SZ nr 51–59/2014z 10 lipca 2014 r.
Słodziki - fakty i mity
Renata Furman
Kolejna debata redakcyjna „Służby Zdrowia” dotyczyła tym razem faktów i mitów na temat niskokalorycznych substancji słodzących, które stanowią alternatywę dla cukru. Słodziki są jednymi z najlepiej zbadanych dodatków do żywności na świecie. Dla przykładu, bezpieczeństwo stosowania jednego z najpopularniejszych słodzików – aspartamu – potwierdziło aż 200 różnych badań prowadzonych na przestrzeni 40 lat. Eksperci przypisują słodzikom niebagatelną rolę w leczeniu globalnych wyzwań zdrowotnych, takich jak otyłość czy cukrzyca. Mimo to słodziki wciąż budzą wiele kontrowersji, co znajduje odzwierciedlenie w wynikach zakończonego w kwietniu bieżącego roku badania przeprowadzonego przez INSE Research na reprezentatywnej próbie Polaków, dotyczącego postrzegania słodzików.
Ze statystyk Międzynarodowej Organizacji Zdrowia wynika, że w 46 państwach europejskich ponad 20 proc. populacji jest otyła, a u ponad 50 proc. rozpoznaje się nadwagę. Z danych Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej z kolei wynika, że na cukrzycę typu 2 choruje około 8,6 proc. ludzi na świecie. Zgodnie z przewidywaniami, odsetek ten w 2025 roku wyniesie nawet 10,3 proc. Tempo wzrostu zachorowalności jest zatem wysokie. W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje ponad 2 mln osób. Korelacja zachorowań na otyłość z tempem wzrostu zachorowań na cukrzycę jest bezsporna. Jak informuje prof. Grzegorz Dzida na świecie powstają rejestry pacjentów otyłych. Jednakże problem ten kształtuje się w poszczególnych krajach różnie. W jednych ludzie otyli stanowią nawet 30 proc. populacji, w innych ten odsetek jest znacznie mniejszy.
– Co ciekawe, wśród tych otyłych osób część stanowią tak zwane osoby metabolicznie zdrowe. Jest to grupa pod szczególną obserwacją naukowców, bowiem zasadniczym jest pytanie, dlaczego u ludzi tych, mimo znacznej otyłości, nie rozwijają się powikłania. Zagadnienie to jest bardzo dyskusyjne, a wyniki badań bywają zastanawiające, np. w Norwegii odsetek tzw. metabolicznie zdrowych wśród osób otyłych jest bardzo wysoki, a w sąsiedniej Danii bardzo niski, zbliżony do odsetka występującego wśród mieszkańców basenu Morza Śródziemnego – informował prof. Dzida.
Wyniki tych badań należy jednak przyjmować z ostrożnością. Zdaniem prof. Magdaleny Olszaneckiej-Glinianowicz, pochodzą one z różnych okresów, a badania prowadzone były niekiedy w sposób, który trudno uznać za wystarczający do przeprowadzenia prawidłowej analizy.
– Często były to badania telefoniczne, pytano o wagę i wzrost rozmówcy, a wiemy doskonale, że pacjenci otyli zawyżają swój wzrost i zaniżają masę ciała. A więc odsetki, o których mówimy, mogą być w zależności od metodologii badania znacznie przekłamane. Profesor odniosła się też do kwestii osób otyłych tzw. metabolicznie zdrowych.
– Myślę, że nauka potrzebuje niekiedy pewnych podniet. Badania prezentowane podczas ostatnich zjazdów, Światowego i Europejskiego Towarzystw Badań nad Otyłością, pokazują, że określenie „zdrowi metabolicznie” należałoby wziąć w cudzysłów. Wszystko zależy od tego, co uznamy za zdrowie metaboliczne. W niektórych grupach wśród badanych byli ludzie otyli z nadciśnieniem tętniczym. Ponadto nie był uwzględniany czas trwania otyłości, a to jest najważniejsze dla prawidłowej analizy w tych badaniach. Jeśli ktoś jest otyły od roku czy dwóch, to jest jeszcze metabolicznie zdrowy, a jeśli jest otyły od dzieciństwa – z pewnością nie jest.
