SZ nr 34–42/2015z 7 maja 2015 r.
Co z tą onkologią?
"Co z tą onkologią?" – pytają prof. Krzysztofa Warzochę, dyrektora Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie oraz Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, Renata Furman i Mariusz Gujski.
„Służba Zdrowia”: Podczas dyskusji nad projektem pakietu onkologicznego wiele środowisk zwracało uwagę, że idea jest słuszna i potrzebna, ale tryb jej wprowadzania nie do przyjęcia. Co nagle, to po diable. Może trzeba było, jak postulowali liczni eksperci, wprowadzić najpierw pilotaż?
Krzysztof Warzocha: Daleki byłbym od tego, aby rozwiązania pakietowe testować na zasadzie pilotażu. Czy miałby być on czasowy czy regionalny? Nie można zwolnić limitów w jednym regionie, a pozostawić w innym, bo to wywoła naturalny przepływ pacjentów do ośrodków, które pilotażowo, ale jednak, znoszą limity.
„SZ”: Czy nie sądzi pan jednak, że można było procedować nieco spokojniej? Projekt przeszedł przez sejm w tempie ekspresowym, żeby zdążyć przed wakacjami parlamentarnymi, rozporządzenia wykonawcze powstawały prawie na ostatnią chwilę. Czy nie lepiej byłoby przygotować rzecz całą na spokojnie, przeprowadzić rzetelne, dłuższe konsultacje i wprowadzić dobrze zorganizowany pakiet od 2016 roku? Może uniknięto by np. protestów lekarzy POZ?
K.W.: Chcę oddalić zarzut, że projekt nie był konsultowany. W dyskusji nad rozwiązaniami pakietowymi od początku uczestniczyły różne środowiska medyczne i pacjenckie, w tym onkologiczne towarzystwa naukowe, chociaż wtedy nie nazywaliśmy tego rozwiązaniami pakietowymi. Najlepszym dowodem są publikacje w prasie branżowej, które zaczęły pojawiać się na ten temat co najmniej od końca 2012 roku, zainicjowane pracami w Ministerstwie Zdrowia i w senackiej Komisji Zdrowia. Konsultacje odbywały się w sposób nieustający, przez cały 2013 i 2014 rok. Inną sprawą jest, że nie uzyskano konsensusu odpowiednio wcześnie. Dlatego był pośpiech przy przygotowaniu ostatecznych rozporządzeń, ale rozwiązania systemowe były konsultowane. Owszem, były protesty lekarzy POZ, niektórych przedstawicieli organizacji pacjenckich lub towarzystw naukowych, prywatnych pracodawców, ale dziś, kiedy pakiet obowiązuje, te środowiska w większości nie protestują. A kto dziś zaczyna protestować? – wielospecjalistyczne ośrodki i instytuty. Bo przyjęte rozwiązania – jak pokazała praktyka – pod względem finansowym i organizacyjnym ich właśnie najbardziej dotykają. Składa się na to nie tylko brak elastyczności karty DiLO i powoływania konsyliów, ale także to, że przy okazji wprowadzenia pakietu NFZ dokonał rewalidacji wielu świadczeń onkologicznych. Stało się to m.in. na skutek zgłaszanych przez niektóre środowiska postulatów o konieczności przesunięcia środków z hospitalizacji przy radio- i chemioterapii do innych zakresów w kontekście potrzeby sfinansowania świadczeń, które miałyby zostać zrealizowane bez limitu i to bez żadnych warunków wstępnych. Wiele z tych rozwiązań zostało, niestety, przyjęte, co dziś skutkuje zagrożeniem finansowym nie dla ośrodków wybierających rentowne procedury, przynoszące im zysk, ale dla tych, które z racji swojej misji, jako wielospecjalistyczne ośrodki publiczne, muszą wykonywać wszystkie procedury, w tym również te niedoszacowane, czy wręcz drastycznie niżej wycenione po 1 stycznia 2015 roku. Podsumowaliśmy pierwsze dwa miesiące funkcjonowania pakietu onkologicznego w wielo-specjalistycznych centrach onkologii i w instytutach, wyniki porównaliśmy z analogicznym okresem 2014 roku. Wnioski są następujące: ilość wykonanej pracy była mniej więcej ta sama – wcześniejsze niepokoje, że pojawią się tłumy pacjentów z zielonymi kartami do nielimitowanych świadczeń nie sprawdziły się. Niestety, niższa wycena wielu świadczeń onkologicznych spowodowała, że wielospecjalistyczne centra onkologiczne i instytuty straciły około 6,5 proc. swoich przychodów, tj. około 18 mln zł w skali 2 miesięcy. Szacujemy, że dla całego roku będzie to kwota około 120 mln zł. Ale to nie wszystko: utrudnienia sprawozdawczo-rozliczeniowe związane z kartą DiLO powodują, że nie możemy odzyskać wszystkich należności za zrealizowane świadczenia. To pogłębia deficyt związany z niższą ich wyceną o dalsze kilkanaście punktów procentowych. W sumie, wielospecjalistyczne centra onkologii i instytuty odnotowały mniejszy o 20 proc. przychód w porównaniu z analogicznym okresem 2014 r. A to już są olbrzymie pieniądze – przekraczające kwotę 300 mln zł rocznie, których brak zagrozi tym placówkom utratą płynności.
