SZ nr 51–59/2014z 10 lipca 2014 r.
Aktualna sytuacja dotycząca zakażeń i leczenia HCV w Polsce
Marcin Wełnicki
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) oraz jego konsekwencja – marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy (HCC) – stają się coraz większym problemem zdrowotnym w Europie i na całym świecie.
Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia przeciwciała przeciwko HCV stwierdza się u około 2,8 proc. populacji. Oznacza to, że kontakt z wirusem miało ponad 185 milionów osób. Liczba chorych, to znaczy tych, u których stwierdza się obecność nie tylko przeciwciał, ale także materiału genetycznego wirusa, jest zapewne mniejsza. Jednocześnie powikłania WZW C stanowią przyczynę blisko 350 tysięcy zgonów rocznie.
Specjaliści przestrzegają, iż liczba ta będzie stale wzrastać.Rozpowszechnienie zakażenia HCV w Europie według danych epidemiologicznych z 2010 roku jest bardzo zróżnicowane. Szacuje się, że wynosi ono 1‒6 proc. populacji, najniższe jest w krajach skandynawskich (około 0,2 proc.), niskie w krajach Europy Zachodniej (np. 0,6 proc. w Niemczech, około 1 proc. na Słowacji, w Czechach, Wielkiej Brytanii, Portugalii czy Austrii) oraz najwyższe w krajach Europy Wschodniej i Basenu Morza Śródziemnego (2,5 proc. w Hiszpanii, 3,5 proc. we Włoszech, 2,5 proc. na Litwie, 2,7 proc. w Rosji oraz 4 proc. na Ukrainie). Najwyższe rozpowszechnienie zakażenia HCV w Europie odnotowano w Rumunii, gdzie problem ten dotyczy 6 proc. społeczeństwa.
Polskie dane epidemiologiczne są niestety w dużej mierze szacunkowe. W latach 2009‒2011 przeprowadzono badania na próbie 30 tysięcy osób, w którym obecność przeciwciał anty HVC stwierdzono u 1,9 proc. badanych. Ekstrapolacja tych wyników na całą polską populację sugeruje, iż kontakt z wirusem mogło mieć ponad 730 tysięcy Polaków.
Uzupełnienie badań o test potwierdzenia oraz badanie w kierunku obecności materiału genetycznego wirusa sugerują jednak, iż w Polsce obecnie kontakt z wirusem miało około 350 tys. osób, a zakażonych jest około 230 tys., czyli ok. 0,6 proc. populacji kraju. Dla porównania szacuje się, że w Polsce 1,0‒1,5 proc. osób (400‒600 tys.) jest zakażona HBV, a 0,07‒0,12 proc. (26-46 tys.) – wirusem HIV. Co istotne prawdopodobnie jedynie około 15 proc. zakażonych wirusem C ma świadomość własnej choroby.
Bardzo niepokojący jest również obserwowany przez Państwowy Zakład Higieny w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego (NIZP PZH) wzrost nowych zachorowań. W roku 2013 odnotowano ok. 2600 nowych zachorować (w latach 1998‒2004 liczba ta kształtowała się bliżej 2 tysięcy, w roku 1997 – na poziomie ok. 1 tysiąca). Główny Urząd Statystyczny (GUS) wskazuje również, iż wzrasta śmiertelność związana z HCV – w roku 2012 odnotowano 217 zgonów spowodowanych WZW typu C, co stanowi 5-krotny wzrost w stosunku do lat 90. ubiegłego wieku. Jednocześnie liczba zgonów związanych z WZW typu C przewyższa liczbę zgonów związanych z zakażeniem HBV i HIV ‒ jest to trend obserwowany na całym świecie.
