SZ nr 82–85/2001z 25 października 2001 r.
Terbinafina i itrakonazol w leczeniu grzybicy paznokci
Stanowisko Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego
Eugeniusz Baran, Jacek Szepietowski
Artykuł opublikowany w „Służbie Zdrowia” (nr 55–58 z 2001 r.) pt. „Ostrożnie z terbinafiną i itrakonazolem w doustnym leczeniu grzybic paznokci” autorstwa dr. n. med. Medarda M. Lecha ze Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego skłonił Zarząd Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) do zajęcia oficjalnego stanowiska w tej sprawie.
Uważamy, że wyżej wspomniany artykuł daje niepełny czy wręcz nieprawidłowy wgląd czytelnikowi we współczesną terapię grzybicy paznokci. Opierając się na komunikacie FDA (Federal Drug Administration) z 9 maja 2001 r. autor artykułu stwierdza, że oba leki – itrakonazol i terbinafina – w postaci doustnej i parenteralnej nie powinny być raczej stosowane w leczeniu grzybic paznokci. Przy dokładnym studiowaniu dokumentu FDA nie znaleźliśmy potwierdzenia powyższej informacji. Sekcja Mikologiczna PTD stoi na stanowisku, że oba leki, terbinafina i itrakonazol, są skuteczne w leczeniu grzybicy paznokci i stanowią praktycznie jedyną doustną, dotychczas zarejestrowaną w Polsce opcję terapeutyczną tego schorzenia.
Leczenie grzybicy paznokci opiera się jedynie na doustnym stosowaniu obu leków przeciwgrzybiczych. Leczenie parenteralne itrakonazolem nie jest konieczne do uzyskania efektu mikologicznego i klinicznego w leczeniu grzybicy paznokci. Kolejną kontrowersyjną kwestią jest podany przez autora czas wymagany w terapii grzybicy paznokci. Powszechnie przyjmuje się, że najdłuższy okres leczenia grzybicy paznokci, zarówno terbinafiną, jak i itrakonazolem, wynosi 12 tygodni (12 tygodni terbinafiną w terapii ciągłej lub 3 pulsy itrakonazolu w odstępach miesięcznych). Jedynie w wyselekcjonowanych przypadkach z upośledzeniem odporności czy z zajęciem procesem chorobowym całego paznokcia wraz z jego macierzą istnieje możliwość nieznacznego przedłużenia kuracji przeciwgrzybiczej o kolejne 4 tygodnie (4 tygodnie terbinafiny w terapii ciągłej lub 1 puls itrakonazolu). Podawanie więc w gazecie ogólnolekarskiej informacji, że leki przeciwgrzybicze stosuje się w grzybicy paznokci nawet do 6 miesięcy, jest wyjątkowo mylące. Leczenie grzybicy paznokci przez 6 miesięcy, czy to terbinafiną, czy itrakonazolem – należałoby uznać za błąd w postępowaniu terapeutycznym.
Liczne badania wskazują, że po zaprzestaniu po 3 miesiącach podawania terbinafiny czy itrakonazolu w przypadku leczenia grzybicy paznokci stóp, duża część badań mikologicznych jest nadal dodatnia, wykazując obecność grzybów. Oba leki, mając tendencję do kumulowania się w strukturach skeratynizowanych, działają znacznie dłużej po zaprzestaniu ich podawania. Nie ma więc jakichkolwiek publikowanych obiektywnych danych, na których można by oprzeć decyzję o znacznym przedłużaniu stosowania ww. leków przeciwgrzybiczych, tym bardziej do 6 miesięcy.
Artykuł opublikowany w „Służbie Zdrowia” dotyczył w większości istotnego problemu bezpieczeństwa stosowania terbinafiny i itrakonazolu w leczeniu grzybicy paznokci oraz rekomendacji FDA dotyczących tego zagadnienia. Podjęcie tematu należy uznać za jak najbardziej cenne, trafne i aktualne. Przychylamy się jednakże do oddzielnego traktowania terbinafiny i itrakonazolu. Pomimo że oba te leki znajdują zastosowanie w leczeniu między innymi tego samego schorzenia – grzybicy paznokci – istnieje wiele różnic pomiędzy tymi preparatami. I tak np. terbinafina wykazuje działanie grzybobójcze, itrakonazol natomiast grzybostatyczne. Spektrum działania terbinafiny ukierunkowane jest głównie na dermatofity, itrakonazol natomiast swoim spektrum oddziaływania obejmuje zarówno dermatofity, grzyby drożdżopodobne, jak i grzyby pleśniowe. Przytoczenie tych krótkich i oczywistych porównań dokumentuje istotne różnice pomiędzy tymi preparatami. Różnice te dotyczą również bezpieczeństwa ich stosowania.
