SZ nr 17–25/2018z 22 marca 2018 r.
Prosto z kieszeni pacjenta
Krzysztof Boczek
Opłaty bezpośrednie to zazwyczaj niewielkie kwoty, które pacjent uiszcza
u lekarza czy w szpitalu, za zabieg lub badanie. Większość krajów Unii je
stosuje. W Polsce ponownie nieśmiało się o tym debatuje.
– Słuszne byłoby wprowadzenie, o czym już dawno mówiłem, 20-złotowego współpłacenia za wizytę u specjalisty. Gdyby taki mechanizm wprowadzić, to myślę, że po pół roku albo roku funkcjonowania okazałoby się, że mamy wystarczającą liczbę porad i specjalistów – w listopadzie ub.r. mówił wiceszef Porozumienia Zielonogórskiego Marek Twardowski, kiedyś wiceminister zdrowia. Jego zdaniem niewielkie opłaty na wejściu powinny także obowiązywać w przypadku lekarzy rodzinnych. Za wzór wymieniał szwedzki model.
– Nie uciekniemy od współpłacenia za usługi zdrowotne – przekonywał w lutym br. prof. n. med. Krzysztof Krajewski-Siuda, ekspert Instytutu Sobieskiego. Argumentował: w szpitalu pacjent jest żywiony, a jego rzeczy są prane – to także by go kosztowało w domu. Prof. Siuda proponuje, by można było się ubezpieczać od dłuższego pobytu w szpitalu.
– Umożliwienie pacjentom dopłaty do ponadstandardowych świadczeń jest zasadne – czytamy we wnioskach zawartych w raporcie NIK w październiku 2017. – Współpłacenie tak, ale wprowadzane powoli i bez rewolucyjnych zmian – to wniosek z projektu stanowiska rządu PiS (styczeń 2017) do złożonej w sejmie propozycji .Nowoczesnej dotyczącej dopłat pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Partia Petru proponowała, by współpłacenie istniało za ponadstandardowe świadczenia medyczne. Polska Federacja Szpitali w lutym ub.r. przekonywała: „Polskie społeczeństwo już gotowe do współpłacenia za usługi medyczne”. Czy w obliczu podpisanego porozumienia o zwiększaniu nakładów na służbę zdrowia do 6 proc. PKB rząd odkurzy ten bardzo racjonalny pomysł, o którym już nieraz debatowano w Polsce?
Europejskie standardy*
Współpłacenie obowiązuje w większości krajów Europy Zachodniej Nie tylko. Także wśród państw postsocjalistycznych (np. Estonia, Słowacja, Słowenia, Chorwacja). Dlaczego? Bo to się wszystkim opłaca. Najważniejsze: skraca kolejki do lekarzy. I – paradoksalnie – obniża wydatki z prywatnych kieszeni na ochronę zdrowia. Prof. Krajewski-Siuda dowodzi, że we wszystkich krajach Europy ze współpłaceniem pacjentów, ci wydają sumarycznie mniej na ochronę zdrowia.
Brytyjczycy na tyle często przychodzą do gabinetów bez powodu, a ich system tak mocno się zadławia, że w połowie 2017 r. lekarze w UK ogłosili, iż chcą, by pacjenci współpłacili za wizyty. W Czechach, w 2014 r. nowy rząd zniósł te symboliczne (1 euro) opłaty działające skutecznie od 2008 r. W 2014 ich system służby zdrowia był najwyższej oceniany w grupie postsowietów – 13 miejsce w rankingu Euro Health Consumer Index 2015 r. (dane są za rok poprzedni). Czesi wyprzedzali wiele krajów bogatszych i lepiej rozwiniętych w Europie (Wlk. Brytanię, Hiszpanię, Portugalię, Irlandię, Włochy, Grecję). 3 lata po zniesieniu opłat spadli na 17. miejsce w ww. rankingu.
Polska – jeden z nielicznych krajów bez dopłat bezpośrednich w gabinetach i szpitalach (bo w aptekach, u dentystów one są) jest obecnie na 29. miejscu rankingu, na 33 państwa.
W Europie najczęściej przyjmuje się zasadę, że płatności bezpośrednie pacjentów nie powinny przekraczać 2–3 proc. dochodów rodziny. Średnia dla OECD to 2,9 proc. By nie przeciążać budżetów domowych, państwa włączają mechanizmy ochronne – maksymalny pułap sumarycznych opłat bezpośrednich dla pacjenta (np. Niemcy, Belgia, Holandia) lub całego gospodarstwa domowego (np. Francja). Zazwyczaj rozliczany w skali roku. Limit zależny jest najczęściej od dochodów.
