Zapalenia spojówek

Małgorzta Krajewska

Spojówka jest bardzo cienką, przezroczystą, przesuwalną błoną, wyściełającą powierzchnię tylną obu powiek i załamki, pokrywa też przednią powierzchnię gałki ocznej, a dokładnie twardówkę aż do rąbka rogówki. Klinicznie spojówkę dzielimy na spojówkę powiekową, sklepień (załamków) oraz gaikową. Szczelinowata przestrzeń zawarta między spojówką powiek i spojówką gałki ocznej, ograniczona od góry i dołu przez sklepienia, nosi nazwę worka spojówkowego. Pojemność worka spojówkowego to poniżej jednej kropli płynu.

Spojówka zawiera liczne naczynia krwionośne, które w stanach zapalnych poszerzają się i silniej wypełniają krwią, co powoduje zaczerwienienie oka. W spojówce znajdują się także ujścia gruczołu łzowego właściwego, gruczoły łzowe dodatkowe, gruczoły potowe i łojowe. Ich wydzielina odgrywa zasadniczą rolę w nawilżaniu powierzchni gałki ocznej.

Zapalenie spojówek jest jedną z najczęściej spotykanych chorób okulistycznych. Pacjenci cierpiący na tę dolegliwość skarżą się zwykle na: zaczerwienienie oczu, kłucie, uczucie ciała obcego czy też "piasku" pod powiekami, pieczenie, swędzenie, światłowstręt, łzawienie oraz ciężkość i sklejanie się powiek. Podczas badania lekarz okulista może stwierdzić: przekrwienie i (lub) obrzęk spojówek, powiększenie i przekrwienie tzw. mięska łzowego, różnej wielkości wybroczyny, patologiczną wydzielinę (śluzową, ropną lub śluzowo-ropną) w worku spojówkowym czy nawet błony pokrywające powierzchnię spojówki. Objawy te występują w różnym stopniu nasilenia, w zależności od typu zapalenia i czasu trwania choroby.

Zapalenie spojówek może charakteryzować się przebiegiem ostrym, podostrym i przewlekłym. Dzielimy je zasadniczo na trzy duże grupy. Są to:

1. Zapalenia spojówek wywołane zakażeniami.
2. Zapalenia spojówek niezakaźne.
3. Zapalenia spojówek autoimmunologiczne.

Wśród zakaźnych zapaleń spojówek możemy wyróżnić:

zakażenia bakteryjne,
zakażenia wirusowe,
zakażenia chlamydiami,
zakażenia grzybicze,
zakażenia pasożytnicze.

Zakażenia bakteryjne są powodowane przez bakterie różnego typu, takie jak: gronkowiec (Staphylococcus aureus i epidermidis), paciorkowiec (Streptococcus pyogenes), dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) czy dwoinka rzeżączki (Neisseria gonorrheae). Rzadziej spotykamy zapalenia spowodowane maczugowcem (Corynebacterium diphtheriae), pałeczką influency (Haemophilus influenzae) lub pałeczką dwoistą Moraxa-Axenfelda (Haemophilus duplex). W zależności od rodzaju bakterii choroba może mieć różny przebieg i objawy. Najczęściej towarzyszą jej: przekrwienie i obrzęk spojówek, czasem też powiek, obecność wydzieliny ropnej lub śluzowo-ropnej w worku spojówkowym, wybroczyny w spojówce, a nawet, jak w przypadku zakażenia wywołanego maczugowcem, obecność na spojówkach szaro-żółtych błon.

Bakteryjne zapalenie spojówek dotyczy zwykle obojga oczu, choć choroba może pojawić się w jednym oku dzień lub dwa dni wcześniej. Leczenie zapaleń bakteryjnych polega na podawaniu do worka spojówkowego roztworów antybiotyków lub sulfonamidów w postaci kropli i maści. Ważne jest, aby przed podaniem leku usunąć z worka spojówkowego nagromadzoną tam wydzielinę.

Najczęstszym wirusowym zapaleniem spojówek u osób dorosłych jest tzw. nagminne zapalenie spojówek wywołane adenowirusem. Na początku dotyczy ono jednego oka, w drugim pojawia się po kilku dniach. Cechuje je silny obrzęk spojówek ze swędzeniem i uczuciem ciała obcego. Po ok. 8 dniach dochodzi zwykle do zapalenia rogówki w postaci małych, okrągłych zmętnień w rogówce. Towarzyszą temu silna bolesność, światłowstręt, łzawienie i zwężenie szpary powiekowej. W przypadku tego zapalenia nie ma leczenia swoistego. Miejscowo podaje się środki odkażające w celu uniknięcia nadkażenia bakteryjnego. Pacjent musi wiedzieć, że choroba ma przebieg kilkutygodniowy i jest wysoce zakaźna, zwłaszcza na początku. Zachowanie bardzo ścisłych zasad higieny, tzn. częste mycie rąk, nieużywanie wspólnego mydła, ręczników, pościeli ochroni domowników przed zakażeniem.

