Niedostępność personalizowana

Mariusz Kielar

Dla pacjentów z nowotworami każda nowa terapia to osobista nadzieja
i wyczekiwana szansa na jeszcze skuteczniejszą walkę z chorobą.
Na przeszkodzie staje z reguły ograniczona dostępność do takiego leczenia.
Czy standardy nowoczesnej hematoonkologii mają praktyczne odniesienie
do stosowanego obecnie modelu leczenia białaczek?

Białaczki stanowią heterogenną grupę chorób rozrostowych układu krwiotwórczego obejmującą swoim zasięgiem wiele różnych rodzajów nowotworów krwi. Zróżnicowanie podtypów białaczek stanowi duże wyzwanie terapeutyczne dla lekarzy onkologów. Dla każdego, poszczególnego rodzaju nowotworu układu krwiotwórczego należy bowiem wybrać i zastosować jak najskuteczniejsze właściwie ukierunkowane leczenie przeciwnowotworowe uwzględniające indywidualne cechy choroby podstawowej. Niezbędna w tym celu jest personalizacja terapii, czyli „uszycie” leczenia na miarę konkretnego pacjenta. – W przypadku białaczek mamy do czynienia z jakimś zaburzeniem genetycznym, molekularnym, które powoduje rozwój choroby. Jeżeli jesteśmy w stanie dojść do tego, jakie to jest zaburzenie, staramy się do niego dopasować leki – tłumaczy dr hab. Tomasz Sacha z Katedry i Kliniki Hematologii UJ CM w Krakowie. Na świecie istnieje już grupa leków celowanych, które „trafiają” bezpośrednio w konkretne zaburzenie występujące u danego pacjenta, umożliwiając prowadzenie tzw. personalizowanego leczenia białaczek. Konieczność zastosowania terapii wymierzonej dokładnie przeciwko konkretnemu rodzajowi nowotworu, występującego w określonym podtypie białaczki u danego pacjenta, oznacza jednocześnie, że nie każdy lek stosowany w terapii jest skuteczny w każdej grupie chorych. – Musimy mieć konkretne zaburzenie, na które dany lek działa. W hematoonkologii takim modelowym przykładem terapii celowanej jest terapia przewlekłej białaczki szpikowej. Ma ona swoje charakterystyczne zaburzenie genetyczne. Terapia celuje właśnie w zahamowanie skutków spowodowanych przez to zaburzenie – wyjaśnia prof. Joanna Góra-Tybor z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Podstawowym lekiem stosowanym w tzw. terapii pierwszego rzutu przewlekłej białaczki szpikowej w naszym kraju jest imatynib, dostępny obecnie jako lek odtwórczy. Kolejną grupę leków stanowią inhibitory kinaz tyrozynowych drugiej generacji, do których zalicza się m.in. nilotynib i dazatynib. Choć z badań klinicznych i doświadczeń terapeutycznych ośrodków z innych krajów wynika, że leki te z powodzeniem można stosować również w pierwszej linii terapii przewlekłej białaczki szpikowej (zgodnie z ich zarejestrowanymi wskazaniami i przy szerokiej dostępności w krajach europejskich), w polskim programie lekowym obowiązuje ograniczenie ich refundacji wyłącznie do tzw. terapii drugiego rzutu.


