SZ nr 17–25/2015z 12 marca 2015 r.
Ile kosztują choroby przewlekłe?
Dorota Koligat
W 2002 r. choroby przewlekłe – głównie choroby układu krwionośnego, nowotwory, choroby układu oddechowego oraz cukrzyca – stanowiły na świecie przyczynę ponad 29 mln zgonów. trzy lata później liczba ta zwiększyła się do 35 mln.
Choroby przewlekłe, poza oczywistym, negatywnym wpływem na życie pacjenta, wywołują także szereg negatywnych efektów w funkcjonowaniu całego społeczeństwa. Efekty społeczne wywołane chorobami przewlekłymi widoczne są głównie za sprawą rosnących kosztów, które w analizach farmakoekonomicznych dzieli się na koszty bezpośrednie i pośrednie. Koszty bezpośrednie związane są przede wszystkim z bezpośrednim świadczeniem usługi medycznej. W skład kosztów bezpośrednich wchodzą między innymi koszty farmakoterapii, hospitalizacji oraz materiałów zużytych podczas wykonywania czynności medycznej. Z kolei koszty pośrednie są związane z utraconą produktywnością na skutek występującej choroby. Jak podkreślają liczne doniesienia naukowe z kraju i zagranicy, koszty pośrednie stanowią główny czynnik obciążający budżet państwa i całego społeczeństwa. Na koszty pośrednie składają się głównie wydatki w sferze zabezpieczenia społecznego, tj. koszty rent z tytułu niezdolności do pracy, rent socjalnych, świadczeń rehabilitacyjnych i zasiłków chorobowych, koszty niezdolności do pracy z powodu choroby ponoszone przez pracodawców, a także prezenteizm, czyli zjawisko nieproduktywnej obecności w pracy. Istota kosztów związanych z leczeniem chorób przewlekłych została także podkreślona przez NFZ. Z danych publikowanych przez NFZ wynika, że w 2005 roku refundacja leków stosowanych w chorobach przewlekłych pochłonęła najwięcej pieniędzy z budżetu przeznaczonego na refundację. To niemal 50 proc. ogólnej kwoty refundacji w 2004 roku (prawie 3 mld zł). Ponadto podkreślono, że tej grupie chorych wypisano blisko 82 mln opakowań leków. Pacjenci z chorobami przewlekłymi dopłacili do swoich leków ok. 15 proc. ich wartości. Pozostałą część pokrył NFZ. W 2006 roku dopłata pacjentów z chorobami przewlekłymi wynosiła 17 proc.
Koszty chorób przewlekłych na świecie
Jedną z chorób przewlekłych, na którą warto zwrócić szczególną uwagę, jest cukrzyca.
Raport International Diabetes Federation (IDF) z 2013 roku donosi, że koszty leczenia cukrzycy stanowią około 10,8 proc. całkowitych kosztów poniesionych na opiekę zdrowotną na świecie i wynosiły 548 mld dolarów amerykańskich (USD). W jednym z głównych badań na temat cukrzycy na terenie Europy (badanie CODE-2) oszacowano, że roczne koszty cukrzycy typu 2 w 1999 roku wynosiły 28 429 836 630 euro, a koszty hospitalizacji stanowiły aż 55 proc. całkowitych kosztów bezpośrednich. Z kolei dane literaturowe na temat kosztów cukrzycy w 2013 roku w Europie donoszą, że całkowite koszty jej leczenia wynosiły 147 mld USD rocznie i wzrosły o 41,5 mld USD w porównaniu do roku poprzedniego (2012). Kolejną chorobą stanowiącą zagrożenie dla gospodarki wielu państw jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Należy ona do najczęstszych chorób układu oddechowego, a liczba chorych wzrasta w szybkim tempie. Rozpowszechnienie POChP w Europie jest wysokie. Około 5–10 proc. osób dorosłych w wieku powyżej 40 roku życia choruje na tę chorobę, przy czym częściej występuje ona u mężczyzn niż u kobiet. W Unii Europejskiej to populacja wielkości 23 mln chorych. Zauważa się wyraźny wzrost częstości występowania POChP wraz z wiekiem. U osób w wieku powyżej 70 lat częstość występowania wynosi 20 proc. u mężczyzn i 15 proc. u kobiet. Na świecie z powodu POChP umiera rocznie około 3 milionów ludzi i liczba ta ciągle rośnie. Jedno z międzynarodowych badań prowadzonych w kierunku POChP w latach 2000–2001 wskazuje, że średni roczny koszt bezpośredni leczenia POChP na jednego pacjenta waha się w krajach europejskich od 530 euro we Francji, do ponad 3 tys. euro w Hiszpanii. Natomiast utrata produktywności spowodowana POChP ma szczególnie silny wpływ na gospodarkę Francji, stanowiąc 67 proc. ogólnych kosztów choroby. Z kolei w raporcie wydanym przez Uczelnię Łazarskiego w Warszawie stwierdza się, że koszty całkowite POChP w Unii Europejskiej w 2011 roku wynosiły ogółem 141,4 mld euro. Koszty bezpośrednie oszacowano na 23,3 mld euro, koszty pośrednie na 25,1 mld euro, koszty 1,69 milionów osobolat życia skorygowanych o niepełnosprawność w POChP wynosiły 93 mld euro. Z kolei koszty samej farmakoterapii oszacowano na 7,1 mld euro, a koszty hospitalizacji na 7,3 mld euro. Dobrym przykładem kosztownej choroby jest także reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Badanie przeprowadzone w 2002 roku w Niemczech, oceniające koszty chorób reumatycznych, w tym – RZS wykazało, że średni roczny koszt pośredni RZS znacznie przewyższa koszt bezpośredni i wynosi 15,5 tys. euro na pacjenta. Koszt bezpośredni wynosi 4,7 tys. euro na pacjenta. Badanie to zostało zrealizowane na podstawie danych narodowego rejestru osób cierpiących na chorobę reumatyczną (National Database of the German Collaborative Arthritis Centres).
