SZ nr 77–84/2014z 9 października 2014 r.
Kolejkowa krucjata
Maciej Biardzki
Mamy nowy rząd i starego ministra. Pierwszy premier-lekarz Ewa Kopacz tłumaczyła pozostawienie Bartosza Arłukowicza na swoim stanowisku koniecznością realizacji przez niego pakietu kolejkowego, zwłaszcza w części kierowanej do pacjentów onkologicznych. W ten sposób zasygnalizowała, że przynajmniej przez najbliższy rok nie będziemy mówić o zmianach strukturalnych, lecz o kolejnym rozwiązaniu cząstkowym. Z uwagi na wysokie prawdopodobieństwo klapy pakietu, z czego musi sobie zdawać sprawę, zostawiła sobie przy okazji możliwość zrzucenia winy na autora i uzyskania kolejnego czasu, tak potrzebnego z uwagi na cykl wyborczy. 
Fot. Thinkstock
W okresie, w którym formowano nowy gabinet, w przestrzeni publicznej pojawiły się dwie informacje. Pierwsza była ważna, ale nie wywołała głębszych dyskusji. Druga – to typowy fakt medialny, ale dyskutowany głośno i donośnie. Tą pierwszą był raport Fundacji Bertelsmanna, dotyczący jakości życia w krajach Unii Europejskiej, ze szczególnym uwzględnieniem równości dostępu do dóbr publicznych. O ile w kilku miejscach autorzy chwalą Polskę, to nie dotyczy to w żaden sposób dostępu do opieki zdrowotnej. W tej kategorii Polska znalazła się na 26 miejscu na 28 krajów UE. Udało się nam wyprzedzić jedynie Rumunię i Łotwę. Jest to wyznacznikiem stanu, w jakim jest nasz system opieki zdrowotnej w 25 lat od zmiany ustroju i 15 lat od rozpoczęcia reformy.
Ostatnich 15 lat było okresem, w którym dokonywano wielu różnych manewrów, mających poprawić wydolność systemu, pilnując jednocześnie, aby angażować weń jak najmniejsze pieniądze. „Testament” Leszka Balcerowicza, który pierwszy obciął środki do systemu, nowelizując ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w 1998 roku, czyli na starcie reformy, obowiązuje do tej pory. To właśnie w przeważającej mierze brak pieniędzy, a w ostatnim czasie też profesjonalistów medycznych jest przyczyną dysfunkcji systemu i żadne mieszanie w herbacie poprzez wprowadzanie kolejnych pakietów nie jest mu w stanie pomóc. Charakterystyczne jest także to, że jednym z autsajderów w raporcie Bertelsmanna jest Łotwa, bodajże jedyny kraj w UE obok Polski, gdzie pracodawcy nie płacą za pracowników żadnej składki zdrowotnej. Druga informacja, to krążący przez kilka dni we wszystkich mediach materiał o pacjentce, której wyznaczono termin przyjęcia na zabieg endoprotezoplastyki stawu kolanowego za 17 lat. Obserwacja reakcji różnych instytucji przypomniała stary rusycyzm – „i śmieszno, i straszno”. Pacjentce można tylko współczuć, ale reakcje Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia były horrendalne. Jest oczywiste, że brak środków finansowych powoduje kolejki do świadczeń, zwłaszcza tych mniej rentownych, zaś szczególnie w renomowanych ośrodkach.