W opinii ekspertów takie rozwiązanie nie może być traktowane jako optymalne dla polskich pacjentów. Nilotynib i dazatynib wykazują bowiem silniejsze działanie terapeutyczne niż imatynib, co przekłada się na krótszy czas do uzyskania przez leczonego pacjenta pożądanej remisji. Jeśli uda się ją efektywnie utrzymać przez określony czas, istnieje szansa na wygaszenie terapii. Zdaniem specjalistów, w wyniku stosowania imatynibu tylko u kilku procent pacjentów można rozważać podjęcie próby całkowitego odstawienia leczenia. W przypadku inhibitorów kinaz tyrozynowych drugiej generacji szacuje się, że prawdopodobieństwo osiągnięcia tego efektu może być większe. W tym właśnie kierunku prowadzone są obecne badania kliniczne. Jest jednak nieliczna grupa pacjentów, którym nie pomaga włączenie nawet leków drugiego rzutu. – Trzeba powiedzieć, że spotykamy się również z opornością na leki drugiej generacji, bo nilotynib i dazatynib, podobnie jak bosutynib, są lekami drugiej generacji. U pacjentów wykazujących brak tolerancji albo oporność na to leczenie mamy więc kłopot, bo powinniśmy coś wtedy zastosować – uważa dr hab. Tomasz Sacha. U części chorych z tej grupy wykrywa się mutację genetyczną T315I, która powoduje oporność na trzy powyższe inhibitory. – Terapia takich chorych to ogromny problem. W ich przypadku dążymy do przeszczepienia szpiku kostnego, ale, by ta procedura zakończyła się powodzeniem, pacjent musi być w remisji choroby. Poza tym jest duża grupa pacjentów, którzy z racji wieku i współistniejących chorób czy braku dostępnego dawcy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Tu w ostatnich latach pojawił się inhibitor trzeciej już generacji – ponatynib. Okazuje się, że jest on skuteczny u dużego odsetka pacjentów właśnie obarczonych tą mutacją oraz u opornych z jakichś innych powodów na dotychczas dostępne inhibitory – dodaje prof. Joanna Góra-Tybor. Podobnego zdania jest dr hab. Tomasz Sacha. – Ten lek jest bardzo skuteczny, zresztą nie tylko u pacjentów mających mutację T315I, na którą nie działał wcześniej żaden z inhibitorów. Wykazuje on również swoją skuteczność u pacjentów opornych na poprzednie linie leczenia, u których tej mutacji nie stwierdzono. Okazuje się na przykład, że jeżeli zastosujemy leczenie pierwszego rzutu, potem drugiego i następnie chcemy wymienić na coś innego, to gdybyśmy podali drugi z dostępnych w tej chwili, to mamy szansę około 20-proc. na uzyskanie tzw. całkowitej remisji cytogenetycznej, która jest ważna, ponieważ daje korzyść w postaci przedłużenia życia. Ale mamy to u 20 proc. chorych. Natomiast, podanie w takiej sytuacji ponatynibu zwiększa szansę dwukrotnie, czyli mamy ok. 40 proc. takich pacjentów. I to jest istotne – zauważa dr hab. Tomasz Sacha. – Jeśli chodzi o dostęp do leczenia ponatynibem, to propozycja programu lekowego jest złożona w Ministerstwie Zdrowia i czeka na rozpatrzenie. Odkąd zniesiono możliwość składania wniosku o terapię niestandardową tylko program lekowy może zapewnić pacjentom dostęp do leku – uzupełnia prof. Góra-Tybor.


Choć w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej można mówić o względnie dobrej dostępności do skutecznego leczenia w naszym kraju (zwłaszcza w porównaniu z innymi chorobami nowotworowymi), nie możemy jednak porównywać się w tej mierze z innymi krajami Europy. – W ostatnich latach doszło na świecie do wytworzenia i wyprodukowania nowych leków, które są nowymi terapiami celowanymi, ale nie do wszystkich z nich Polska ma dostęp. Generalnie rzecz biorąc, polscy pacjenci mają dostęp do około dwóch proc. innowacyjnych cząsteczek stosowanych w światowej hematoonkologii. W związku z tym, nie wygląda to u nas różowo, a świat nam coraz szybciej ucieka – zauważa dr hab. Tomasz Sacha. – Przykładem chorób, dla których pojawiły się nowe skuteczne terapie jest przewlekła białaczka limfocytowa i ostra białaczka limfoblastyczna. Zaczyna się era nowych leków w ostrych szpikowych białaczkach, na co czekamy od lat z utęsknieniem. Niestety, wciąż są to dla nas niedostępne terapie – dodaje prof. Joanna Góra-Tybor. W przypadku ostrych białaczek limfoblastycznych obserwuje się w ostatnim czasie widoczny postęp wynikający m.in. z lepszych metod diagnozowania i oceny genetyczno-molekularnej pacjentów. Wynika on także ze zdefiniowania sporej grupy pacjentów dorosłych z obecną aberracją analogiczną do aberracji chromosomowej u chorych z przewlekłą białaczką szpikową, czyli z obecnością chromosomu Filadelfia. Poszerzenie opcji terapeutycznych i poprawę rokowania u tych pacjentów jest wynikiem wprowadzenia do leczenia inhibitorów kinaz tyrozynowych. Choć nadal tacy pacjenci są kwalifikowani do przeszczepu, to dzięki wprowadzeniu wyżej wspomnianych leków, przeszczep ma miejsce po uzyskaniu pełnej remisji molekularnej, co zdecydowanie zwiększa szanse na wyleczenie. U pozostałych pacjentów stosuje się leczenie personalizowane komponowane w zależności od rodzaju uzyskanej odpowiedzi. W zależności od tego, czy ta odpowiedź jest bardziej lub mniej głęboka, następuje szybsza bądź późniejsza kwalifikacja do procedury allogenicznego przeszczepienia. Takie podejście zdecydowanie poprawia skuteczność terapii ostrej białaczki limfoblastycznej w tej populacji pacjentów.