Zdaniem prof. Zbigniewa Gacionga, należałoby zmienić tę definicję na „przejściowo metabolicznie zdrowi”.
– Mamy wyniki obserwacji z Australii, gdzie zebrane dane pozwoliły stwierdzić, co się dzieje z osobami, które w momencie włączenia do badania mają tzw. zdrową metabolicznie otyłość. Po kilku latach obserwacji ta otyłość zmienia się w metabolicznie niezdrową i pacjenci zaczynają zapadać na typowe schorzenia będące powikłaniami otyłości. Zaburzenia metaboliczne i masa ciała niekoniecznie zmieniają się w tym samym tempie, ale koniec niestety jest taki sam: osoby te stają się pacjentami metabolicznie chorymi. Zdrowej otyłości po prostu nie ma – podkreślił prof. Gaciong.
Jak dodała dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak, coraz częściej mamy do czynienia z pacjentami, którzy według standardowo stosowanego wskaźnika masy ciała (BMI) nie mają nadwagi albo mają niewielki nadmiar masy ciała, natomiast zawartość tkanki tłuszczowej w ich organizmach przewyższa wartości rekomendowane.
– Dotyczy to szczególnie młodych kobiet, które wielokrotnie odchudzały się za pomocą różnych nieracjonalnych diet i chudnąc, traciły nie tylko masę tłuszczową, ale też masę białkową. Po zastosowaniu takiej diety, przy efekcie jo-jo, nie zwiększa się masa mięśniowa, tylko w większym stopniu tłuszczowa. Za otyłość w ogromnym stopniu odpowiadają złe nawyki żywieniowe. Nie są one generalnie dobre, skoro mamy do czynienia z epidemią otyłości. Z badania zrealizowanego przez INSE Research wynika, że niespełna 9 proc. badanych sprawdza skład produktów za każdym razem podczas zakupów. Nigdy składu nie czyta prawie co piąty ankietowany. A przecież to, co wkładamy do koszyka, trafia później na nasz talerz.
Co i kto odpowiada za nasze nawyki żywieniowe?
Zdaniem prof. Gacionga za otyłość w pewnym sensie odpowiedzialna jest ewolucja. To ona wytworzyła mechanizmy zachęcające nas do jedzenia i włączające z opóźnieniem uczucie sytości. Jak dodała prof. Olszanecka-Glinianowicz, gdy człowiek jeszcze biegał w poszukiwaniu pożywienia, stosunek energii pobranej z pożywieniem do wydatkowanej w postaci aktywności fizycznej był trzy do jednego, współcześnie jest to siedem do jednego, a więc ważne jest nie tylko to, co i ile spożywamy, ale także jak intensywną mamy aktywność fizyczną. Jest ona niezwykle ważna, bowiem mechanizmy naszego organizmu nastawione są nie na wydatkowanie, a na oszczędzanie energii, którą spożywamy. Dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak uzupełniła jeszcze tę wypowiedź, mówiąc, że WHO zaleca w prewencji rozwoju otyłości i chorób cywilizacyjnych wykonywanie 10 000 kroków dziennie. Dobrym pomysłem jest noszenie ze sobą krokomierza. Nie jest łatwo osiągnąć tę liczbę kroków. To, oprócz aktywności związanej z czynnościami dnia codziennego, wymaga jeszcze godzinnego spaceru.
Tymczasem, jak wiemy, uczucie głodu jest zniewalające i nie da się go zwalczyć. Dlatego podstawowa zasada racjonalnych diet to spożywanie posiłków w małych porcjach, ale odpowiednio często, aby nie doprowadzić do tego uczucia.