Tylko w rzadkich przypadkach kolejki są wywoływane przez tzw. brak potencjału. Tymczasem NFZ ogłosił, że problem pacjentki wynika z tego, że nie chciała skorzystać z przeglądarki internetowej pokazującej kolejki ani skontaktować się z samym NFZ, bo przecież problemu nie ma. I rzeczywiście – okazało się, że na przeglądarce internetowej na Śląsku, bo tego regionu sprawa dotyczy, są cztery szpitale, gdzie kolejka do tego zabiegu wynosi 0 dni. Ba, w jednym z nich, w kolejce zerodniowej jest 284 pacjentów. Z kolei w szpitalu, gdzie wyznaczono tak odległy termin, oczekiwało 1969 osób. Fundusz skierował pacjentkę do szpitala, który miał zero pacjentów w kolejce i uznał, że sprawa jest załatwiona. A ja mam takie dziwne wrażenie, że kolejka istnieje, ale nie jest właściwie raportowana. Oczywiście szpital na pewno przyjął pacjentkę, żeby nie robić sobie problemów z NFZ, ale nie uwierzę w to, aby w tym jednym jedynym specjalistycznym szpitalu chirurgii urazowej (z 70milionowym kontraktem), w odróżnieniu od całej Polski nie było kolejek. Chyba że szpital endoprotezowania po prostu nie wykonuje, ale w to także nie uwierzę, choć z drugiej strony do protezy biodra według danych NFZ oczekuje tam zaledwie 14 osób. W sukurs Funduszowi pospieszył minister Neumann, który skomentował ten problem słowami, które należałoby wyryć w granicie, żeby już nikt ich nie zapomniał.
Otóż według ministra problem polega na nieumiejętności „zarządzania strumieniem chorych” (sic!). No to już wiemy, że kolejki do usług są spowodowane przez nieudolność świadczeniodawców, a nie przez brak ludzi, właściwej organizacji i pieniędzy. Kończąc opis tego smutnego przykładu dodam tylko usłyszany w mediach komentarz rzecznika oddziału NFZ na temat szpitala, który wyznaczył termin wynikający z aktualnego kontraktu z NFZ. Otóż rzecznik zadał sarkastyczne pytanie: „Skąd szpital wie, że będzie miał kontrakt za tyle czasu?”. Jeżeli rzecznik uważał to za świetny angielski dowcip, to ja się zapytam, skąd Fundusz wie, czy będzie istniał chociaż czwartą część tego czasu? Aha, ten „niedobry szpital” to Górnośląskie Centrum Medyczne – szpital kliniczny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Myślę, że ma podstawy trwalsze od powszechnie krytykowanego płatnika publicznego.
Fundusz „w rozkroku”
Nie wiem, czy należy uznać politykę Funduszu dotyczącą dostępności do świadczeń za sabotaż, czy za głupotę. Odpuszczam w tym momencie kwestię wyceny świadczeń czy redystrybucji posiadanych środków, co w oczywisty sposób także wpływa na dostępność. Bardziej jednak patrzę się na mnożenie trudności w wykorzystywaniu tak ograniczonych zasobów ludzkich. Wystarczy spojrzeć na wymogi NFZ, choć także przekopiowanych przez MZ w rozporządzeniach koszykowych, dotyczące minimalnej długości pracy poradni, zakazu świadczenia usług w innych podmiotach leczniczych przez lekarzy-przedsiębiorców, tzn. mających własny kontrakt z Funduszem, minimalnego czasu trwania wizyty specjalistycznej czy braku możliwości świadczenia usług jednocześnie w dwóch komórkach tej samej jednostki.Konglomerat tych wymogów, przy jednoczesnym braku lekarzy, zwłaszcza specjalistów, sprawia, że nawet ci nieliczni mogą wykonywać znacznie mniej usług zdrowotnych niż potencjalnie by mogli. Wszystko oczywiście w imię utrzymania należytego standardu udzielania świadczeń i troski o finanse publiczne. Z drugiej jednak strony Fundusz prowadzi na zlecenie Ministerstwa niezwykle twardą walkę z patologią kolejek oczekujących. Stosuje w tym celu bardzo poważne, czasami sprytne, a miejscami wręcz komiczne sposoby. Niestety żaden z nich nie ma na celu zwiększenia ilości udzielanych usług, ale rozładowania ich za pomocą mniej lub bardziej biurokratycznych sposobów.
Młotkiem w kolejkę
Jednym z dogmatów rządzących jest to, że kolejek właściwie nie ma, tylko pokazują je usługodawcy, utrudniający pacjentom życie i oczekujący na zwiększenie kontraktu oraz niesubordynowani pacjenci zapisujący się do 300 kolejek i przez to stwarzający wirtualny problem. Jest oczywiste, że niektórzy usługodawcy i pacjenci to robią; mało tego – wielu pacjentów rezygnuje z wizyt, powodując, że lekarz przyjmuje mniej pacjentów niżby to wynikało z liczby zarejestrowanych. To jest jednak tylko efekt dysfunkcjonalności, a nie przyczyna. Problemem jest jednak to, że Ministerstwo i Fundusz myślą zupełnie odwrotnie. W swoim czasie zrobiono pewien test. Upierając się, że pacjenci zapisują się do iluś kolejek, wprowadzono system SZOI, posługujący się numerem PESEL pacjenta, który miał tę „patologię” wykluczyć.Na początek zastosowano to do kilku procedur medycznych, wśród których była też endoprotezoplastyka. System wprowadzono bodajże w 2008 roku, kiedy miałem okazję w Funduszu pracować. Po „oczyszczeniu” kolejek do tych kilku procedur, w planie było rozszerzenie systemu na pozostałe. Tyle tylko, że okazało się, że problem zapisywania się do wielu kolejek jest w zasadzie marginalny. Niestety nie znalazłem pliku pokazującego, ile osób zapisywało się do kilku kolejek, więc dane są mocno przybliżone. Z tego, co pamiętam, jeden mocno zdeterminowany pacjent zapisał się w kolejce do pięciu ośrodków, nieliczni do trzech lub czterech, a parę tysięcy do dwóch. Dane można na pewno zweryfikować w centrali Funduszu.
Podsumowując – przez „oczyszczenie” kolejek można było wykreślić ok. 5 proc. oczekujących. SZOI istnieje dalej i ma swój sens, chociażby przez to, że znacznie trudniej jest przeszmuglować znajomych na początek kolejki kosztem innych oczekujących. Ale nie doprowadził on do żadnego istotnego tych kolejek skrócenia, co potwierdza opisany na początku artykułu przypadek ze Śląska. Niemniej jednak teza o zapisywaniu się do wielu kolejek nadal jest propagowana, zaś tym razem mają to zlikwidować kolejki elektroniczne. Aż dziw, że nikt nie zadał sobie pytania, czym jest spowodowany brak zgłaszalności pacjentów w wyznaczonym terminie? A jest on najczęściej spowodowany tym, że po zapisaniu się do kolejki do poradni np. za 10 miesięcy pacjenci po prostu rezygnują z oczekiwania, zaś to, że nie informują o tej rezygnacji, wynika z prostej konstatacji: oni traktują system tak samo, jak system traktuje ich.
Jak zlikwidować kolejki?
Przysłowiowi jajogłowi z Ministerstwa i Funduszu podjęli zadanie postawione Bartoszowi Arłukowiczowi przez Donalda Tuska bardzo poważnie, Trzeba przyznać, że zadanie likwidacji kolejek w krótkim czasie bez zwiększenia finansowania przypomina dylemat węzła gordyjskiego. Pomysły poszły więc w dwóch kierunkach. Pierwszym było zmniejszenie popytu ze strony pacjentów. Wizualizacją sposobu myślenia organizatorów systemu stał się ostatni pomysł ograniczenia zapotrzebowania na zabiegi zaćmy poprzez wprowadzenie kryteriów umożliwiających ich wykonywanie. Standaryzacja jest zasadna w każdej działalności, pod warunkiem, że jest ona rozsądna.Wprowadzenie kryterium ostrości wzroku, jednego dla wszystkich potencjalnych pacjentów, w tym przypadku było po prostu głupie. Czy pośród wszystkich pytań, nikt nie zadał sobie na przykład takiego, że w wielu przypadkach doprowadzi ono do inwalidyzacji ludzi czynnych zawodowa (często wysoko wykwalifikowanych), którzy nie będą mogli pracować, ale nie będą jeszcze spełniać kryteriów kwalifikacji do zabiegu? Czy funduszowo-ministerialnemu „think-tankowi” znane jest pojęcie kosztów pośrednich? Mam nadzieję, że nie pojawią się w najbliższym czasie dalsze pomysły dotyczące najbardziej uciążliwych kolejek, np. konieczność destrukcji stawów biodrowych w jakimś wyimaginowanym stopniu, aby uzyskać uprawnienia do endoprotezowania. O innych metodach kwalifikacji, podejmowanych bez udziału odpowiednich towarzystw naukowych, aż boję się myśleć, żeby przypadkiem nikogo nie inspirować.
Funduszowa Eureka
Według niektórych Archimedes wykrzyknął słowo „eureca”, wyskakując z kąpieli, w trakcie której wykrył swoje słynne prawo. Słowo to stało się synonimem odkryć genialnych w swojej prostocie. Wygląda na to, że NFZ, chcąc wesprzeć Bartosza Arłukowicza w jego antykolejkowej krucjacie, znalazł kolejne równie efektowne rozwiązanie problemu.W jednym z moich ulubionych filmów – „Kill Bill cz. II” – pracodawca (zresztą właściciel nazwijmy to agencji towarzyskiej) mówi do Michaela Madsena, którego chce ukarać za spóźnienie się do pracy: „Na was jest tylko jedna metoda: siąść Wam na kasę”. Może cytat trochę przekręciłem, ale wymowa pozostaje ta sama. Owa ponadczasowa prawda sprawdza się w wielu miejscach, ale widocznie dotarła ona także do zarządzających Narodowym Funduszem Zdrowia. Tym razem znowu w związku z tytaniczną walką z tymi paskudnymi kolejkami.
Wszyscy zarządzający jakimikolwiek podmiotami leczniczymi, czy to publicznymi, czy to prywatnymi znają dokument o nazwie „Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, w skrócie OWU. Jest to dokument, który co trzy lata ustala prezes NFZ z reprezentatywnymi przedstawicielami świadczeniodawców.
Na marginesie, w ramach najnowszej nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych ma on zostać zlikwidowany. W ciągle ważnej wersji OWU istnieją paragrafy 20 i 21, które pozwalają co kwartał dokonywać przesunięć w zawartych kontraktach pomiędzy zakresami i rodzajami świadczeń. Wśród zapisów tych paragrafów są wysokości procentowe wartości kontraktów, które można przesunąć, ale jest także zapis, który traktowano jako formalność, ale nigdy (DO TERAZ) nie przywiązywano do niego większej uwagi, traktując go jako swoiste wyrażenie troski o pacjenta.
Zapis ten brzmi, że dokonane zmiany nie spowodują ograniczenia dostępności do świadczeń. I zapis ten NFZ postanowił teraz wykorzystać, aby w genialny sposób uzyskać kilka korzyści naraz. Otóż już po pierwszym kwartale 2014 roku ufni w swoje prawa zarządcy podmiotów leczniczych dowiedzieli się, że środków niewykonanych w określonych rodzajach i zakresach nie da się przesunąć, jeżeli istnieją w nich kolejki oczekujących, bo… ograniczy to dostępność do świadczeń. Nikt się nie zastanawiał, że powodem tego była mniejsza zgłaszalność niż zaplanowano (przyczyny czego wskazywano wcześniej), czy na przykład dyskwalifikacja do zabiegu zapisanych wcześniej pacjentów z powodu zaostrzenia się chorób współistniejących. Na marginesie, jak oba te czynniki wpływają na zamęt w prowadzeniu kolejek w systemie SZOI, można by napisać nie artykuł, ale całą książkę. No i co mają zrobić skołowani świadczeniodawcy? Albo zrezygnować z części swojego kontraktu, albo… wykazać, że kolejek w tych miejscach nie ma, aby móc przesunąć środki.
Przy okazji przypominam, że kolejny rok umowy są aneksowane, zaś wartości kontraktów w poszczególnych zakresach są najczęściej identyczne jak rok wcześniej. Skutek tego genialnego pomysłu będzie prosty: jedni fikcyjnie zlikwidują kolejki, co jest zamierzeniem pomysłodawców, inni machną na to ręką i będą się zastanawiać, jak „wyprodukować” tam świadczenia, aby nie stracić pieniędzy z kontraktu z publicznym płatnikiem. Przy okazji ograniczą świadczenia w tych miejscach, gdzie mieli nadwykonania, zaś nie mogą ich zbilansować, przez co wytworzą kolejne kolejki gdzie indziej.
W zasadzie dlaczego walczymy z kolejkami?