Zazwyczaj także – oprócz obowiązkowych ubezpieczeń – dostępne są dobrowolne polisy zdrowotne. Te często pokrywają koszt tych opłat bezpośrednich lub usług premium w służbie zdrowia (np. jednoosobowa sala w szpitalu itp.).
Jak konkretnie wygląda kwestia dopłat z kieszeni pacjenta? Pod uwagę wzięliśmy kilka państw z UE, które w Euro Health Consumer Index 2017 uzyskały noty plasujące ich w pierwszej dziesiątce.
HOLANDIA – niedościgniony wzór
Ten kraj wygrywa już od lat. Nie tylko w Europie. Także na świecie. Każdy obywatel jest tu zobligowany wykupić podstawowe ubezpieczenie zdrowotne. To pokrywa koszty: wizyt u lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów, leczenia szpitalnego, zakupu leków, stomatologii dla dzieci do 18. r.ż., opieki poporodowej, fizjoterapii czy konsultacji w zakresie diety i rzucania palenia. Od 2013 r. ta polisa wynosi min. 350 euro, a uwzględniając dzieci, średnio 170 euro miesięcznie.
Dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenie pokrywa dentystę dla dorosłych, szeroki zakres usług fizjoterapii i jest dostępne w pakietach od 100 do 500 euro. Im wyższa podstawowa opłata, tym niższe dodatkowe ubezpieczenie. Generalnie wydatki na ubezpieczenia zdrowotne to maks. 850 euro. Przewlekle chorzy i niepełnosprawni dostają dofinansowanie.
W zależności od zarobków za każdym razem Holender dopłaca do usługi zdrowotnej od 8,5 do 12,5 proc. jej kosztów, przykładowo godzina usług pielęgniarski domowej to 12,6 euro. Ale i w tych opłatach bezpośrednich jest sufit miesięcznych kwot.
NIEMCY – ordnung muss sein
Pacjenci w szpitalach płacą 10 euro za dzień pobytu, ale maks. wydatek na ten cel w skali roku to 280 euro. W 2012 r. Niemcy zapłacili z tego tytułu ponad 680 mln euro – to nieco ponad 7 proc. całych kosztów szpitalnictwa.
W opiece ambulatoryjnej stawki są urozmaicone. W przypadku konsultacji lekarskich, w 2011 Niemcy średnio z własnej kieszeni pokrywali ledwo 18 proc. kosztów. U dentysty jeszcze mniej – 9 proc., podobnie w aptece za leki. Za te ostatnie obowiązywał ryczałt 5–10 euro, tak samo za usługi w opiece ambulatoryjnej. Obniżki obejmują szereg grup: dzieci, ciężarne, chorzy przewlekle.
Wydatki na opłaty bezpośrednie w skali roku danej osoby są pobierane tylko do 2 proc. jej dochodów. Potem już Niemiec nie płaci nic z własnej kieszeni. Dla chronicznie chorych ten pułap ustawiono na... 1 proc. rocznych dochodów.
Dodatkowo w przypadku „ponadstandardowych usług” medycznych, na które obywatel Niemiec wydał między 1 a 7 proc. swoich rocznych dochodów, uzyskuje on obniżki na podatkach.
Osoby ubezpieczone prywatnie płacą za usługę medyczną z własnej kieszeni, a potem dostają zwrot z ubezpieczalni. Z kolei ci z ubezpieczeniami socjalnymi za nic nie płacą z góry.
FINLANDIA – jasno i klarownie
Większość kosztów pokrywa ubezpieczenie społeczne, a bezpośrednie opłaty są niewielkie. W szpitalach pokrywają one zaledwie 4,4 proc. kosztów, w opiece ambulatoryjnej 8,6 proc., u dentysty – 20 proc. To opłaty rzędu 14,7 euro za lekarza, 20,2 euro – w dni wolne od pracy i święta; za dentystę 8–14,4 euro. W szpitalu pacjent dopłaca 34,8 euro za dzień hospitalizacji, a jeśli pobyt trwał dłużej niż 3 miesiące stawka spada do 16,1 euro. Ekstrausługi w trakcie hospitalizacji to wydatki rzędu 14,7–29,3 euro.