Źródła zakażania
Według danych NIZP PZH najwięcej nowych zakażeń rejestruje się obecnie w grupie wiekowej 44‒59 lat. Zakażenie dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet oraz niemal dwukrotnie częściej mieszkańców miast niż wsi. Wciąż najczęściej do zakażenia dochodzi na skutek procedur medycznych (84 proc. zakażeń ma związek z zabiegami medycznymi, w tym z zabiegami stomatologicznymi), chociaż w młodszych grupach wiekowych przyczyną zakażenia może być również dożylne stosowanie narkotyków (ok. 10 proc. zakażeń) lub zabieg z naruszeniem ciągłości ciała wykonywana poza placówkami medycznymi (w salonach tatuaży, percingu czy salonach kosmetycznych – w sumie około 3 proc. zakażeń).
W przypadku pacjentów po 59. roku życia do zakażenia mogło dojść również w latach 80. lub wczesnych 90. ubiegłego wieku (znacznie mniej restrykcyjne procedury zapobiegające wewnątrzszpitalnej transmisji zakażenia, a przed 1993 r. również brak rutynowego badania preparatów krwiopochodnych na obecność HCV). Niepokojący jest fakt, iż w krajach Europy Zachodniej najczęstszą przyczyną zakażeń HCV jest dożylne przyjmowanie narkotyków, podczas gdy w Polsce głównym czynnikiem ryzyka wciąż jest kontakt z opieką zdrowotną.
Naturalny przebieg choroby
Niska świadomość choroby wynika między innymi z często całkowicie bezobjawowego przebieg zakażenia oraz wczesnych faz choroby. Po fazie ostrej u 75‒85 proc. pacjentów dochodzi do przejścia zakażanie w fazę przewlekłą. Ten etap choroby może trwać latami, często nie powodując żadnych dolegliwości lub manifestując się objawami wysoce niespecyficznymi (np. przewlekłym zmęczeniem czy izolowaną trombocytopenią). W tym czasie pacjent nieświadomy swojej choroby jest potencjalnym źródłem nowych zakażeń. Konsekwencją przewlekłego WZW typu C jest marskość wątroby, która u 10‒15 proc. osób występuje w czasie do 20 lat od zakażenia. Wśród tych osób u 5 proc. w ciągu roku i u 30 proc. w ciągu 10 lat dochodzi do dekompensacji marskości. Powikłania zdekompensowanej marskości wątroby (krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, encefalopatia wątrobowa, zespół wątrobowo-nerkowy i inne) są obecnie główną przyczyną zgonów pacjentów z HCV (5-letnia śmiertelność pacjentów z objawami dekompensacji marskości wynosi około 50 proc.).
U 1‒4 proc. pacjentów z marskością wątroby o etiologii HCV rocznie stwierdza się raka wątrobowokomórkowego (HCC). HCV odpowiada za 60‒70 proc. przypadków HCC w Europie (dwa pozostałe główne czynniki ryzyka to infekcja HBV ‒ 10‒15 proc. przypadków oraz marskość poalkoholowa – ok. 20 proc. przypadków HCC). Ryzyko wystąpienia HCC u osoby z HCV jest blisko 17-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej, stąd w ramach screeningu sugeruje się rutynowe oznaczenia stężenia AFP – alfafetoproteiny, markeru specyficznego dla raka wątrobowokomórkowego.
Rak wątrobowokomórkowy jest chorobą bardzo źle rokującą, w większości przypadków kończącą się zgonem, u nawet połowy pacjentów z HCC i zakażeniem HCV – zgonem w ciągu pierwszego roku od rozpoznania raka. W przypadku zaawansowanej marskości wątroby i/lub HCC często jedyną możliwością leczenia jest transplantacja wątroby. W Polsce od 1996 r. około 28 proc. tego typu zabiegów przeprowadzono właśnie z uwagi na uszkodzenie narządu związane z zakażeniem HCV. Procedura transplantacyjna nie eliminuje jednak z organizmu pacjenta wirusa, proces zapalny toczy się więc również w przeszczepionym narządzie. W ciągu 5 lat od zabiegu u ok. 25 proc. pacjentów stwierdza się uszkodzenie „nowej” wątroby. Kluczem do skutecznego opanowania problemu HCV w Polsce i w Europie jest więc zapobieganie występowaniu nowych zakażeń oraz odpowiednio wczesne leczenie zakażonych pacjentów.