Jednakże problemem dużej części otyłych osób jest to, że nie jedzą one nadmiernie z tego powodu, że są głodne. Jedzą, bo są smutne, bo jest im źle, są przygnębione, dlatego, że chcą odczuć szybką przyjemność płynącą ze spożywania pokarmu.
– Należy rozróżnić dwa pojęcia: głód i apetyt – twierdzi prof. Olszanecka-Glinianowicz. – Problemem jest apetyt, czyli poszukiwanie żywności niezależnie od fizjologicznego uczucia głodu, w celu odczucia szybkiej przyjemności w wyniku jej spożycia. I to poszukiwanie konkretnych pokarmów. Bo kiedy jesteśmy głodni, to wszystko nam jedno, czy zjemy kanapkę, jabłko czy marchewkę. Zaspokajamy głód. Natomiast kiedy mamy apetyt na czekoladę, to ani marchewka, ani jabłko nie zaspokoją tego apetytu. Jak wynika z badania przeprowadzonego przez INSE Research, aż połowa badanych Polaków (50 proc.) nie zna zależności między słodzikami a ich wpływem na apetyt, a jednak z opinią, że słodziki wzmagają apetyt na kaloryczne przekąski, można spotkać się dość często. Prof. Olszanecka-Glinianowicz wyjaśniła, że słodziki nie mają żadnego wpływu na wzrost apetytu.
Co więcej, wskazała, że istnieją naukowe dowody na to, że spożywanie pokarmów i napojów zawierających w swoim składzie niskokaloryczne substancje słodzące zmniejsza pobór energii.
Zależność między słodzikami a nadmiernym apetytem jest pozorna i występuje często u osób, które, chcąc zredukować masę ciała, wprowadzają słodziki do swojej diety i traktują to jako jedyny element zmiany nawyków żywieniowych.
– W efekcie – dodała prof. Olszanecka-Glinianowicz – zdarzają się sytuacje, w których takie osoby, uważając, że dzięki tej zamianie zaoszczędziły pewną ilość kalorii, pozwalają sobie na dodatkowy posiłek. To błędne postępowanie sprawia, że zamiast ubytku często dochodzi do przyrostu masy ciała, a za winowajcę niesłusznie zostają uznane słodziki. Jak podkreślił prof. Gaciong, długotrwałe nieprawidłowe nawyki żywieniowe mogą mieć bardzo poważne konsekwencje.
– Lista chorób, do których może doprowadzić otyłość, jest bardzo długa. Trzeba pamiętać, że te choroby, które zazwyczaj wiążą się z otyłością, czyli związane są z zaburzeniami metabolicznymi towarzyszącymi nadmiernemu spożywaniu kalorii, a więc cukrzyca czy przyspieszony rozwój miażdżycy to nie wszystkie schorzenia wynikające z otyłości. Przykładem mogą być uszkodzenia narządów ruchu. Osoby otyłe, zwłaszcza w wieku podeszłym, stają się kalekami, są przykute do łóżka czy do fotela, wymagają pomocy osób trzecich w codziennej pielęgnacji. Jakość życia takich pacjentów jest bardzo zła, to osoby nieszczęśliwe. Jest także grupa chorób, które związane są z otyłością, a które są powszechne i śmiertelne – to nowotwory, takie jak np. rak piersi, który wiąże się z metabolizmem estrogenów przez tkankę tłuszczowa czy rak jelita grubego, gdzie pewien styl odżywiania, prowadzący do otyłości, sprzyja także rozwojowi tego nowotworu.
Jak dodał prof. Dzida, otyłość zmieniła histopatologię nowotworów.