Jak oszacowano w raporcie Kobalt i wsp. z roku 2008, średnie całkowite (całkowite koszty w przeliczeniu na 1 pacjenta) wydatki poniesione na leczenie pacjenta z RZS wynoszą rocznie 18 791 euro w Niemczech, 11 997 euro w Wielkiej Brytanii, 4 263 euro w Słowacji, natomiast w Polsce – 3 720 euro. Tylko Litwa, Łotwa, Turcja, Rumunia i Bułgaria spośród 31 krajów uwzględnionych w raporcie, wydały na jednego pacjenta mniej niż Polska. W Niemczech jedynie na leczenie RZS lekami biologicznymi wydano aż 1 284 euro w przeliczeniu na jednego pacjenta. Z kolei w Wielkiej Brytanii średni roczny koszt leczenia pacjenta tymi lekami wynosi 888 euro, a w Słowacji 549 euro. W Polsce na ten sam cel przeznacza się zaledwie 88 euro/pacjenta. W Europie Zachodniej na koszty medyczne, bezpośrednie (z wyłączeniem leczenia biologicznego), przeznacza się 32 proc. całej kwoty przeznaczonej na leczenie RZS. Leczenie biologiczne stanowi 9 proc. wydatków, niemedyczne koszty bezpośrednie to 11 proc., opieka nieformalna 16 proc., zaś koszty pośrednie wynoszą 32 proc. W Europie Wschodniej, odpowiednio, koszty te wynoszą 39 proc., 6 proc. (leczenie biologiczne), 11 proc., 14 proc. i 30 proc.
Koszty chorób przewlekłych w Polsce
Polska jest krajem, w którym rzadko prowadzi się kompleksowe analizy kosztów chorób przewlekłych. Pełne analizy ekonomiczne oraz kliniczne z reguły wykonywane są na zlecenie firm farmaceutycznych, które dalej wykorzystywane są do prywatnych celów przedsiębiorstw – chociażby w procesie ubiegania się o refundację leku. Natomiast ogólnodostępne wyniki analiz kosztów chorób zazwyczaj są bardzo okrojone i nieprecyzyjne. W większości analiz ekonomicznych dotyczących kosztów występowania określonej choroby, na ogół kalkuluje się jedynie medyczne i niemedyczne koszty bezpośrednie. Szacunki dotyczące kosztów pośrednich z reguły są pomijane ze względu na trudności wynikające z braków metodologicznych. Stanowi to bardzo istotny problem prowadzący do niedoszacowania faktycznych kosztów chorób w Polsce. Dane literaturowe donoszą, że to właśnie koszty pośrednie stanowią znaczącą część kosztów obciążających budżet państwa. Związane jest to przede wszystkim z obniżoną produktywnością pacjenta, liczną absencją, nieproduktywnym wykonywaniem obowiązków zawodowych, czy przejściem na rentę. Dodatkowo, wysokość kosztów pośrednich zwiększa się, jeżeli pacjent choruje na chorobę przewlekłą. Doniesienia naukowe wskazują, że chorobami przewlekłymi licznie występującymi w Polsce są cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz nadciśnienie tętnicze. Jednym z wiodących badań, poruszających tematykę kosztów cukrzycy w Polsce było badanie Cost of Diabetes Type 2 in Poland (CODIP). Oceniono w nim, że bezpośrednie roczne koszty związane z cukrzycą w przeliczeniu na jednego pacjenta wynosiły 2 429,95 zł, a całkowite koszty bezpośrednie oszacowano na 2 619 749 895 zł. Wyniki badania CODIP podkreślające znaczenie kosztów pośrednich znalazły potwierdzenie w wynikach raportu przeprowadzonego przez Akademię Leona Koźmińskiego z Warszawy, w którym doniesiono, że w 2010 roku budżet państwa stracił 53,72 mln zł z tytułu trwałej niezdolności do pracy osób zatrudnionych. Z kolei z perspektywy płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, bardzo istotnym źródłem kosztów są koszty hospitalizacji oraz zabiegów świadczonych pacjentom w trakcie leczenia. Według statystyk Jednorodnych Grup Pacjentów (JPG) prowadzonych przez NFZ, w 2012 roku wykonanych zostało 9 801 dużych i rozległych amputacji kończyn oraz 3 605 amputacji mniejszych. Średni koszt hospitalizacji tych zabiegów wynosił odpowiednio 6 291 zł oraz 1 295 zł, a udział cukrzycy w łącznej liczbie zabiegów wynosi odpowiednio 18 proc. oraz 13 proc. Kolejną chorobą znacząco uszczuplającą budżet państwa i społeczeństwa jest reumatoidalne zapalenie stawów. W Polsce na RZS choruje około 