Omawiając zapalenia wirusowe spojówek, należy wspomnieć jeszcze o występowaniu zapaleń opryszczkowych wywołanych przez wirus Herpes simplex, zapaleń towarzyszących półpaścowi, wywołanych przez wirus Varicella-zoster oraz zapaleń obserwowanych w przebiegu wirusowych chorób zakaźnych wieku dziecięcego.

Chlamydia to drobnoustrój łączący w sobie niektóre właściwości bakterii oraz wirusów, żyjący i rozmnażający się wewnątrzkomórkowo. Zakażenie przenosi się kontaktowo za pośrednictwem wysoce zakaźnej wydzieliny. Drobnoustrój ten powoduje bardzo ciężkie zapalenie spojówek zwane jaglicą, dawniej egipskim zapaleniem oczu, prowadzące do ślepoty. Choroba została przed kilkudziesięciu laty zwalczona w Europie i Ameryce Północnej, występuje jednak nadal w Afryce, Azji i Ameryce Południowej, szerząc się wśród ludności o niskim standardzie życiowym i niedostatecznym poziomie higieny. Głównym przenosicielem zakażenia jest pospolity gatunek muchy. Choroba rozpoczyna się pojawieniem się grudek ("jagieł") w obrębie spojówki gaikowej i powiekowej. W późniejszym okresie obserwuje się rozlane nacieki i powstawanie brodawek, a następnie rozwija się przewlekły proces zapalny, który ostatecznie prowadzi do bliznowacenia. Leczenie polega na ogólnym i miejscowym podawaniu celowanych antybiotyków oraz przestrzeganiu ścisłych zasad higieny. Chlamydia mogą również powodować tzw. wtrętowe zapalenie spojówek u noworodków i dorosłych. U noworodków pochodzi ono z dróg rodnych matki, u dorosłych może być zaś następstwem bezpośredniego zakażenia wydzieliną z organów płciowych lub też może powodować zakażenia pośrednie, na przykład u osób korzystających z pływalni (tzw. kąpielowe zapalenie spojówek). W badaniu stwierdza się przede wszystkim duże, szkliste grudki na spojówce oraz wydzielinę śluzowo-ropną w worku spojówkowym. Leczenie polega na miejscowym podaniu antybiotyków w postaci kropli i maści do oczu, czasem konieczne jest także podanie antybiotyków ogólnie.

Zakażenia grzybicze występują rzadko. Są najczęściej spowodowane przez drożdżaka (Candida albicans) i kropidlaka (Aspergillus). Klinicznie zakażenia grzybicze są trudne do rozpoznania. Często podejrzenie jego istnienia może nasuwać informacja o długotrwałym i nieefektywnym leczeniu antybiotykami i sulfonamidami, a także obecność białawych złogów w kanalikach łzowych.

Leczenie polega na miejscowym podawaniu leków przeciwgrzybiczych w postaci kropli lub maści.

Zakażenia pasożytnicze są częste w Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej, w Polsce nie występują.

Wśród niezakaźnych zapaleń spojówek wyróżnia się:

zapalenia spojówek proste,
zapalenia spojówek alergiczne,
zapalenie wskutek nieprawidłowości filmu łzowego.

Przyczyną prostego zapalenia spojówek mogą być czynniki różnej natury:

fizyczne: takie jak światło, wiatr, pył, kurz, mechaniczne drażnienie na skutek nieprawidłowego wzrostu rzęs lub złego ustawienia brzegów powiek,
chemiczne: dym, pary, gazy o działaniu drażniącym,
niewyrównane korekcją wady wzroku, szczególnie nadwzroczność i niezborność, także starczowzroczność, ale również – za silne lub za słabe szkła korekcyjne lub ich niewłaściwy rozstaw,
przewlekły brak snu,
neurastenia.