– Na skutek otyłości zmieniły się rodzaje nowotworów, ich budowa histologiczna. To już nie są tylko raki tzw. płaskonabłonkowe, to coraz powszechniej gruczolakoraki występujące właśnie u osób otyłych. Właściwe nawyki żywieniowe są kluczowe dla zapobieżenia nadwadze i otyłości. Zmiany należy wprowadzać stopniowo i powoli. Jedną z takich modyfikacji dotychczasowych, często błędnych, nawyków żywieniowych, może być wprowadzenie produktów o obniżonej lub zerowej wartości kalorycznej w miejsce tych o standardowej. Słodziki, dzięki którym kaloryczność produktów może zostać obniżona, są jednymi z najlepiej przebadanych substancji i mogą stanowić bezpieczną alternatywę dla cukru u osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej. Tymczasem wyniki badania opinii stoją w pewnej sprzeczności z tymi doniesieniami. Prawie połowa (46 proc.) uczestników badania nie kupuje produktów zawierających w swoim składzie słodziki. Wybór respondentów jest podyktowany, jak mówią, szkodliwością, sztucznością, chemicznością, a nawet rakotwórczością słodzików. Pierwsze, swobodne skojarzenia ze słowem „słodzik” u co czwartego respondenta były nacechowane negatywnie. Pojawiały się przede wszystkim skojarzenia odnoszące się do aspektów zdrowotnych: niezdrowy, nienaturalny, niedobry czy niebezpieczny.
Warto wiedzieć, że Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności dopuścił do użytku kilka rodzajów syntetycznych słodzików. Najczęściej wykorzystywanym jest aspartam. Wyniki badania pokazują, że większość respondentów (63 proc.) nie zna takiego słodzika, a tylko 13 proc. zna i stosuje. Skojarzenia osób, które nie używają tego słodzika, są nacechowane negatywnie. Co czwarty respondent i co trzeci otyły badany kojarzy aspartam z czymś sztucznym i chemicznym. Tymczasem opinia EFSA z 10 grudnia 2013 r. po raz kolejny potwierdziła bezpieczeństwo stosowania aspartamu oraz brak szkodliwego działania produktów jego metabolizmu.
Prof. Olszanecka-Glinianowicz podkreśliła, że słodziki, a wśród nich między innymi aspartam, są dobrym rozwiązaniem dla współczesnego człowieka, który jest w stanie zaspokoić dzięki nim potrzebę słodkiego smaku, spożywając mniej energii. Musimy przy tym jednak pamiętać, że zastąpienie cukru słodzikiem nie może być jedyną zmianą, jaką zastosujemy w swoim życiu. Taka zmiana to za mało, aby uzyskać redukcję masy ciała. Szczególnie dobrze, zdaniem dr inż. Myszkowskiej-Ryciak, stosowanie słodzików sprawdza się w profilaktyce nadwagi i otyłości. Dotyczy to zwłaszcza osób młodych, u których znaczny procent spożywanego cukru pochodzi z napojów.
– Na podstawie obserwacji i dyskusji prowadzonych podczas szkoleń i konferencji dietetycznych, zauważalna jest niestety dosyć powszechna wśród dietetyków ostrożna postawa wobec słodzików. Niewielu praktykujących dietetyków mówi swoim pacjentom o środkach intensywnie słodzących, czyli słodzikach, właśnie z powodu obawy co do ich bezpieczeństwa i skuteczności. Składa się na to być może wielka liczba negatywnych internetowych opinii, niepopartych naukowymi badaniami i wiedzą. Dlatego też warto za każdym razem weryfikować w kilku rzetelnych naukowych źródłach przeczytane czy zasłyszane opinie, aby móc przekazywać pacjentom prawdziwe i zgodne z aktualną wiedzą naukową informacje.
Zasadne jest pytanie, kto miałby propagować racjonalną wiedzę na temat działania słodzików.
