SZ nr 93–100/2016z 8 grudnia 2016 r.
Zaawansowany rak szyjki macicy problem zdrowotny i społeczny
Renata Furman
Polska należy do krajów ze średnim poziomem zachorowalności na raka szyjki macicy, ma natomiast jeden z najniższych odsetków 5-letnich przeżyć względnych (ok. 54 proc.) w stosunku do krajów europejskich (ok. 67 proc.).
Według raportów Krajowego Rejestru Nowotworów w 2012 roku odnotowano w naszym kraju 2783 zachorowania na raka szyjki macicy, a choroba spowodowała 1669 zgonów. W zależności od etapu i stopnia zaawansowania, do metod leczenia raka szyjki macicy należą: leczenie chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia oraz skojarzenie radio- i chemioterapii. Możliwości leczenia chorych z rozsianym lub nawrotowym RSM są ograniczone. W przypadku chorych z pierwotnym rozsianym nowotworem, a także u kobiet z nieoperacyjnym nawrotem, zasadniczą metodą leczenia jest chemioterapia, jednak jej wpływ na długość przeżycia jest stosunkowo niewielki. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w leczeniu nawrotowego lub rozsianego raka szyjki macicy rekomenduje zastosowanie bewacyzumabu w skojarzeniu z chemioterapią opartą na cisplatynie. Skuteczność kliniczna bewacyzumabu w połączeniu z chemioterapią opartą na cisplatynie została potwierdzona w opublikowanym wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu III fazy GOG 240 (Tewari i wsp., „N Engl J Med.”, 2014). W badaniu wykazano statystycznie znamienne wydłużenie przeżycia całkowitego chorych otrzymujących bewacyzumab. Mediana czasu przeżycia chorych otrzymujących chemioterapię wyniosła 13,3 miesiąca, a chorych otrzymujących bewacyzumab i chemioterapię 17 miesięcy. Zastosowanie bewacyzumabu wiązało się również z istotną redukcją ryzyka progresji – o 33 procent. Mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby w grupie chorych poddanych terapii bewacyzumabem i chemioterapię wyniosła 8,2 miesiąca, podczas gdy w grupie standardowej chemioterapii wyniosła 5,9 miesiąca.
W debacie redakcyjnej na temat zaawansowanego raka szyjki macicy wzięli udział: prof. Ewelina Nojszewska ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, Elżbieta Kozik, prezes Stowarzyszenia Polskie Amazonki Ruch Społeczny, Julita Garbień ze Stowarzyszenia Niebieski Motyl, dr Agnieszka Szyk, Instytut Innowacyjna Gospodarka, dr hab. Jacek Sznurkowski, Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, dr hab. Lubomir Bodnar, zastępca kierownika Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Debatę moderowała Renata Furman.
– Pomimo że rozmawiamy o zaawansowanej postaci raka szyjki macicy, należy wspomnieć o roli zarówno pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyki – podkreślał dr L. Bodnar. – Dużo mówi się o wtórnej profilaktyce, czyli wykonywaniu regularnych cytologii, a niemal zupełnie pomijany jest aspekt profilaktyki pierwotnej. A przecież rak szyjki macicy to nowotwór, który ma bardzo precyzyjnie zdefiniowany czynnik etiologiczny. W Polsce w sposób całościowy, populacyjny, w ten czynnik etiologiczny nie uderzamy, nie prowadzimy żadnej zorganizowanej terapii pod postacią profilaktyki pierwotnej dotyczącej młodych kobiet i dziewczynek.
Jak dodał dr J. Sznurkowski, jest to jedna z przyczyn, że w Polsce rozpoznajemy raka w bardzo zaawansowanych stanach. – Leczenie jest prostsze i bardziej skuteczne, kiedy guzy nowotworowe są małe i płytko naciekają szyjkę macicy. Wzrost guza zwiększa ryzyko zajęcia przestrzeni limfatycznej. Wtedy, poza leczeniem chirurgicznym, najczęściej trzeba zastosować radioterapię uzupełniającą w celu sterylizacji tkanek limfatycznych. Gdy choroba jest uogólniona konieczne staje się leczenie chemioterapią. Pomimo zastosowania agresywnej terapii, ryzyko nawrotu, wznowy, jest bliskie jedności.
Obecnie w leczeniu zaawansowanych stadiów raka szyjki macicy dysponujemy chemioterapią dwulekową. Ale pojawiają się nowe, skuteczne terapie. – Ostatnie lata to nowe leki ukierunkowane molekularnie, stosowane z dobrym skutkiem w innych nowotworach. W raku szyjki macicy mamy zalecenia rozważenia leczenia bewacyzumabem, tj. przeciwciałem monoklonalnym, o działaniu angiogennym, czyli lekiem działającym przeciwko tworzeniu się naczyń krwionośnych, wspomagającym efekt chemioterapii i wydłużającym czas przeżycia pacjentki – mówił dr L. Bodnar.