„SZ”: Czy te straty będą oznaczać pogorszenie usług?
K.W.: Straty te, jeśli miałoby się nic nie zmienić, oznaczają nie tylko utratę płynności finansowej przez wielospecjalistyczne centra onkologii i instytuty. Uniemożliwią im także finansowanie wielu nierentownych działalności związanych z szeroko pojętym rozwojem jednostki w zakresie wysokospecjalistycznej diagnostyki, rozwoju infrastruktury, kadry specjalistycznej oraz aparatury i sprzętu medycznego. Jest to generalnie rzecz biorąc przyczynek do deprecjacji tych ośrodków i ich demontażu w perspektywie dość krótkiego czasu. To, w moim przekonaniu, stanowi nie tylko zagrożenie dla tych jednostek, ale dla funkcjonowania opieki onkologicznej w naszym kraju w ogóle. Bo nie ma się co oszukiwać, tych osiemnaście ośrodków wykonuje ok. 70 proc. świadczeń onkologicznych w kraju. Mniejsze ośrodki, których potrzeby istnienia i potencjału nikt nie kwestionuje, mają w systemie opieki onkologicznej znaczenie uzupełniające, a nie wiodące.
„SZ”: Czy ministerstwo nie widzi tych problemów, czy też raczej chodzi tu o to, aby za te same, a nawet mniejsze pieniądze, leczyć więcej osób?
K.W.: Nie sądzę, by minister był zainteresowany obecną sytuacją, lub by mógł tę sytuację przewidzieć. Nie uważam także, że NFZ oczekiwał, z tytułu rozwiązań pakietowych, oszczędności w wydatkach na onkologię, które należą do najniższych w Europie. Niepokojące jest jednak to, że „zaoszczędzone” po 1 stycznia 2015 roku środki na wielospecjalistycznych centrach i instytutach zostały „skonsumowane” przez mniejsze ośrodki działające w systemie i to one są dziś największymi beneficjentami rozwiązań pakietowych. Odbywanie konsyliów w tych ośrodkach, często w oparciu o zasoby specjalistyczne ośrodków wielospecjalistycznych, skutkuje zmianą struktury przyjmowanych w nich chorych. Najlepszym przykładem jest tzw. radioterapia paliatywna, która nie tylko nie jest objęta pakietem bezlimitowym, ale na dodatek została drastycznie mniej wyceniona. Skutek jest taki, że mniejsze ośrodki przestały się nią interesować. Pacjenci zostali przekierowani do wielospecjalistycznych centrów i instytutów – czyli dokładnie odwrotnie niż wskazywałby na to interes społeczny i samego pacjenta – ponosząc na tym dodatkowo dotkliwe straty finansowe.
„SZ”: Wiemy, że tych osiemnaście placówek nie cieszy się nadmiernymi zyskami, dlatego zastanawiające są intencje ministra.
