leku przeciwzapalnego.
Z aktualnych badań nad nowymi zastosowaniami klinicznymi leku można wymienić próby połączenia cyklezonidu z długodziałającymi β-sympatykomimetykami oraz β2-mimetykami w terapii kombinowanej astmy. Trwają także badania kliniczne nad zastosowaniem cyklezonidu u dzieci.
Przydatne klinicznie właściwości cyklezonidu (żródło: „Poprawa kontroli astmy po zamianie steroidu wziewnego na cyklezonid w dawkach ekwiwalentnych”, Terapia 2013, 4 z. 2 (287): 21-24.)
- bardzo wysoka depozycja całkowita i w drobnych oskrzelach – dostarczanie większej dawki przeciwzapalnej do oskrzeli obwodowych;
- selektywne działanie w układzie oddechowym
- dawka dostarczana do drobnych oskrzeli jest 47 razy większa od dawki w formie frakcji wolnej, dostępnej tkankowo, co pozwala na stosowanie leku w bardzo dużej rozpiętości dawek;
- lek osadzający się w czasie inhalacji w jamie ustnej jest nieaktywny biologicznie, ulega przekształceniu do formy aktywnej o silnym działaniu przeciwzapalnym dopiero w płucach – zmniejszenie miejscowych działań niepożądanych może poprawić stosowanie się pacjenta do zaleceń ciągłego przyjmowania leku.
Sposoby na alergię czy... alergików i alergologów?
Choroby alergiczne skóry to przewlekłe, często nawracające stany zapalne, wśród których istotne znaczenie kliniczne posiadają m.in. pokrzywki oraz wyprysk. Badania nad nimi od wielu lat prowadzi prof. Radosław Śpiewak z Zakładu Dermatologii Doświadczalnej i Kosmetologii Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, który wraz ze swoimi doktorantkami – mgr Danutą Plichtą oraz mgr Katarzyną Kordus – próbuje poddać krytycznej analizie oraz usystematyzować współczesne poglądy, zasady postępowania klinicznego i farmakoterapii tych chorób.
Okazuje się, że dla statystycznego pacjenta w Polsce dostępność do zalecanych przez ekspertów krajowych oraz zagranicznych metod ich leczenia jest ograniczona.
Zdaniem prof. Śpiewaka w obecnych warunkach leczenia alergicznych chorób skóry nie brakuje kontrowersji, paradoksalnie zaś największym problemem w dostępności do nowoczesnego leczenia alergicznych chorób skóry są trudności z diagnostyką.
– Moim zdaniem zakres kształcenia specjalistów alergologów w zakresie chorób skóry pozostawia wiele do życzenia. Wystarczy zajrzeć do programu specjalizacji lub programu dowolnej konferencji alergologicznej, aby przekonać się, że zagadnienia alergicznych chorób skóry traktowane są marginalnie w porównaniu na przykład do znacznie rzadszej choroby, jaką jest astma – zaznacza prof. Śpiewak.
Problemem nie są jednak wyłącznie trudności diagnostyczne występujące po stronie lekarzy. Równie istotne są administracyjne ograniczenia dostępności do wysokiej jakości usług medycznych. Dla przykładu: „złotym standardem” w diagnostyce alergicznego wyprysku kontaktowego są testy płatkowe, niemniej jednak standardy NFZ wymagają od poradni alergologicznych wykonania testów płatkowych zaledwie z dziesięcioma „alergenami”.
– Abstrahując od faktu, że przyczyną tej choroby nie są alergeny, tylko hapteny, takie zalecenie można przyrównać do obowiązku osłuchiwania tylko jednego płata płuca przy podejrzeniu zapalenia oskrzeli lub obejrzenia przez stomatologa maksymalnie dwóch zębów w ramach jednej porady dentystycznej – zauważa prof. Śpiewak.