Z badania wynika, że tylko dla 17 proc. badanych lekarze pierwszego kontaktu stanowią źródło informacji kształtujące opinię na temat np. aspartamu. Internet, znajomi, media społecznościowe i prasa – właśnie w takiej kolejności – są wskazywane przez respondentów jako źródło kształtujące opinię na ten temat. Dyskutanci byli zgodni, że sami lekarze nie spełnią dobrze zadania, ich możliwości przekazywania informacji są mocno ograniczone przez niewielką ilość czasu, jaki mogą poświęcić pacjentowi podczas wizyty. Jednakże, jak podkreśliła prof. Olszanecka-Glinianowicz, redukcja masy ciała jest leczeniem, a za leczenie może odpowiadać tylko lekarz.
– Leczenie otyłości obejmuje wiele działań, nie tylko zalecenia dietetyczne, wymaga współpracy z dietetykiem, psychologiem, nierzadko fizjoterapeutą. Ale tylko lekarz może wziąć całokształt odpowiedzialności za leczenie otyłego pacjenta. Natomiast jeśli chodzi o przekazywanie informacji, to nierzadko jest tak, że lekarz rodzinny także tych wiadomości nie ma, co więcej, często informacje czerpie z tych samych źródeł, co jego pacjenci. Niestety, na niewielu wydziałach lekarskich mówi się studentom cokolwiek na temat zasad żywienia. Chciałabym, aby ten stan rzeczy uległ zmianie i lekarz dysponował pełną, aktualną wiedzą i sięgał nie tylko do tych źródeł, do których dostęp mają pacjenci. Żeby jednak do tego doszło, należy uczyć już studentów medycyny, jaki jest wpływ tego, co jemy na nasze zdrowie oraz jakie działania można podjąć nie na poziomie jednostki, ale społecznym, żeby zapobiegać nasilaniu się epidemii otyłości. Do działań na poziomie społecznym należy reformulacja żywności, która między innymi obejmuje zastępowanie cukru niskokalorycznymi substancjami słodzącymi. Studentów należy również uczyć krytycznego podejścia do pojedynczych, nieznajdujących potwierdzenia w innych, wyników badań. Kształcenie dotyczące wpływu żywności na zdrowie człowieka należy również kontynuować na poziomie szkolenia specjalizacyjnego oraz procesu ustawicznego kształcenia lekarzy.
Niestety aktualnie nie ma specjalistów w dziedzinie obesitologii (leczenia otyłości), chociaż około 8 milionów dorosłych Polaków jest otyłych, ale tu również mam nadzieję, że dojdzie do zmian.
Chociaż należy podkreślić, że lekarz rodzinny jest tym, któremu najbardziej ufa pacjent, dlatego należy również „inwestować” w podyplomowe kształcenie tej grupy lekarzy poprzez umożliwienie im bezpośredniego kontaktu ze specjalistami w czasie konferencji czy szkoleń, ponieważ jest to znacznie bardziej skuteczna forma zmiany kontrowersyjnych przekonań niż dostarczanie materiałów edukacyjnych, które mogą nie zostać przeczytane lub, z powodu braku możliwości dyskusji, nie będą wystarczająco przekonujące.
Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne we wspólnym stanowisku na temat niskokalorycznych substancji słodzących potwierdzają bezpieczeństwo stosowania słodzików oraz rekomendują zastępowanie nimi cukru przez osoby z rozpoznaniem nadwagi i otyłości, a szczególnie w sytuacji występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycy typu 2. Słodziki nie wpływają bowiem na poziom glukozy we krwi. Wśród osób ankietowanych znalazła się reprezentacja diabetyków – liczebność tej subpopulacji była zgodna z rozkładem osób chorych na cukrzycę w całym polskim społeczeństwie. Okazuje się, że aż 41 proc. zbadanych diabetyków nie kupuje produktów zawierających słodziki, ponieważ uważa, że nie powinny ich spożywać ze względu na swoją chorobę. Jak przyznał prof. Dzida, on sam rozmawia o słodzikach często zainspirowany do tego przez pacjentów.