Proste zapalenie spojówek przebiega ostro lub przewlekle, w zależności od czasu działania czynnika przyczynowego. Objawia się zwykle pieczeniem, swędzeniem oczu, lekkim światłowstrętem i łzawieniem. Ponieważ przewlekłe zapalenie tego typu ułatwia wnikanie czynnika zakaźnego, okresowo mogą występować powikłania zakażeniem bakteryjnym. Podstawą leczenia niepowikłanego zapalenia prostego spojówek jest znalezienie i usunięcie jego przyczyny.

Zapalenie alergiczne spojówek występuje zwykle w skojarzeniu z katarem siennym u osób uczulonych na pyłki kwitnących traw. Na uwagę zasługuje tu tzw. wiosenne zapalenie spojówek, występujące nawrotowo, w porze wiosenno-letniej, częściej u chłopców i młodych mężczyzn. Pacjenci skarżą się na światłowstręt, pieczenie, swędzenie oraz sklejanie powiek białą, lepką wydzieliną.

Leczenie przyczynowe powinno polegać na odczulaniu. Miejscowo podaje się leki przeciwhistaminowe i zmniejszające przekrwienie, w kroplach do oczu.

Inne rodzaje alergicznego zapalenia (tzw. atopowe zapalenie spojówek) spotyka się w przypadku uczulenia na leki podawane miejscowo w sposób przewlekły, mydła lub kosmetyki, środki spożywcze lub opakowania z tworzyw sztucznych i metali. Objawy to silne swędzenie, przekrwienie i obrzęk spojówek.

Leczenie polega na usunięciu czynnika alergizującego i przyjmowaniu doustnych leków przeciwhistaminowych i przeciwzapalnych.

Zapalenie spojówek wskutek nieprawidłowości filmu łzowego spowodowane jest niedostatecznym wydzielaniem łez lub nieprawidłowym składem filmu łzowego. Stan taki wywołuje zespół suchego oka. Jest on zawsze połączony z zapaleniem rogówki. Jedną z częstszych przyczyn spadku wydzielania łez są zespoły pomenopauzalne. Wśród objawów dominuje uczucie ciała obcego, pieczenie, światłowstręt. Przyczyną "suchego oka" często bywa nieprawidłowe leczenie antybiotykami, preparatami sterydowymi lub przeciwwirusowymi. Tymczasem leczenie polega na podawaniu substytutów łez w postaci kropli do worka spojówkowego oraz eliminowaniu czynników przyspieszających wysychanie oka (unikanie suchych pomieszczeń, osłanianie oczu przed wiatrem, przerwy w pracy przy komputerze i długim czytaniu), a także – jeśli zespół "suchego oka" wchodzi w skład schorzenia wielonarządowego – leczenie ogólne.

Wśród autoimmunologicznych zapaleń spojówek należy wymienić zapalenie w przebiegu rumienia wielopostaciowego oraz oczną pęcherzycę rzekomą. Zapalenie spojówek w przebiegu rumienia wielopostaciowego jest wywołane najczęściej nadwrażliwością na leki. Może występować w kolagenozach. W okresie bliznowacenia dochodzi do zrostów spojówki gałkowej i powiekowej, zniekształcenia brzegów powiek z nieprawidłowym wzrostem rzęs, zniekształcenie gruczołów łzowych, co z kolei doprowadza do zmniejszenia produkcji łez. Stan taki może doprowadzić do mechanicznego uszkodzenia rogówki, jej owrzodzenia i mętnienia.

Oczna pęcherzyca rzekoma jest rzadką reakcją autoimmunologiczną, która występuje samoistnie. W chorobie tej pojawiają się pęcherze spojówkowe, dochodzi do zrostów spojówkowych, ograniczenia ruchomości gałki, wysychania i zmętnienia rogówki.

Leczenie autoimmunologicznych zapaleń spojówek polega na podawaniu w stanie ostrym – ogólnie i miejscowo – preparatów sterydowych, niedopuszczeniu do powstania zrostów, a także podawaniu "sztucznych" łez.

Niektóre postaci zapaleń spojówek lekarz okulista może rozpoznać na pierwszy rzut oka, inne wymagają wnikliwego zebrania wywiadu i szczegółowego badania.

Czasami choroba przebiega łagodnie, nie utrudniając specjalnie lub w sposób ograniczony pracy, czytania itp. Gdy przebiega ostro, z silnym przekrwieniem oczu, łzawieniem, światłowstrętem czy wydzieliną ropną – może uniemożliwić jakąkolwiek pracę.

Autorka:
Lek. med. Małgorzta Krajewska, Klinika Okulistyczna Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie