Udar mózgu: model profilaktyki zdecentralizowanej

Mariusz Kielar

W Polsce średnio co 8 minut dochodzi do udaru mózgu. Każdego roku choroba ta występuje u 70 tysięcy Polaków. Niestety, 30 tys. z nich umiera. Jak poprawić te wskaźniki?

W szybko starzejących się społeczeństwach, a także na skutek negatywnych zmian zdrowotnych powiązanych ze stylem życia, w najbliższej przyszłości należy się spodziewać wzrostu liczby udarów mózgu oraz zwiększenia skali obciążeń społecznych związanych z następstwami choroby. Dlatego już dziś konieczne jest podjęcie zdecydowanych i długofalowych działań mających na celu skuteczniejszą kontrolę oraz zapobieganie odległym efektom udarów mózgu.

Udar mózgu to trwałe, nagłe, ogniskowe, naczyniopochodne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (mózgu, siatkówki lub rdzenia kręgowego). Choroba ta jest nagłym stanem bezpośredniego zagrożenia życia wymagającym objęcia pacjenta bezwzględną hospitalizacją – najlepiej w wyspecjalizowanym oddziale udarowym zapewniającym kompleksową opiekę. To także przykład problemu zdrowotnego, gdzie nawet kilkuminutowe opóźnienie w czasie udzielania pomocy medycznej działa szczególnie na niekorzyść osoby ratowanej, warunkuje szanse jej przeżycia oraz determinuje zakres następstw udaru w przyszłości (w tym stopnia niepełnosprawności).

Jak wynika z danych WHO, w 2012 r. udary mózgu były drugą (zaraz po chorobie niedokrwiennej serca) najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów na świecie (11,9 proc.). W samym tylko 2012 r. z powodu udarów mózgu zmarło około 6,7 mln ludzi – to około 1 mln osób więcej niż w 2010 roku. Europejski Urząd Statystyczny (Eurostat) podaje, że w Unii Europejskiej w 2013 r. z powodu chorób naczyń mózgowych (160–169) – w tym udarów mózgu – zmarło około 433 tys. osób, co stanowiło 8,7 proc. wszystkich zgonów. Z kolei statystyki Narodowego Funduszu Zdrowia z 2015 r. wskazują, że liczba wszystkich hospitalizacji z powodu leczenia udaru mózgu w Polsce wyniosła ponad 88 tysięcy. Z danych GUS (za 2014 r.) wynika, że w skali roku odnotowuje się około 33 tys. zgonów z powodu chorób naczyń mózgowych, w tym udaru mózgu.

W praktyce klinicznej wyróżnia się udar niedokrwienny (80–90 proc. przypadków), krwotoki śródmózgowe (15 proc.) oraz krwotoki podpajęczynówkowe (10 proc.) potocznie zwane „wylewami krwi do mózgu”. Udar niedokrwienny to zaburzenie neurologiczne o różnym charakterze – od zakrzepowego przez zatorowy do hemodynamicznego (stwierdzanego u osób w podeszłym wieku, kiedy spadek przepływu krwi przez narządy, w tym OUN, powoduje niewielki udar).

U pacjentów najczęściej diagnozuje się udar niedokrwienny zakrzepowy lub zatorowo-zakrzepowy spowodowany zatorem blaszką miażdżycową albo skrzepliną powstałą przeważnie w lewym przedsionku u pacjentów z migotaniem przedsionków. W przypadku udaru krwotocznego mózgu dochodzi do pęknięcia tętniczki i wylania krwi do mózgu. Objawami udaru mózgu mogą być niedowład lub porażenie mięśni twarzy, ręki i/lub nogi (najczęściej po jednej stronie ciała), „znieczulenie” twarzy, ręki i/lub nogi (również najczęściej po jednej stronie ciała), zaburzenia mowy z trudnościami w zrozumieniu słów oraz w wypowiadaniu się, zaburzenia widzenia, zaburzenia chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy, rzadziej silny ból głowy bez znanej przyczyny.

Największe znaczenie w przypadku podejrzenia wystąpienia udaru ma niezwłoczne i prawidłowe postępowanie wobec osoby z powyższymi objawami. Trzeba przede wszystkim – jak najszybciej! – wezwać pomoc medyczną i dostarczyć taką osobę do szpitala (najlepiej do wyspecjalizowanego oddziału udarowego). Będzie to utrudnione, jeśli nie uda się nam prawidłowo rozpoznać pierwszych objawów wystąpienia udaru. Dlatego właśnie tak istotny jest poziom wiedzy społeczeństwa na ten temat. Niestety, wyniki dostępnych badań wskazują, że poziom świadomości Polaków na temat udarów jest nadal niewystarczający. Z punktu widzenia poprawy sytuacji w zakresie diagnozowania i terapii udaru mózgu równie ważne jest upowszechnienie konkretnej wiedzy na temat sposobów zapobiegania tej chorobie. Taki postulat ma praktyczny sens, ponieważ aż 80 proc. epizodom udaru mózgu można skutecznie zapobiegać dzięki zastosowaniu działań profilaktycznych.