Jeśli zabieg/leczenie jest zlecone przez prywatnego lekarza, wówczas państwo zwraca tylko do określonej kwoty – w 2011 r. to było13,4 euro.
Limit rocznych wydatków z własnej kieszeni w 2011 r. na lekarzy wynosił 610 euro, na ambulans – 242,25 euro i 670 euro na leki. Po przekroczeniu tego ostatniego limitu, obowiązywała stała cena 1,5 euro za farmaceutyk.
FRANCJA – równość ponad wszystko
Opłaty bezpośrednie w szpitalach pokrywają ledwo 3,2 proc. kosztów, w opiece ambulatoryjnej – 13 proc. i 17,7 proc. przy zakupie leków. W 2010 r. dzienna stawka opłat dla hospitalizowanego wynosiła
16 euro i 12 euro na oddziałach psychiatrycznych. Dla procedur kosztujących 91 euro i więcej stała opłata z kieszeni pacjenta wynosi 18 euro. Miesięczny maksymalny limit opłat bezpośrednich dla całego gospodarstwa domowego/rodziny wynosił w 2013 r. aż 1500 euro. Z wieloma wyjątkami, np. niepełnosprawni mogli płacić maks. 18 euro na dzień (540 euro na miesiąc). Dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenia – powszechne we Francji – pokrywają większość tych opłat bezpośrednich pacjentów. Często pacjent z takową polisą tylko symboliczne dopłaca, np.: 1 euro za badanie czy 4 euro za test.
BELGIA – wizyta nawet za 1 euro
Belgowie przeciętnie z własnej kieszeni płacą 9 proc. kosztów hospitalizacji oraz 25 proc. kosztów opieki ambulatoryjnej. Obowiązują maksymalne pułapy płatności z własnej kieszeni i te uzależnione są od wysokości zarobków. I tak w 2009 r. słabo zarabiający (do 16,1 tys. euro) płacili rocznie maks. 450 euro „wejściowego”, a zarabiający dużo (powyżej 41,7 tys. euro) mogli wydać z własnej kieszeni do 1800 euro rocznie na opiekę medyczną. W szpitalu płaci się symboliczne kwoty za testy biologiczne (7,44 euro), radiologiczne (6,2 euro), inne techniczne działania (16,4 euro). Dodatkowe opłaty są za telewizor, lodówkę, telefon przy łóżku, dodatkowe usługi specjalistyczne, parafarmaceutyczne.
Pacjent płaci 25 proc. kosztów wizyty u lekarza, 35 proc., gdy wizyta jest domowa, 40 proc. u specjalisty, fizjoterapeuty czy dietetyka. W 2011 r. to oznaczało 4–6 euro za lekarza rodzinnego lub u dentysty. Pacjenci w uprzywilejowanej grupie ze względu na swój socjoekonomiczny status (czyli m.in. słabo zarabiający i sieroty) mają stawki dużo niższe – odpowiednio 10, 15 i 20 proc. kosztów. W 2011 r. oznaczało to symboliczne 1–1,5 euro za wizytę.
DANIA – drożej, ale ciągle dostępnie
Współpłacenie w tym kraju w leczeniu pozaszpitalnym osiąga dość wysokie poziomy. U dentysty Duńczyk dopłaci z własnej kieszeni średnio 68 proc. kosztów, u fizjoterapeuty – 60 proc., psychologa – 40 proc., w aptece za leki – 34 procent. Przewlekle chorzy mogą otrzymać 100-proc. zwrot za leki przyjmowane regularnie.
W przypadku szpitali jest podobnie jak w Polsce – bezpośrednia płatność pacjenta jest w prywatnych szpitalach, a te wybierają czasami Duńczycy, bo nie ma w nich długich kolejek oczekiwania na zabieg. Dodatkowe ubezpieczenie pokrywa jedynie 15 proc. kosztów pobytu w szpitalu publicznym. W 2012 r. bezpośrednie opłaty pacjentów pokrywały ledwo 12,6 proc. kosztów systemu ochrony zdrowia w Danii.
* Na podst. Out-of-pocket Payments In Healthcare Systems in the European Union, HOPE –European Hospital and Healthcare Federation, wrzesień 2015.