K.W.: Jeszcze raz podkreślam, iż nie uważam, aby zmiany, o których mówię były intencją ministra. Nie jest również prawdą, że wymienionych przeze mnie osiemnaście ośrodków wielospecjalistycznych i instytutów zawsze przynosiło straty, czy też znajdowało się na granicy płynności finansowej. Są ośrodki, które zbudowały swoją potęgę – nie tylko organizacyjną, ale i finansową – na bardzo rozbudowanej radioterapii. Z drugiej jednak strony powstaje pytanie, czy misją ośrodków publicznych ma być ciągłe generowanie coraz większego zysku z tytułu ich działalności medycznej? Myślę, że nie. Wszystko powinno być zrównoważone, a rozwiązania systemowe idące w kierunku urealnienia cen przez instytucję niezależną od NFZ (Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji) na pewno są słuszne. W tych zmianach dotychczasowy regulator (NFZ) okazał się nie tylko jednostronny, ale także nazbyt radykalny i nie wziął pod uwagę faktu, że te nowe regulacje dotkną przede wszystkim publicznych wielospecjalistycznych centrów onkologii i instytuty. To te, a nie inne jednostki są zobligowane do realizacji nie tylko rentownych, ale także nierentownych świadczeń. Rozwiązania pakietowe nie zaradziły sytuacji, w której ośrodki nastawione na zysk, wciąż będą pozyskiwać przede wszystkich chorych, którym mogą wykonać świadczenia dobrze wyszacowane i nie przyjmować tych, którzy generują straty. Dzisiaj ta równowaga została absolutnie zaburzona na niekorzyść wielospecjalistycznych centrów onkologii i instytutów.
„SZ”: Teraz, wg zapowiedzi ministra, pakiet będziepoprawiany. Czy w związku z tym rozpoczęły się rozmowy z ministerstwem w tej sprawie?
K.W.: Tak, konsultacje już trwają. Jeden z postulatów środowiska został już nawet spełniony. Chodzi o powołanie przy ministrze zdrowia Krajowej Rady ds. Onkologii. Taka rada została powołana. Jest to reprezentacja ekspertów szerokiego kręgu, nie tylko onkologów i hematologów, medycyny rodzinnej i paliatywnej, organizacji ochrony zdrowia i epidemiologii, ale także pracodawców i organizacji pacjenckich. W skład Krajowej Rady wchodzi kilka zespołów roboczych, m.in. ds. optymalizacji świadczeń onkologicznych, który zaobserwowane niedociągnięcia pakietowe zdefiniował i przesłał do ministra zdrowia propozycje ich rozwiązań. Czyli, takie narzędzie systemowe istnieje. Oczywiście, poza tym, każdy ma prawo, i z niego korzysta, aby występować ze swoimi postulatami. Z tego co wiem, prezesi onkologicznych towarzystw naukowych wystosowali również ze swojej strony listę postulatów, które w dużej części są tożsame z postulatami ekspertów Krajowej Rady.
„SZ”: Na spotkaniu Parlamentarnego Zespołu ds. Onkologii pojawił się interesujący wątek. Otóż wiele osób zarzuca instytutom, że się okopują i chcą pełnić rolę nie tylko absolutnego lidera, ale też jedynego władcy, uniemożliwiając rozwój onkologii na bazie uniwersytetów medycznych. Czy tak jest?
K.W.: Nie rozumiem tego zarzutu. Wielospecjalistyczne centra onkologii i instytuty, osiemnaście jednostek mniej więcej równomiernie rozmieszczonych na terenie kraju, to w części pełnoprofilowe ośrodki do diagnozowania i leczenia chorych na nowotwory. Pomimo tego, że otrzymują z systemu nie więcej niż 50 proc. środków kierowanych na onkologię, pokrywają swoją działalnością około 70 proc. świadczeń onkologicznych w kraju. Te ośrodki stanowiły i stanowią do dziś podstawę bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli w zakresie diagnozowania i leczenia chorych na nowotwory. Powiem więcej, takie rozwiązania organizacyjne istnieją w innych cywilizowanych krajach na świecie. Wielokrotnie przywoływany w tym kontekście Cancer Plan wprowadzony specjalną ustawą podpisaną przez prezydenta Stanów