– W niedawnych badaniach wykazaliśmy, że 4-krotne rozszerzenie zakresu testów płatkowych (z 10 do 40 haptenów) aż 10-krotnie zwiększa ich efektywność diagnostyczną. Badania amerykańskie wykazały natomiast, że wykonanie testów płatkowych u osób chorych na wyprysk ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania na ostateczną diagnozę, o 15 proc. zwiększa liczbę pacjentów z dobrym lub bardzo dobrym efektem leczenia i – co bardzo istotne dla systemu opieki zdrowotnej – aż 10-krotnie obniża koszty leczenia – wylicza prof. Śpiewak.
Do listy kontrowersji w leczeniu alergii skórnych dodaje także najnowszy przykład: obwieszczenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2012 r. rozszerzające refundację leków poza wskazania i ograniczenia wiekowe określone w Charakterystykach Produktów Leczniczych (ChPL).
– Obwieszczenie odnosi się jedynie do refundacji, a jednak Charakterystyki Produktów Leczniczych dla tych leków pozostały niezmienione i nadal będą stanowiły punkt odniesienia w razie sporu. Rozszerzenie refundacji nie oznacza bynajmniej zniesienia innych konsekwencji zastosowania danego leku poza ujętym w ChPL wskazaniem rejestracyjnym, czyli ordynacji off-label. W razie wystąpienia u pacjenta działań niepożądanych, dla prawnika takie leczenie nadal będzie eksperymentem medycznym. Ubezpieczyciel nadal odmówi wypłaty odszkodowania z polisy OC lekarza, ponieważ uzna takie leczenie za działanie o podwyższonym ryzyku wyłączone z zakresu ubezpieczenia. Pamiętajmy więc, że ordynując lek refundowany „na mocy obwieszczenia Ministra” nadal podejmujemy „eksperyment medyczny”, czyli „działanie o podwyższonym ryzyku” z wszelkimi tego konsekwencjami – przestrzega prof. Śpiewak.
Podsumowanie
Współczesne uwarunkowania epidemiologiczno-kliniczne, organizacyjne oraz ekonomiczne modelu leczenia chorób alergicznych oraz bolączki funkcjonowania systemu świadczeń zdrowotnych dla alergików są dziś kwestią powszechnie analizowaną, często poruszaną na licznych forach dyskusyjnych i spotkaniach naukowych. W ich cieniu pozostaje jednak wiele innych, czasem bardziej prozaicznych ograniczeń wpływających na realną dostępność pacjenta do lekarza specjalisty oraz skutecznych metod zapobiegania i leczenia.
Ma to tym większe znaczenie w Polsce, gdzie rozmieszczenie alergologów w poszczególnych województwach naszego kraju nie jest równomierne, m.in. z powodu braku placówek medycznych spełniających kryteria akredytacji.
Wiele do życzenia pozostawia również nastawienie płatnika publicznego do kontraktowania świadczeń alergologicznych – niedoszacowane kontrakty utrudniają stosowanie wysokospecjalistycznych (czyli kosztownych) badań diagnostycznych w czasie jednej wizyty pacjenta.
Kolejnym obszarem do zagospodarowania jest stosunkowo niski poziom edukacji społeczeństwa polskiego w zakresie zagrożeń ze strony chorób alergicznych (pomimo prowadzonych od wielu lat projektów edukacyjnych w tym zakresie).
W świecie alergii istnieje jednak pewien paradoks. Otóż wśród alergików stwierdza się niższe ryzyko zachorowania na miażdżycę i niektóre nowotwory, zaś leki przez nich stosowane mogą posiadać zaskakujące działania uboczne – np. wśród prawidłowo leczonych astmatyków wyjątkowo rzadko zdarzają się zawały serca.
Tylko czy w warunkach polskiej opieki zdrowotnej alergicy mają szansę doświadczać pozytywnych paradoksów swojej choroby?
Mariusz Kielar – pracownik naukowy Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.Od 2006 roku dziennikarz medyczny w Dziale Klinicznym i Naukowym „Służby Zdrowia”. W wolnych chwilach muzyk krakowskiego zespołu „Street of Life”.