– Z punktu widzenia pacjentki każdy dodatkowy miesiąc życia ma ogromne znaczenie. Najgorsze jest, kiedy lekarz mówi pacjentce, że nie ma już dla niej możliwości leczenia. Szansa na wydłużenie życia, ale także na polepszenie jego jakości, ma ogromną wartość nie tylko dla chorej, ale dla całej jej rodziny i wszystkich osób ją wspierających. Bo choruje nie tylko pacjentka, ale wraz z nią choruje jej całe otoczenie – rodzina, przyjaciele. Nie rozumiem, dlaczego bewacyzumab jest refundowany w innych schorzeniach, a w przypadku raka szyjki macicy – nie. Dlaczego lekarz, jeśli uważa, że pomoże on chorej z zaawansowanym rakiem szyjki macicy, nie może zastosować tej terapii. Dlaczego decyduje o tym paragraf, urzędnik – to niezrozumiałe – podkreślała Elżbieta Kozik.
Na jeszcze inne możliwe korzyści wynikające z wydłużenia życia zwrócił uwagę dr J. Sznurkowski: – Żyjemy w czasach, kiedy postęp technologiczny w medycynie ulega ogromnemu przyspieszeniu, sukcesy osiąga medycyna celowana. Każde dodatkowe miesiące, rok, to możliwość pojawienia się nowych, skutecznych terapii, a więc nowe szanse dla pacjentek.
W przypadku leczenia zaawansowanej postaci raka szyjki macicy istotne znaczenie ma szeroki kontekst kosztów pośrednich. Zdaniem prof. E. Nojszewskiej w polityce zdrowotnej państwa należałoby przyjąć długookresową strategię, uwzględniającą wszystkie rodzaje kosztów związanych z daną chorobą. – Na koszty pośrednie składa się wiele elementów. Po pierwsze to absenteizm osoby chorej, czyli koszty dla gospodarki wynikające z nieobecności w pracy osoby chorującej. Jeżeli taka osoba zostanie w jakiś sposób postawiona na nogi i po zwolnieniu lekarskim wraca do pracy, to jednak zawsze nosi w sobie ogromny ciężar psychiczny towarzyszący chorobie. Mówi się o prezenteizmie osoby chorej, czyli o pogorszeniu jej produkcyjności, co jest spowodowane złą kondycją psychiczną. Po drugie: są tzw. opiekunowie nieformalni, czyli najbliższa rodzina. Często opiekun pozostaje na zwolnieniu lekarskim, żeby zająć się chorym. Mamy więc absenteizm opiekuna nieformalnego. Jeżeli nawet nie jest on na zwolnieniu, to wiadomo, że przeżywa chorobę najbliższej osoby i w pracy nie jest w szczytowej formie. Mówi się wtedy o ograniczeniu produkcyjności opiekuna nieformalnego. Jest to tzw. prezenteizm opiekuna nieformalnego. Ponadto często bywa, że chory, po wyczerpaniu zwolnienia lekarskiego i świadczenia rehabilitacyjnego, przechodzi na rentę. Stratą dla gospodarki jest także przedwczesny zgon osób chorujących. W przypadku zaawansowanego raka szyjki macicy, w 2014 roku koszt bezpośredni choroby wyniósł prawie 54 mln złotych. Jeśli chodzi o koszty pośrednie, to absenteizm chorych w 2014 r. wyniósł prawie 63 mln zł, prezenteizm chorych blisko 43 mln zł, absenteizm opiekunów 259 tys., prezenteizm opiekunów prawie 79 mln, niesprawność do pracy (osoby pobierające renty) to koszt ponad 134 mln zł, przedwczesne zgony kosztowały prawie 311 mln złotych. To kolosalne pieniądze. Opłaca się więc leczyć drogo, ale skutecznie – stwierdziła prof. E. Nojszewska.
Rodziny kobiet dotkniętych zaawansowaną chorobą płacą także koszty w postaci zubożenia rodziny. – Pracowałam zawodowo nieprzerwanie przez 12 lat. Nagle przyszła choroba, straciłam pracę ze względu na wielokrotne, długotrwałe zwolnienia. Teraz jestem na rencie. Renta nie jest duża, mam 153 złote dodatku ze względu na niepełnosprawność. Jest mi ciężko. Mam dwoje dzieci. Status materialny naszej rodziny obniżył się dramatycznie – mówiła J. Garbień.
Wprowadzenie do wachlarza możliwości terapeutycznych w leczeniu zaawansowanego raka szyjki macicy nowej terapii pomogłoby obniżyć koszty pośrednie choroby. Jak podkreśliła prof. E. Nojszewska: – Od lat jesteśmy uczestnikami forum ekonomicznego w Davos. Tam publikowane są raporty, z których wynika, że główną przyczyną wzrostu gospodarczego w naszych szerokościach geograficznych jest kapitał ludzki. A co się na niego składa? Zdrowie i edukacja. Leczenie należy więc traktować jako inwestowanie w zdrowie, w kapitał ludzki, we wzrost i rozwój gospodarki.