Zjednoczonych Nixona w 1971 roku, to nic innego jak organizacyjna, funkcjonalna i finansowa operacja parlamentu i prezydenta, mająca na celu wybudowanie i doposażenie na terenie całego kraju jak największej liczby pełnoprofilowych (Comprehensive Cancer Centers) i wielospecjalistycznych (Cancer Centers) centrów onkologii oraz zintegrowanie prywatnej inicjatywy w tym zakresie (przede wszystkim chirurgii i radioterapii onkologicznej) w jeden, spójny i certyfikowany system opieki onkologicznej – koordynowany przez Narodowy Instytut Nowotworów (National Cancer Institute) i nadzorowany przez Krajową Radę Doradczą ds. Onkologii (National Cancer Advisory Board) działającą przy prezydencie Stanów Zjednoczonych. Ten model zakłada, że wielospecjalistyczne centra onkologii są trzonem systemu opieki onkologicznej, a cała reszta ośrodków musi się do tego systemu dostosować funkcjonalnie i organizacyjnie, aby móc aplikować o środki publiczne na diagnozowanie i leczenie chorych na nowotwory. Co ważne, i to jest po części odpowiedź na zadane pytanie, takich centrów onkologicznych jest obecnie w USA 67, w tym 41 pełnoprofilowych i 26 wielospecjalistycznych, i wiele z nich jest ośrodkami akademickimi, wiele placówkami federalnymi, a wiele przedsięwzięciami o charakterze partnertwa publiczno-prywatnego. Wszystkie one współpracują ze sobą w narodowej sieci ośrodków onkologicznych, których czynnikiem pozycjonującym nie jest organ tworzący czy struktura właścicielska, a jedynie faktycznie posiadany potencjał wykonawczy mierzony posiadanymi certyfikatami referencyjności i zakresem kompetencji. Identyczna sytuacja mogłaby i powinna zaistnieć w Polsce – nie ma formalnych przeszkód do tego, by na danym terenie działał regionalny ośrodek onkologiczny i silna onkologia uniwersytecka, i w kilku przypadkach tak się właśnie dzieje. Kiedy w latach 70. XX wieku ruszył rządowy program (PR6), którego koordynatorem był ówczesny dyrektor Centrum Onkologii – profesor Tadeusz Koszarowski – na siedziby nowo powstających i doposażanych już istniejących regionalnych ośrodków onkologicznych wybierano przede wszystkim miasta – siedziby akademii medycznych. Chodziło m.in. o to, aby w mizerii finansowej i organizacyjnej tamtych czasów wykorzystać maksymalnie istniejący potencjał ludzki, strukturalny specjalistyczny i finansowy.
„SZ”: W jakim miejscu systemu powinny odnaleźć się teraz uniwersytety medyczne?
K.W.: Nic nie stoi na przeszkodzie, aby każdy uniwersytet medyczny – korzystając m.in. z autonomii zagwarantowanej uczelniom Ustawą o szkolnictwie wyższym – posiadał swój własny zintegrowany ośrodek onkologiczny. Nadrzędnym celem działania takich ośrodków powinno być jednak kształcenie przeddyplomowe na najwyższym możliwym poziomie, a nie wieczne konkurowanie z usługowymi placówkami medycznymi o środki finansowe na stale rosnące zakresy i ilość udzielanych świadczeń onkologicznych. Należałoby zacząć od tego, aby w uniwersytetach medycznych zaczął przede wszystkim obowiązywać ujednolicony i nowoczesny program kształcenia studentów z onkologii oraz odpowiednio wysokie wymagania egzaminacyjne. Do wykształcenia studenta medycyny w zakresie podstaw diagnozowania i leczenia chorych na nowotwory nie jest potrzebny przyspieszacz do radioterapii najnowszej generacji, ale przede wszystkim odpowiednie zakłady i oddziały kliniczne oraz pracujący w nich specjaliści. W przypadku, gdy zorganizowanie ośrodka akademickiego nie jest możliwe, warto skorzystać z wzajemnego świadczenia sobie usług przez uniwersytety i wielospecjalistyczne centra onkologii lub instytuty na podstawie odrębnych umów o współpracy.
„SZ”: Jakie stoją przed nami wyzwania systemowe? Czego polska onkologia jeszcze potrzebuje?