Dopłaty bezpośrednie – historia w Polsce
Już w 2003 r. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy w swoim stanowisku pisał: „Zdaniem OZZL istnienie bezpośrednich dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych jest potrzebne dla racjonalizacji korzystania ze świadczeń zdrowotnych”. W latach 2007–2008 toczyła się ożywiona debata na temat wprowadzenia takich opłat. Mimo iż pomysł miał wielu zwolenników, zwłaszcza w środowiskach lekarzy, to jednak nie popierali go politycy. Bo badania opinii publicznej wskazywały jednoznacznie – w 2009 r. aż 75 proc. Polaków nie chciało nawet drobnych opłat na wejściu do gabinetu. I to mimo iż takowe skróciłyby kolejki.
A dowodów na marnotrawienie czasu lekarzy i pielęgniarek przez pacjentów było aż nadto. Przykładowo aż 40 proc. wyników badań diagnostycznych nie było w ogóle odbieranych przez pacjentów. Ludzie robili je, bo były za darmo. Eksperci podnosili, że to zjawisko tzw. hazardu moralnego – ludzie mogą sobie pozwolić na chodzenie do lekarza bez powodu, bo nie wiąże się to z żadnymi dodatkowymi kosztami.
„Współpłacenie to najskuteczniejszy mechanizm ograniczania moralnego hazardu (…). Jego rezultatem jest nadmierna konsumpcja świadczeń zdrowotnych i ogólny wzrost kosztów funkcjonowania systemu zdrowotnego” – pisali wówczas w analizie dr Krzysztof Krajewski-Siuda i Piotr Romaniuk. Panowie przytaczali wyniki badań naukowych. Wprowadzenie 25-proc. udziału pacjenta w kosztach leczenia redukuje konsumpcję świadczeń o około 10 proc. Jednocześnie taki poziom współpłacenia zmniejsza o ok. 25 proc. koszty świadczeń w sektorze ambulatoryjnym oraz o ok. 9 proc. w sektorze szpitalnym. Badania także dowodziły, że współpłacenie nie ogranicza dostępu do służby zdrowia (z wyjątkiem osób o niskich dochodach, którym może to umożliwić inny mechanizm). Proponowano wówczas stawkę 5 zł za wizytę u lekarza.
Grażyna Kopińska, dyrektor programu Przeciw Korupcji Fundacji im. S. Batorego argumentowała, że współpłacenie pomogłoby zmniejszyć korupcję w służbie zdrowia tak wówczas powszechną. W 2007 r. Fundacja zaproponowała rządowi przeprowadzenie programu pilotażowego. Za współpłaceniem przez pacjentów był także Marek Balicki, minister zdrowia w rządzie Marka Belki. Ani prof. Religa – minister zdrowia w rządzie PiS, ani Ewa Kopacz w rządzie PO nie zgodzili się na takie rozwiązania.
Zwalczając moralny hazard
O tym, dlaczego warto wprowadzać opłaty bezpośrednie pacjentów mówi prof. Krzysztof Krajewski-Siuda, ekspert zdrowia publicznego Instytutu Sobieskiego.
Krzysztof Boczek: Liczył Pan kraje w UE, w których istnieją opłaty „wejściowe” dla pacjentów?
Krzysztof Krajewski-Siuda: W wielu one są pobierane. Większość krajów postkomunistycznych w UE ma takie opłaty. Polska jest tu wyjątkiem. Nawet w Irlandii, która ma podobny system do brytyjskiego, płaciło się do niedawna 5 euro za wizytę u lekarza. Nie wiem, jak teraz jest.
K.B.: Dlaczego to takie powszechne?
K.K.S.: Bo służy regulacji nadkonsumpcji usług. Jeżeli nie ma opłaty na wejściu, to mamy zjawisko tzw. moral hazard – pokusy, by korzystać do woli. I tak się dzieje. Są badania, które twierdzą, że nawet w 30 proc. przypadków wizyt u lekarza pierwszego kontaktu, pacjenci – głównie starsze samotne osoby – mają objawy ogólne, które są maską problemów psychospołecznych. Wizyta u lekarza jest dla nich wydarzeniem towarzyskim. To obciąża system i kosztuje. Gdyby taka osoba musiała zapłacić choćby 5 zł, to może poszłaby zamiast tego do sąsiadki na kawę. Drugie zadanie opłat bezpośrednich – pacjent spełnia swoją potrzebę psychiczną odwdzięczenia się lekarzowi. Trzeci powód – to ogranicza korupcję w ochronie zdrowia. Współpłacenie jest jednym z dwóch warunków rozwoju dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Takie rozwiązanie przyjęli Słoweńcy i Chorwaci i teraz większość ich populacji ma dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne.