– Czerpią oni różnego rodzaju „rewelacje” z Internetu i dopiero w rozmowie w gabinecie lekarskim mogą je zweryfikować. Prof. Olszanecka-Glinianowicz zauważyła, że zagadnienie otyłości w podręcznikach medycyny zawiera się w dziale: choroby metaboliczne.
– We mnie jako nie tylko klinicyście, ale patofizjologowi budzi to sprzeciw. Nie znamy żadnych mechanizmów patofizjologicznych, które pozwoliłyby nam zaliczyć otyłość do chorób metabolicznych. To powikłania otyłości w większości są chorobami metabolicznymi. Ale w wielu przypadkach otyłość jest zaburzeniem odżywiania. Najpierw więc lekarz musi ustalić, co jest przyczyną tego, że pacjent nadmiernie je, musi poznać przyczynę jego problemu (depresja, zespół nocnego jedzenia, jedzenie kompulsywne, nałóg jedzenia), zanim skieruje go do dietetyka.
Słuszność tej zasady potwierdziła dr inż. Myszkowska-Ryciak.
– W przypadku pacjenta z zaburzeniami odżywiania terapia dietetyczna ma znacznie większą szansę powodzenia, jeśli jest on pod opieką psychologa czy psychiatry.
Podczas drugiej konferencji Międzynarodowego Stowarzyszenia ds. Substancji Słodzących, która odbyła się w kwietniu bieżącego roku w Brukseli pod hasłem „Dlaczego liczy się niska kaloryczność: zastosowanie słodzików w codziennej diecie”, eksperci ustalili, że rola słodzików w leczeniu otyłości jest niebagatelna.
Substancje te mogą przyczynić się do zmniejszenia dobowego bilansu energetycznego, a tym samym do redukcji masy ciała. Zakładając oczywiście, że tej zaoszczędzonej liczby kalorii nie dostarczymy organizmowi wraz z innymi posiłkami. Prawie 40 proc. respondentów kwietniowego badania raczej zgadza się ze stwierdzeniem, że osoby dbające o prawidłową masę ciała mogą stosować słodziki jako zamienniki cukru. Jednak zdecydowanie z tym stwierdzeniem zgadza się już co piąty badany. Nie można znaleźć wśród tych odpowiedzi żadnej silnej tendencji. Tymczasem, jak podkreśliła dr inż. Myszkowska-Ryciak, zastąpienie cukru słodzikiem daje praktyczną możliwość obniżenia kaloryczności diety bez zmniejszenia wrażeń smakowych, jak również zaspokojenia potrzeby słodkiego smaku. To ułatwia pacjentowi utrzymanie odpowiedniej diety.
Prof. Dzida dodał, że są naukowe dowody na to, że słodzone słodzikami napoje dla dzieci są absolutnie bezpieczne. Podobnie jeśli chodzi o inną grupę wrażliwą – kobiety w ciąży. Stosowanie słodzików w ich diecie także jest bezpieczne.
Wyjątek dotyczy sacharyny, która przechodzi przez łożysko. Prof. Gaciong przytoczył wyniki badania prowadzonego wśród dzieci, a dotyczącego pojawiania się uczucia sytości po spożyciu słodkich napojów gazowanych.
– Nie ma żadnej różnicy w czasie, jeśli chodzi o pojawienie się uczucia sytości, ten czas jest taki sam w przypadku napojów słodzonych słodzikami i cukrem. A jednocześnie liczba przyswojonych kalorii jest w przypadku słodziku istotnie mniejsza, mamy więc do czynienia z działaniem prewencyjnym otyłości.
W redakcyjnej dyskusji wzięli udział: prof. Magdalena Olszanecka Glinianowicz, prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, kierownik Zakładu Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości Katedry Patofizjologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, dr inż. Joanna Myszkowska-Ryciak, dietetyk z Wydziału Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Katedry Dietetyki Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prof. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, konsultant w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego. Debatę prowadziła red. Renata Furman.