Możliwości terapeutyczne
Wciąż nie udało się opracować szczepionki przeciwko HCV, od lat jednak możliwe jest skuteczne leczenie zakażonych. Według Polskiej Grupy Ekspertów HCV odpowiednią terapię powinno stosować się u wszystkich pacjentów zakażonych HCV z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby, wyrównaną marskością wątroby, nawrotem zakażenia po przeszczepieniu wątroby, a także u pacjentów z pozawątrobowymi chorobami wywołanymi HCV.Wyznacznikiem skuteczności leczenia jest uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR ‒ Sustained Virologic Response), czyli eliminacja materiału genetycznego wirusa, definiowana jako brak możliwości oznaczenie HCV-RNA po 12 i 24 tygodniach od zakończenia leczenia. W zależności do stadium i zaawansowania choroby oraz od genotypu wirusa pełne wyleczenie jest możliwe nawet u 99 proc. pacjentów.
Najgorszą odpowiedź na leczenie obserwuje się w przypadku zakażenia genotypem 1 HCV, niestety ten właśnie genotyp dominuje w Polsce (ponad 80 proc. przypadków). Półtora roku temu do programu lekowego wprowadzono terapię trójlekową. Udoskonalono w ten sposób leczenie nieswoiste pegylowanym interferonem oraz rybawiryną o inhibitory.Terapia trójlekowa dostępna w Europie od 2011 r. pozwala uzyskać wyższą skuteczność leczenia.
W przypadku najbardziej opornego genotypu 1 HCV stosowanie terapii trójlekowej pozwala na uzyskanie SVR u 64-71 proc. pacjentów, podczas gdy leczenie nieswoiste było skuteczne u mniej niż połowy chorych. Należy podkreślić, iż pojawiają się kolejne rozwiązania terapeutyczne pozwalające na ponad 90 proc. skuteczność w walce z przewlekłym WZW C, przy korzystniejszym profilu bezpieczeństwa i krótszym okresie leczenia (12 tygodni).
Co bardzo ważne, istnieje obecnie również możliwość terapii przeciwwirusowej bez zastosowania interferonu. Potwierdzają to w swoich rekomendacjach europejskie i światowe towarzystwa naukowe (np. EASL).Wciąż istotnym problemem pozostają jednak przeciwwskazania do stosowania interferonu, działania niepożądane stosowanych leków (zawroty głowy, gorączka, zmęczenie, objawy grypopodobne, ale również jadłowstręt, anemia, depresja czy próby samobójcze) oraz skomplikowany, długotrwały schemat leczenia (iniekcje leków skojarzone z przyjmowaniem wielu tabletek dziennie).
Skuteczność leczenia wymaga tymczasem przestrzegania przynajmniej w 80 proc. schematu dawkowania leków i czasu leczenia. Warto również zaznaczyć, iż wyższa skuteczność terapii trójlekowej jest również okupiona jej większą toksycznością. Leki przeciwwirusowe wywołują wiele swoistych dla siebie działań niepożądanych, zwiększają również ryzyko wystąpienia pancytopenii u pacjentów przyjmujących rybawirynę i interefron.