Zarówno w przypadku udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego, istotnym czynnikiem ryzyka jest nadciśnienie tętnicze. Regularna, profilaktyczna kontrola ciśnienia tętniczego minimum co dwa lata, a w przypadku stwierdzenia nadciśnienia włączenie leczenia farmakologicznego oraz postępowania niefarmakologicznego (w tym m.in. ograniczanie spożycia soli kuchennej, zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości, podejmowanie regularnego wysiłku fizycznego, rezygnację z niekorzystnych nawyków, takich jak nadużywanie alkoholu czy palenie tytoniu) mogą pomóc oddalić ryzyko udaru mózgu.

Kolejnym wyjątkowo istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru pozostaje migotanie przedsionków, jedna z najczęściej stwierdzanych arytmii w populacji. W Polsce problem ten dotyczy obecnie ok. 400 tys. osób (ok. połowa z nich ma powyżej 75 lat), a w ciągu najbliższych 20 lat liczba ta ulegnie podwojeniu. Przyjmuje się, że prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu u osób z arytmią jest od 5 do 7 razy wyższe niż u osób zdrowych. Co więcej, ok. 25 proc. pacjentów z pierwszym udarem niedokrwiennym mózgu ma również zdiagnozowane migotanie przedsionków. W ciągu pierwszego roku śmiertelność w tej grupie pacjentów sięga 50 procent. Biorąc pod uwagę inne występujące czynniki ryzyka, zalecany sposób zapobiegania udarowi mózgu w grupie pacjentów ze zdiagnozowanym migotaniem przedsionków polega na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. Ryzyko udaru mózgu zwiększa się również proporcjonalnie do liczby wypalanych papierosów, gdyż nikotyna powoduje zmniejszenie efektów terapii hipotensyjnej. Całkowite rozstanie się z tym nałogiem może zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu o około 50 procent. Także cukrzyca jest czynnikiem zwiększającym ryzyko udaru mózgu, dlatego w przypadku pacjenta diabetycznego sprawą wielkiej wagi pozostaje aktywne leczenie nadciśnienia tętniczego – utrzymanie wartości ciśnienia krwi poniżej 130/80 mmHg umożliwia bowiem zmniejszenie ryzyka udaru o ok. 44 procent.

Ryzyko ponownego udaru mózgu jest największe w pierwszych tygodniach po jego wystąpieniu. Częstość nawrotów udarów w ciągu 30 dni od jego wystąpienia szacowana jest na ok. 3–10 procent. W kolejnym roku wynosi ona ok. 5–14 proc., zaś w ciągu następnych 5 lat – aż 25–40 procent. Dlatego wprowadzenie działań z zakresu profilaktyki wtórnej, takich jak leczenie przeciwpłytkowe, leczenie przeciwkrzepliwe, leczenie operacyjne zmian zakrzepowych w tętnicach szyjnych oraz modyfikacja czynników ryzyka u osób, które przebyły udar, trzeba traktować w kategorii postępowania priorytetowego.

Czynniki ryzyka udarów są wspólne dla chorób sercowo-naczyniowych, onkologicznych i innych, dlatego też programy profilaktyki powinny być przedmiotem troski różnych specjalizacji, być adresowane do różnych grup wiekowych i koncentrować się na różnych grupach ryzyka. Znaczenie profilaktyki udaru mózgu jako zagadnienia coraz bardziej istotnego w aspekcie zdrowia publicznego, a także rosnących obciążeń społecznych oraz ekonomicznych związanych z chorobą zostało dostrzeżone przez resort zdrowia.