K.W.: Przede wszystkim ujednoliconego kształcenia przeddyplomowego na bazie zintegrowanych ośrodków onkologicznych w uniwersytetach medycznych oraz skoordynowanego i na wyższym poziomie postawionego kształcenia specjalistycznego na bazie instytutów i wielospecjalistycznych centrów onkologicznych. Konieczne jest zwiększenie liczby rezydentur w dyscyplinach onkologicznych, bo deficyt i starzenie się kadr specjalistycznych w onkologii klinicznej, radioterapii, chirurgii onkologicznej, hematologii, patologii i radiologii jest dziś ogromnym problemem. Konieczne jest doposażenie wielospecjalistycznych centrów onkologii, instytutów i ośrodków akademickich w kadry, sprzęt oraz infrastrukturę, aby stały się placówkami pełnoprofilowymi, z drugiej strony konieczne jest zintegrowanie z tym systemem ośrodków o niższym potencjale kadrowo–aparaturowym realizujących świadczenia onkologiczne. W tym celu niezbędne jest wprowadzenie certyfikowanej referencyjności i zakresu kompetencji wszystkich ośrodków onkologicznych w kraju, w których realizacja świadczeń jest finansowana ze środków publicznych, a ich kontraktowanie powinno odbywać się według map regionalnych potrzeb zdrowotnych. Z całą mocą należy podkreślić, że najważniejszym celem na dziś jest zapewnienie poprawy dostępności, skuteczności i bezpieczeństwa skojarzonych świadczeń diagnostyczno-leczniczych nie tyle w drodze tworzenia nowych podmiotów, co w lepszej i bardziej efektywnej współpracy pomiędzy już istniejącymi ośrodkami onkologicznymi, w tym na zasadach partnerstwa publiczno-prywatnego. Ponadto, w związku z potrzebą efektywnego wydawania środków we współpracy wielu jednostek uczestniczących w procesie diagnozowania i leczenia chorych na nowotwory, konieczne jest opublikowanie – w formie komunikatu bądź obwieszczenia ministra zdrowia – algorytmów diagnostyczno-leczniczych jako obowiązujących w tych placówkach. Oczywiście, ogromną rolę odgrywa edukacja społeczeństwa, profilaktyka pierwotna i wtórna; wszystkie składają się na strategię walki z nowotworami, a pakiet onkologiczny czy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych są tylko jej elementami. Dalsze prace nad tymi rozwiązaniami systemowymi powinny przebiegać równolegle oraz być ze sobą spójne i komplementarne. Ich koordynacją powinien zająć się Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii, a nadzorem Krajowa Rada ds. Onkologii i oczywiście minister zdrowia
„SZ”: Biorąc pod uwagę wolne tempo zmian, kiedy Polacy mają szansę na to, by być leczeni skutecznie, na europejskim poziomie?
K.W.: Na to pytanie wcale nie jest trudno odpowiedzieć. Muszę raz jeszcze przywołać strategię walki z nowotworami rozpoczętą w USA w latach 70. ubiegłego wieku. Na jej efekty przyszło czekać 20 lat. Dopiero na początku lat 90. zaczęła spadać śmiertelność spowodowana chorobami nowotworowymi, tak wśród mężczyzn jak i wśród kobiet, pomimo, że zachorowania wcale nie stały się mniej częste, a długość życia wzrastała. Jeszcze raz podkreślę: ta strategia opierała się na sieci wielospecjalistycznych i pełnoprofilowych centrów onkologicznych, wokół których skupiono ośrodki o niższym poziomie referencyjności. W organizacji takiej sieci, biorąc oczywiście poprawkę na różnice w wielkości obu krajów, populacji, zamożności itp., jesteśmy nie dalej niż w połowie drogi. Biorąc pod uwagę, że w latach 60. i 70. udało się prawie od podstaw stworzyć w Polsce sieć regionalnych ośrodków onkologicznych i kilka akademickich, to proces ich doposażania wraz z certyfikacją referencyjności i zakresem kompetencji na precyzyjnie określonych mapach potrzeb zdrowotnych powinien trwać nie dłużej niż dekadę. To czas, w którym mamy szansę dołączyć do czołówki krajów UE; dziś w tych krajach pięcioletnia przeżywalność chorych na nowotwory jest na poziomie pięćdziesięciu kilku procent. U nas oscyluje na poziomie czterdziestu, to jest tyle samo ile wynosiła na początku lat 90. Warto pamiętać, że mimo trudnej sytuacji gospodarczej, politycznej i ekonomicznej lat 70. i 80. – proces powstawania wielospecjalistycznych centrów onkologii w ramach programu rządowego PR6 wiązał się z poprawą tej skuteczność z 25 proc. w połowie lat 70. do 40 proc. na początku lat 90. Tym bardziej kolejny skok jakościowy w zakresie wyleczalności powinien być możliwy dzisiaj.