FDA 9 maja 2001 r. opowiedziała się za tym, aby w ulotce lekowej itrakonazolu umieścić informację, że lek ten nie powinien być stosowany do leczenia grzybicy paznokci u chorych z dysfunkcją sercową, taką jak zastoinowa (przewlekła) niewydolność serca oraz u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku tego schorzenia. Dotyczy to jednoznacznie wyłącznie jednego leku – itrakonazolu. Obostrzenia dotyczące obu leków odnoszą się do ewentualnej możliwości uszkodzenia wątroby. Nie ma jednak konieczności wykonywania badań kontrolnych funkcji wątroby podczas leczenia terbinafiną i itrakonazolem. FDA zaleciła również, aby przed zaaplikowaniem obu leków w formie doustnej wykonywać zawsze badanie mikologiczne jednoznacznie potwierdzające rozpoznanie grzybicy. Taka też informacja powinna się znaleźć w opakowaniu każdego leku.
Pragniemy przypomnieć, że od lat w Polsce na wszelakiego rodzaju sympozjach, konferencjach czy kongresach Sekcja Mikologiczna PTD jednoznacznie opowiada się za wykonaniem przynajmniej wstępnego badania mikologicznego. Wykazanie bowiem obecności grzybów w badaniu mikologicznym stanowi konieczny element procedury diagnostycznej zakażenia grzybiczego i zawsze powinno mieć miejsce przed włączeniem terapii przeciwgrzybiczej. Inną kwestią jest dostępność pracowni mikologicznych na terenie naszego kraju. W odniesieniu do populacji Polski liczba tych pracowni jest stanowczo zbyt mała. Znalazło to odzwierciedlenie w apelu uczestników Międzynarodowego Sympozjum Mikologicznego w Zakopanem w 1997 r., skierowanym do Ministerstwa Zdrowia. Nasze pismo pozostało jednakże bez jednoznacznych odpowiedzi, a stan faktyczny uległ od tamtego czasu nawet pogorszeniu.
Według wiedzy zarządu Sekcji Mikologicznej PTD, firma farmaceutyczna Novartis wyprzedzając zalecenia FDA, już w 2000 r. uaktualniła i uzupełniła ulotkę lekową produkowanej przez nią terbinafiny pod handlową nazwą Lamisil. Zostało to zatwierdzone przez Ministerstwo Zdrowia – Departament Gospodarki Środkami Farmaceutycznymi i Materiałami Medycznymi, 16 sierpnia 2000 r. Firma farmaceutyczna Janssen, będąca producentem itrakonazolu pod nazwą handlową Orungal, jest obecnie w trakcie modyfikacji ulotki itrakonozolu. Wydaje się więc, że obie firmy farmaceutyczne na terenie Polski dbają o rzetelną, pełną informację dotyczącą swoich preparatów.
Postęp farmakoterapii przeciwgrzybiczej obserwowany w ostatnich dekadach był ogromny, umożliwił uzyskanie wyleczenia grzybicy paznokci bez konieczności wykonywania inwazyjnego chirurgicznego zabiegu usuwania płytek paznokciowych. Oba leki z powodzeniem mogą być stosowane w leczeniu grzybicy paznokci i są preparatami bezpiecznymi, jeżeli używa się ich z zachowaniem wszystkich zasad postępowania. Oczywiście, nie można całkowicie wykluczyć możliwości wystąpienia objawów niepożądanych, włączając w to dysfunkcję wątroby. Zdarza się to jednak rzadko i nie neguje użyteczności tych leków.