400 tysięcy ludzi, a co roku stwierdza się od 8 do 16 tys. nowych zachorowań. Chorzy stopniowo tracą sprawność fizyczną i życiową samodzielność, ich absencja w pracy zwiększa się. Wielu przechodzi na rentę. W związku z tym generowane są koszty, za które płacą zarówno pacjenci, jak i całe społeczeństwo. Wyniki badania przeprowadzonego w latach 2003–2007 w oparciu o dane z GUS, ZUS i NFZ podkreślają, że koszty RZS stale rosną. Szacuje się, że w 2007 roku RZS kosztowało polską gospodarkę ponad 503 mln zł, a wartość ta jest i tak znacznie niedoszacowana. Wartość kosztów utraconej produktywności wynosiła w 2006 roku ponad 216 mln zł. Ich udział w całkowitych kosztach pośrednich wynosił w latach 2006–2007 odpowiednio 76 proc. i 78 proc. Jak wynika z jednego z badań, polskie wydatki na leczenie RZS są stosunkowo niskie w porównaniu z wydatkami innych krajów europejskich. Stwierdza się, że w 2008 roku Polska wydała na leczenie jednego pacjenta z RZS jedynie ¼ wydatków poniesionych w innych krajach a przeznaczonych na ten cel. Ruszkowski i Leśniowska w swoim badaniu zwrócili uwagę na fakt, że udział kosztów pośrednich w strukturze kosztów całkowitych w 2006 roku w Polsce wynosił 58 proc., natomiast w 2007 roku oszacowano go na 56 proc. Wyniki analiz kosztów leczenia RZS podkreślają znaczenie kosztów utraconej produktywności, których udział w kosztach pośrednich szacuje się na 75 proc. Przyjmuje się, że koszty związane z leczeniem chorób przewlekłych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów, wymagają ogromnych nakładów finansowych ze strony państwa. Szacowanie aktualnych rocznych wydatków NFZ ponoszonych na leczenie całej populacji chorej na RZS jest niezwykle trudne ze względu na brak raportów NFZ na ten temat. Dodatkowo fakt ten jest utrudniony przez mnogość procedur terapeutycznych stosowanych i refundowanych w ramach budżetu NFZ. Z dostępnych danych wynika, że szacunkowe koszty hospitalizacji wykonanych w ramach JPG z 2011 roku wynosiły około 65 817 000 zł, natomiast w 2012 roku samo prowadzenie pacjenta w ramach programu lekowego kosztowało NFZ 1 115 059 611 zł. Przewlekła obturacyjna choroba płuc stanowi kolejną chorobę przewlekłą, która w dużym odsetku występuje na terenie Polski, a także stanowi znaczne obciążenie finansowe. Z raportu przeprowadzonego w Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie wynika, że średni koszt całkowity leczenia POChP w 2007 r. wynosił 6 300 zł na pacjenta dotkniętego chorobą. W Polsce liczbę pacjentów z POChP szacuje się na ponad 2 mln, z czego połowa to osoby, które nie mają świadomości, że są chore. Z danych publikowanych przez NFZ wynika, że w samym 2012 roku było 513 878 pacjentów z POChP rozliczonych w ramach wszystkich świadczeń sfinansowanych przez NFZ. W 2012 roku NFZ sfinansował świadczenia związane z leczeniem POChP w ramach leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i rehabilitacji leczniczej w wysokości ponad 164 mln zł. Największe wydatki dotyczyły leczenia szpitalnego i wyniosły 124,6 mln zł. Wartość sfinansowanych świadczeń w poradniach specjalistycznych wynosiła 34,1 mln zł, natomiast w ramach świadczeń rehabilitacyjnych – 5,7 mln zł.
Podsumowanie
Podsumowując stwierdza się, że choroby przewlekłe stanowią problem o charakterze globalnym. Wysokie wskaźniki ich rozpowszechnienia oraz pesymistyczne prognozy epidemiologiczne na przyszłe lata dodatkowo potęgują istotę tego problemu. Mając na uwadze rosnącą tendencję kosztów leczenia chorób przewlekłych, zaleca się opracowanie innowacyjnych technologii medycznych, które umożliwiłyby wcześniejszą diagnozę chorób i szybsze rozpoczęcie ich leczenia. Postawienie wczesnej diagnozy w przypadku chorób przewlekłych z pewnością przyczyniłoby się do złagodzenia objawów choroby, a to z kolei do ograniczenia kosztów leczenia, mając na uwadze ich chroniczną i długoterminową perspektywę.