Bariera dostępności do rozwijanych i upowszechnianych na świecie nowoczesnych, celowanych terapii hematoonkologicznych jest konsekwencją przyjętej polityki refundacyjnej w odniesieniu do poszczególnych leków stosowanych w programach lekowych. Czy obecna zawartość koszyka świadczeń gwarantowanych zapewnia pokrycie terapeutyczne dla pacjentów leczonych z powodu białaczek? – Ogólnie można powiedzieć, że w dużej części polscy pacjenci hematoonkologiczni są zabezpieczeni w leki wchodzące w skład tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Są w nim dostępne takie terapie, które zostały już ugruntowane i są sprawdzone. Natomiast często terapie eksperymentalne dają możliwość dostępu po zakwalifikowaniu pacjenta do badań klinicznych. I tu muszę z przykrością stwierdzić, że część pacjentów tak naprawdę jest efektywnie leczonych tylko dzięki badaniom klinicznym, realizowanym głównie w klinikach hematologicznych czy hematoonkologicznych – tłumaczy prof. Adam Fronczak, kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego WUM. Profesor zauważa jednocześnie, że wśród nich znajduje się niewielka subpopulacja pacjentów, którzy w wyniku leczenia po pewnym czasie stają się niewrażliwi na dane leczenie, pojawia się u nich oporność na dane leki, bądź też dla których od początku te leki nie były dedykowane, nie działały efektywnie.

– Programy lekowe w pewnym momencie są dedykowane pacjentom, potem są modyfikowane i nowe kryteria uniemożliwiają bycie w programie – dodaje prof. Fronczak. Jego zdaniem zawsze będzie istniała pewna niewielka grupa pacjentów, którzy pomimo opracowywania leków kolejnych generacji nie będą idealnie dopasowani do aktualnie stosowanej terapii. – W tej sytuacji brak możliwości kontynuowania leczenia w ramach rozpoczętego wcześniej programu dla każdego takiego pacjenta i jego rodziny staje się niezwykle trudną sprawą – przekonuje prof. Fronczak.

Trudno dokładnie oszacować liczbę pacjentów, którzy z powodu oporności na terapię imatynibem, nilotynibem, dazatynibem powinni być leczeni ponatynibem, ale jest to około 50 osób w Polsce rocznie. W takiej sytuacji liczy się sposób udrożnienia możliwości leczenia oraz zabezpieczenia środków finansowych na jego prowadzenie. – Ktoś może pomyśleć, że skoro przewlekła białaczka limfatyczna ma w nazwie „przewlekła” to trwa długo. Ale są pewne postacie, na które zachorowują młodzi ludzie i oni dość szybko umierają. Dla nich też nie mamy tych wszystkich preparatów stojących na półce w świecie, w którym już te leki są. Dlatego należałoby dokładnie przeanalizować efektywność nowoczesnych terapii w hematoonkologii, a pozytywny wynik takiej analizy powinien być zielonym światłem do ich refundacji i utrzymania w programach lekowych. Bo w takie leki należy inwestować – tłumaczy prof. Fronczak. Inwestycja ta powinna być poparta zarówno mądrą, rzetelną analizą merytoryczną, jak i czysto ludzkim podejściem do sytuacji leczonych pacjentów. Konieczne jest przede wszystkim przestrzeganie kalendarza wymaganych terminów administracyjnych i szybkie, zdecydowane procedowanie decyzji o włączeniu w zakres refundacji nowoczesnych terapii hematoonkologicznych.


Niejednokrotnie przedłużanie tego procedowania, a na końcu ogłoszenie decyzji negatywnej, to ogromne rozczarowanie dla pacjenta. Już sama świadomość zaprzestania leczenia choroby onkologicznej wpływa traumatycznie na jego psychikę i samopoczucie. Należałoby uczulić urzędników, że na biurku mają tylko papier, ale za nim kryje się przyszłość, życie i zdrowie ludzi oraz możliwość ich dalszego funkcjonowania w świecie – przekonuje prof. Fronczak.

Najpopularniejsze artykuły