K.B.: Po co one?
K.K.S.: Jeśli pacjent w ramach współpłacenia miałby także partycypować w kosztach „hotelowych” w szpitalu, to dłuższy pobyt w nim wiązałby się z większymi wydatkami, a to byłaby motywacja do tego, by się od tego ubezpieczać.
K.B.: W analizie z 2009 r. pisał Pan, że opłaty wejściowe ograniczą o 10 proc. liczbę odwiedzających lekarzy i kolejki się skrócą. Ja spotkałem się z danymi, że nawet o 30 proc. To jak jest?
K.K.S.: Nie chodzi o to, by wyeliminować wszystkich tych pacjentów, ale by zmniejszyć ich liczbę. Nie wiem dokładnie, o ile skrócą się kolejki. Na pewno jednak współpłacenie zmniejsza liczbę wizyt i racjonalizuje wydawanie środków z systemu, ograniczając nadkonsumpcję usług.
K.B.: Ile Pana zdaniem powinny wynosić te opłaty? 10 zł za lekarza pierwszego kontaktu i 20 zł do specjalisty?
K.K.S.: Myślę, że takie sumy nie stanowiłyby bariery dla pacjentów. Kwota musi być symboliczna, ale jednocześnie musi opłacać się ją zbierać. Powinna też być dodatkowym źródłem dochodu dla systemu opieki zdrowotnej.
K.B.: W krajach starej UE mają maksymalne sumy opłat bezpośrednich pacjenta w ciągu roku, powyżej których ten już nic nie płaci z własnej kieszeni. To wydatki rzędu 2–3 proc. dochodów rodziny. Czy to byłoby niezbędnym elementem takiego nowego systemu z dopłatami bezpośrednimi?
K.K.S.: Nie wiem, czy niezbędnym, ale na pewno musi być jakiś mechanizm, który będzie ograniczał wydatki przy pewnych kategoriach chorób. Przykładowo osoba cierpiąca na schizofrenię często musi chodzić do specjalisty, więc dla niego te opłaty bezpośrednie mogą być dużym obciążeniem. Można sobie wyobrazić, że wrażliwe grupy osób – np. najubożsi – mogliby być zwolnieni z tych opłat.
K.B.: W 2010 r. 75 proc. Polaków było przeciwko dopłatom bezpośrednim. Jak przekonać do nich ludzi?
K.K.S.: My w Polsce właściwie to już mamy dopłaty bezpośrednie – leki nie są za darmo, poza szczególnymi sytuacjami. To współpłacenie powoduje, że gospodarka lekami jest racjonalna, a spożycie ich mniejsze, niż gdyby pacjent nie płacił za nie w ogóle ze swojej kieszeni. To jest argument.
K.B.: Czy społeczeństwo polskie jest już gotowe na takie zmiany?
K.K.S.: Można odpowiedzieć pytaniem Margaret Thatcher: „co to jest społeczeństwo?”. Są tacy, którzy są gotowi i tacy, którzy nadal nie są.
K.B.: A czy Pana zdaniem jest szansa, że obecny rząd coś takiego wprowadzi?
K.K.S.: Nie wiem, czy jest wola polityczna, ale na pewno jest siła polityczna, by to zrobić.
K.B.: Czesi wycofali się z dopłat bezpośrednich pacjentów w 2014 r. Szef ich związku lekarskiego twierdzi, że kolejki nie wzrosły – nadal jest dobrze.
K.K.S.: Czesi mogli się przez te kilka lat, w których mieli opłaty, nauczyć, by nie chodzić niepotrzebnie do lekarza. Ale pewno są też badania, które będą dawały argumenty przeciwne temu rozwiązaniu. Istotniejsze jest co innego – trudno porównywać polski system z czeskim, bo ten drugi jest daleko bardziej ubezpieczeniowy niż nasz. Czesi zaczęli reformować swoją służbę zdrowia już na początku lat 90. ubiegłego wieku. Mają prawo wyboru ubezpieczyciela, ten konkuruje z innymi i kontroluje świadczeniodawców. Ten mechanizm zapobiega patologiom, a płatnik staje się adwokatem pacjenta w systemie. My jesteśmy
10 lat do tyłu za Czechami w reformowaniu służby zdrowia. Obok Słowenii i Chorwacji, oni mają jeden z lepszych systemów wśród krajów postkomunistycznych.