Wyrazem tego zainteresowania są rozpoczęte prace nad uruchomieniem nowego programu na lata 2016–2020 zatytułowanego „Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Naczyń Mózgowych (ICD10: I60–I69)”. Jego celem głównym ma być zmniejszenie zachorowalności z powodu chorób naczyń mózgowych u osób w wieku produkcyjnym. Efektem ma być między innymi stworzenie systemu skoordynowanej opieki nad pacjentami z chorobami naczyń mózgowych, jak również wzrost wiedzy społeczeństwa odnośnie do czynników ryzyka i objawów chorób naczyniowych mózgu. Działaniami zostanie objętych 6 tys. osób w wieku 18–64 lat predysponowanych do zachorowania na udar mózgu oraz najbardziej narażonych na opuszczenie rynku pracy. Część programu adresowana jest też bezpośrednio do lekarzy POZ. Z podobnymi inicjatywami występują również organizacje pozarządowe.

Jednym z przykładów może być opracowany przez Stowarzyszenie CEESTAHC „Modelowy Program Profilaktyki Wtórnej Udarów” stworzony z myślą o jednostkach samorządowych. Adresatami programu są osoby, które doświadczyły co najmniej jednego udaru. Celem jest zmniejszenie liczby powtórnych udarów oraz zgonów u pacjentów poddanych interwencji, a także poprawa jakości życia chorych po udarze. Odbiorcami programu są również lekarze i pielęgniarki POZ, a także dietetycy oraz fizjoterapeuci. Stowarzyszenie jest doświadczonym liderem w prowadzeniu tego typu projektów – w 2015 roku organizacja zainicjowała projekt „Udar – każdy pacjent jest ważny” propagujący ideę wielosektorowych działań w zakresie profilaktyki udarów przez poszczególnych interesariuszy systemu ochrony zdrowia ze szczególnym uwzględnieniem samorządu terytorialnego. Ma również na swoim koncie realizację kilku tzw. modeli samorządowych w obszarze diagnostyki i profilaktyki HCV, profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dorosłych oraz opieki nad dziećmi przedwcześnie urodzonymi. Każdy z nich został adaptowany na poziomie samorządu lokalnego, uzyskując pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT).

Obecnie realizowany program w zakresie profilaktyki wtórnej udarów mózgu jest jednak szczególny przede wszystkim z racji kompleksowości podejmowanej tematyki, skali epidemiologicznej problemu zdrowotnego, różnorodności możliwych interwencji prewencyjnych oraz komplementarności z podejmowanymi działaniami centralnymi w tym zakresie. Dokument został opracowany zgodnie z zaleceniami AOTMiT w zakresie struktury i zawartości programu polityki zdrowotnej. Zakres przedmiotowy programu dotyczy interwencji możliwych do realizacji w ramach profilaktyki wtórnej udarów konsultowanych ze środowiskiem samorządowym, organizacjami pozarządowymi oraz klinicystami (w tym z krajowym konsultantem w dziedzinie neurologii).

Wprowadzenie narodowego programu profilaktyki udarów, poprawa systemu leczenia udarów oraz poszerzenia zakresu rehabilitacji wraz ze stworzeniem opieki długoterminowej oferującej wsparcie dla rodzin i pacjentów na poziomie samorządów może być przykładem integracji opieki w ramach skoordynowanych działań wieloinstytucjonalnych.
Zdaniem prof. Danuty Ryglewicz, konsultanta krajowego ds. neurologii, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, w procesie usprawniania opieki nad pacjentem po udarze mózgu efektywne działania może podejmować praktycznie każdy podmiot. – Ważna bowiem jest zarówno wczesna diagnostyka choroby, zapewnienie możliwie skutecznej terapii i rehabilitacji, jak również samoświadomość pacjentów oraz ich powrót do pełnej aktywności. Aby osiągnąć sukces w tych wszystkich sferach, potrzebne jest działanie publicznych instytucji ochrony zdrowia, samorządów, organizacji pozarządowych oraz ubezpieczyciela. Właśnie dlatego sprawą tak wielkiej wagi jest wdrażanie programów polityki zdrowotnej, realizowanych przez jednostki samorządowe lub organizacje pozarządowe.

Szczegółowe założenia Modelowego Samorządowego Programu Profilaktyki Wtórnej Udarów zostały już opracowane, teraz czas na podjęcie konkretnych działań przez samorządy. Jakkolwiek powinny być one prowadzone w perspektywie długofalowej ze względu na wpływ profilaktyki na odległe efekty zdrowotne i zakładać możliwość zorganizowania – stworzenia i utrzymania – koniecznych do realizacji tychże działań zasobów kadrowych i materialnych. Co ważne, przyjęte założenia uzupełniają program ministerialny dotyczący pierwotnej profilaktyki udarów mózgu. Efekty realizacji projektu zostaną udostępnione nieodpłatnie na stronie www.ceestahc.org oraz www.dobreprogramyzdrowotne.pl

Najpopularniejsze artykuły