Przez długie lata władza tłumaczyła nam, że kolejka do usług zdrowotnych jest immanentną cechą każdego systemu. Nawet Marek Balicki, zanim zaczął mówić o kolejkotwórczych cechach systemu „fee for services”, rozumiał kolejki i położył podstawy pod system ich monitorowania. I prawda o nieuniknionej konieczności istnienia kolejek była propagowana przez wszystkich polityków zdrowotnych, niezależnie od opcji politycznej. Skąd więc obecna krucjata antykolejkowa?Przyczyn jej należy się dopatrywać w technice sprawowania władzy przez Donalda Tuska, która często zamykała się w zasadzie „gonienia króliczka”. Jeżeli jakiś problem zaczynał irytować społeczeństwo, albo można było znaleźć problem, którym można było to społeczeństwo zająć, to nader chętnie takie tematy podejmowano. Kwestię walki z kolejkami można więc umiejscowić w jednym szeregu z walką z dopalaczami, hazardem czy „bestiami”. Dopalacze można obecnie kupić w wielu miejscach, nie słyszałem, aby Polacy się od hazardu uniezależnili, tzw. bestii wypuszczono na wolność ok. 80 proc.
Walka z kolejkami też prawdopodobnie ma być prowadzona, aż wszyscy o tej walce zapomnimy. Co tam, czas leci. Choć może jednak nowa pani premier – przecież lekarz – technikę sprawowania władzy zmieni, a może wpłynie też na metody „walki z kolejkami”. Choć w tym przypadku moje nadzieje nie są zbyt wielkie. Jednym z istotnych problemów dotyczących walki z kolejkami jest też niezbyt zachęcający obraz naszych mediów. Goniące za newsami, już nie tylko tabloidy, ale i szybko się tabloidyzujące tzw. media mainstreamowe z łatwością kupują takie tematy, jak wspomniana już w artykule pacjentka, której wyznaczono 17letni okres oczekiwania na endoprotezoplastykę. Jakże wielkim sukcesem dla gazety czy telewizji jest ogłoszenie, że pacjentka została przyjęta niemalże od ręki dzięki ich interwencji. Żadną informacją nie jest to, że w identycznych kolejkach oczekuje cała reszta społeczeństwa. Odnieśli sukces! Pomogli czytelnikowi/widzowi. Przecież nie są od naprawiania świata, tylko zwiększenia czytalności/oglądalności.
Znachorstwo, czyli o tym, jak leczy się objawy, a nie przyczyny kolejek
Nie da się zlikwidować kolejek wrzaskiem, medialną hucpą, administracyjnymi sztuczkami ani mieszaniem herbaty. Kolejki do usług zdrowotnych są efektem nierównowagi pomiędzy potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa a środkami finansowymi przeznaczonymi na ich zaspokojenie. Oczywiście po drodze jest wiele czynników technicznych, takich jak potencjał, wycena świadczeń, lobbingi sektorowe itp. Ale niezależnie od tych czynników, na które mają wpływ właśnie rządzący, nie można oczekiwać, że za pomocą nieadekwatnie niskich środków finansowych w porównaniu do innych krajów UE stworzymy system bezkolejkowy. Nie można być znachorem dysfunkcyjnego systemu, ale przydałoby się być jego lekarzem.Musimy przeznaczyć większe środki na system opieki zdrowotnej, wykształcić ze środków publicznych więcej lekarzy i pielęgniarek, zracjonalizować liczbę udzielających usług zdrowotnych, wprowadzić wyceny adekwatne do kosztów udzielania tych usług. Ale tylko te dwa ostatnie to tzw. uszczelnianie systemu. Bez ludzi i pieniędzy kolejki nie znikną. Czy premierem będzie Donald Tusk czy Ewa Kopacz. Czy ministrem zdrowia będzie Bartosz Arłukowicz czy ktoś inny. Zresztą pójdźmy dalej: czy premierem będzie Jarosław Kaczyński czy Leszek Miller. Bez pieniędzy i kształcenia profesjonalistów medycznych (na co także potrzebne są pieniądze) wszelkie inne krucjaty będą tylko i wyłącznie hucpą.