W Polsce leczenie pacjentów zakażonych HCV możliwe jest w ramach programu lekowego „Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C”. Niestety program ten pozostaje w tyle w stosunku do aktualnych światowych standardów. Zgodnie z programem lekowym w Polsce istnieje możliwość stosowania terapii trójlekowej boceprewiru lub telaprewiru w połączeniu z pegylowanym interferonem alfa i rybawiryną (schematy opisane odpowiednio jako BOC+PegIFNα+RBV lub TVR+PegIFNα+RBV) u pacjentów z genotypem 1 HCV, pod warunkiem jednak, że stopień zwłóknienia wątroby jest „odpowiednio” zaawansowany (2. w skali Scheuer’a), oraz: były wcześniej nieskutecznie leczone schematem dwulekowym (nieswoistym) lub nie były dotychczas leczone, ale stwierdzono u nich genotyp T/T genu interleukiny 28B (gorsza odpowiedź na leczenie dwulekowe).
Pozostali chorzy mogą być leczeni tylko w schemacie rybawiryna + interferon (podobnie jak pacjenci z innymi niż 1 genotypami wirusa), ponadto program lekowy dopuszcza stosowanie starszych niż pegylowany interferonów alfa (rekombinowanego i naturalnego).
Tymczasem w najnowszych wytycznych European Association for the Study of Liver (EASL), WHO, oraz American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) uwzględniono nowe leki przeciwko HCV: sofosbuwir, simeprewir i daklataswir.
Koszty leczenia
Analiza kosztów bezpośrednich i pośrednich związanych z zakażeniem HCV jest trudna. Koszty bezpośrednie dotyczą leczenia przeciwwirusowego, leczenia powikłań marskości wątroby, terapii raka wątrobowokomórkowego i wreszcie procedury transplantacji wątroby. Z kolei koszty pośrednie to przede wszystkim koszty związane z absencją w pracy, obniżoną produktywnością osób zakażonych oraz świadczeniami rentalnymi z tytułu niezdolności do pracy.
Według danych NFZ w roku 2013 z programu lekowego skorzystało około 3 proc. populacji pacjentów zakażonych. Koszty terapii wyniosły 179 mln złotych. Jednostkowy koszt terapii, w zależności od zastosowanego schematu leczenia, waha się od 97 tys. do 220 tys. złotych. Dla porównania jednostkowy koszt transplantacji wątroby wynosi około 200 tys. złotych plus 20‒30 tys. złotych rocznie na procedury potransplantacyjne. Roczny koszt jednostkowy leczenie raka wątrobowokomórkowego to około 99 tys. złotych. Z kolei koszty pośrednie, związane z utraconą produktywnością, to ponad 40 tys. złotych rocznie (na jednego pacjenta).
Czy istnieje rozwiązanie?
Na całym świecie najwyższe koszty dotyczą najbardziej zaawansowanych postaci zakażanie HCV (marskość wątroby i jej powikłania, konieczność transplantacji wątroby lub leczenie HCC). Zwiększenie nakładów na leczenie WZW C i szerszy dostęp do nowoczesnych terapii nie jest rozwiązaniem wystarczającym. Tego typu strategię przyjęto w Egipcie, gdzie każdego roku terapię przeciwwirusową otrzymuje około 50 tysięcy nowych chorych, jednocześnie jednak co roku stwierdza się trzykrotnie więcej nowych zakażeń. Wagę tego problemu dostrzega zarówno WHO jak i Parlament Europejski, jednogłośnie podkreślając palącą potrzebę opracowania skutecznych metod zapobiegania szerzeniu się epidemii HCV oraz zwiększenia dostępności do nowoczesnych i skutecznych metod leczenia.
W Polsce kwestia zwalczania WZW C została uwzględniona w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007‒2015. W praktyce jednak, pomimo organizacji przez Państwową Inspekcję Sanitarną, w porozumieniu z Polska Grupą Ekspertów HCV, programów pilotażowych, wciąż brakuje systemowych rozwiązań, narzędzi do skutecznej walki z WZW C.
Mamy jednak również pozytywne doświadczenia z organizacją Krajowego Programu Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS oraz powszechnych szczepień przeciwko HBV. Można więc nie tylko liczyć, ale również wymagać od decydentów, skutecznej organizacji systemowych rozwiązań dotyczących szerzącej się epidemii zakażeń HCV.