Badania przeprowadzone na grupie ponad 25 tysięcy osób pobierających terbinafinę, opublikowane w renomowanym amerykańskim czasopiśmie dermatologicznym – Archives of Dermatology – wskazują na możliwość wystąpienia objawów niepożądanych u około 10,5%. Podobny odsetek objawów niepożądanych dotyczy stosowania itrakonazolu i wielu innych leków. Najczęściej spotykane są zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Inną kwestią są interakcje leków przeciwgrzybiczych z innymi substancjami leczniczymi. Itrakonazol wykazuje szereg interakcji, niekiedy o poważnych skutkach klinicznych, dlatego nie można go stosować z niektórymi lekami lub stosowanie powinno być ostrożne i połączone z monitorowaniem stanu zdrowia pacjenta. Wszelkie te informacje znajdują się w ulotce itrakonazolu. Terbinafina jest natomiast lekiem przeciwgrzybiczym mającym najmniej interakcji z innymi lekami, a ich skutki kliniczne nie są aż tak groźne.
Podsumowując, pragniemy stwierdzić, że oba leki: terbinafina i itrakonazol z uwzględnieniem ich działań niepożądanych i interakcji, są nadal podstawowymi lekami w grzybicy paznokci. Wrażenie, które odnieśliśmy po przeczytaniu artykułu w „Służbie Zdrowia”, że leki te nie powinny być raczej stosowane w grzybicy paznokci – jest naszym zdaniem całkowicie błędne. Znalazło to także potwierdzenie na stronie internetowej FDA, gdzie również 9 maja 2001 r. na pytanie, czy istnieją bardziej bezpieczne opcje terapeutyczne grzybicy paznokci – FDA jednoznacznie odpowiada, że nie ma perfekcyjnie bezpiecznych leków i sugeruje stosowanie terbinafiny i itrakonazolu po rozważeniu korzyści i ryzyka wynikających ze stosowania tych leków.
Obecnie Sekcja Mikologiczna PTD przystąpiła do opracowywania algorytmu postępowania terapeutycznego w różnych postaciach zakażeń grzybiczych skóry i paznokci.
Prof. dr hab. med. Eugeniusz Baran, przewodniczący Sekcji Mikologicznej PTD, dr hab. med. Jacek Szepietowski, sekretarz Sekcji Mikologicznej PTD
Od redakcji:
Cieszymy się, że teksty zamieszczane w SZ są tak wnikliwie analizowane przez gremia naukowe (nawet jeśli wyjaśnienia fachowców są trzykrotnie obszerniejsze niż notatka, której dotyczą). Cieszymy się również z tego, że „całkowicie błędne jest wrażenie, że leki te nie powinny być raczej stosowane w leczeniu grzybic”, bo nigdy nie mieliśmy takiego wrażenia.
Od autora:
Jako autor krótkiego artykułu pt. „Ostrożnie z terbinafiną i itrakonazolem w leczeniu grzybic paznokci”, chciałbym podziękować Zarządowi Sekcji Mikologicznej PTD za bardzo wnikliwe przestudiowanie jego treści i merytoryczne ustosunkowanie się do całego problemu. Mnie, jako lekarzowi o innej specjalności niż dermatologia, wypada się tylko cieszyć, że za pośrednictwem „Służby Zdrowia” wszyscy lekarze w Polsce zostaną kompetentnie poinformowani o właściwych sposobach leczenia grzybic i możliwych zagrożeniach związanych ze stosowaniem i kwalifikacją pacjentów do stosowania określonych leków dermatologicznych. W rzeczywistości, mój artykuł nie miał na celu popularyzacji określonych metod farmakoterapii stosowanych w grzybicach, intencją główną było zaś zwrócenie uwagi na fakt, że lekarze w Polsce nie dostają informacji o zastrzeżeniach (które są od dawna znane lekarzom w innych krajach) co do niektórych, dość powszechnie ordynowanych leków, lub dostają je zbyt późno. W tym przypadku itrakonazol i terbinafina były tylko przykładem ilustrującym to zagadnienie. Cieszyłbym się, gdyby dzięki naszym wspólnym wysiłkom, powstał nareszcie w Polsce sprawnie działający system informacji dla lekarzy, który informowałby o stwierdzanych niepożądanych działaniach określonych leków.
Dr n. med. Medard M. Lech