SZ nr 77–84/2014z 9 października 2014 r.
Szczepienia obowiązkowe:
Zmiany w kalendarzu szczepień
Aleksandra Kurowska
Po latach dyskusji wiemy już, w jakim kierunku resort zdrowia chciałby przeprowadzić zmiany w kalendarzu szczepień. Nie będzie to częściowa refundacja. Na wzbogacenie kalendarza bezpłatnych szczepień nowy sposób finansowania ma wypracować NFZ. W planach jest dodanie dla całej populacji dzieci szczepień przeciwko pneumokokom, ospie wietrznej i HPV. Wiele analiz potwierdziło ich skuteczność i dodatkowo perspektywę obniżki kosztów pośrednich i bezpośrednich związanych z leczeniem pacjentów. Ministerstwo rozważa też udostępnienie bezpłatnie szczepionek typu „3 w 1” czy „5 w 1”. 
Fot. Thinkstock
Aż 40 proc. za pieniądze rodziców
Choć Polacy w odniesieniu do publicznej ochrony zdrowia, zwłaszcza na poziomie POZ, mają zwykle słuszne podejście „płacę i mi się należy”, w przypadku szczepień rodzicielskie serca miękną, a portfele same się otwierają. Znam to z autopsji. Przy pierwszym dziecku miałam wątpliwości, co wybrać, tłumaczyłam sobie: ukłucie, jedna chwila, czy jedno czy trzy i tak płakać będzie. Wiedziałam, że jeśli raz zdecyduje się na szczepionkę skojarzoną, koszty będą się kumulować. Ale słysząc krzyk dzieci w gabinecie i widząc plastry na dwóch ramionkach i nóżce, gdy wychodziły, szybko doszłam do wniosku, że zaoszczędzimy na czymś innym.Jak wiele osób ma podobne zdanie? Mimo że jak wskazują m.in. badania GUS i Diagnoza Społeczna, rodziny z małymi dziećmi są grupą społeczną o niepokojąco niskich dochodach (często jedna osoba, ewentualnie dwie musi utrzymać kilka), to aż 40 proc. dzieci uodporniono przy użyciu szczepionek wysokoskojarzonych zakupionych przez rodziców.
Tak wynika z porównania liczby szczepionek wydanych w 2012 r. z Centralnej Bazy Rezerw wojewódzkim stacjom sanitarno-epidemiologicznym w z liczbą dzieci zaszczepionych. Niektórzy twierdzą nawet, że z własnej kieszeni płaci za obowiązkowe szczepienia nawet 50–60 proc. rodzin, wydając na ten cel oczywiście znacznie więcej niż otrzymali w ramach becikowego. Nie jest to fanaberia. Szczepionki skojarzone są od lat rekomendowane m.in. przez Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. PSO przy MZ, podobnie jak i objęcie szczepieniem pneumokokom dla całej populacji.
– Polska jest ostatnim krajem Unii Europejskiej, który nie wprowadził jeszcze szczepionek wysokoskojarzonych do obowiązkowych szczepień ochronnych i jednym z ostatnich, który nie wprowadził obowiązkowych szczepień przeciwko pneumokokom dla całej populacji – mówi nam Maciej Trybulec, dyrektor generalny Sanofi Pasteur.
Kraje Europy Środkowowschodniej, które zdecydowały się na wprowadzenie wysokoskojarzonych szczepionek do Obowiązkowych Kalendarzy Szczepień Ochronnych to: Łotwa (2002 r.), Litwa (2003 r.), Węgry (2005 r.), Czechy (2006 r.), Słowacja i Estonia (2007 r.), Bułgaria i Rumunia (2008 r.). Według szacunków Sanofi Pasteur, aby wprowadzić powyższe zmiany w PSO w Polsce, minister zdrowia musiałby znaleźć dodatkowo w swoim budżecie około 160 mln zł. Biorąc pod uwagę, że skorzystałoby z tego w sumie 365–400 tys. dzieci, nie jest to zawrotny wydatek. Tym bardziej zaś, gdy zestawimy go np. z budżetem NFZ.
Dobre chęci strzałem w kolano?
Decyzja ubezpieczonych na poziomie rodziny ma spory wpływ na to, co dzieje się na poziomie państwa. Wśród ekspertów spotkałam się z opiniami, że MZ nie zastępuje szczepionek monowalentnych wysokoskojarzonymi głównie dlatego, że rodzice, których na to stać – płacą. Podobno koszt preparatów do wielu wkłuć i tego do jednego jest zbliżony na poziomie pacjenta.– Kwota wzrostu wydatków wynikająca z przejścia w PSO na szczepienie preparatem 5 w 1 lub 6 w 1 wynika nie tylko z różnic pomiędzy cenami kupowanych obecnie preparatów a cenami szczepionki 5 w 1 lub 6 w 1, lecz także z realnie niższego zapotrzebowania, jakie obecnie składają WSSE na preparaty HIB, IPV, DTP w odniesieniu do populacji dzieci objętych szczepieniem ochronnym – przyznaje MZ.
NFZ ma dać radę
Jak dowiedzieliśmy się od wiceministra Igora Radziewicza-Winnickiego, planowana nowelizacja przepisów w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych umożliwi finansowanie zakupu szczepionek z pieniędzy NFZ. Od kiedy? Nie wiadomo.Wiceminister wspominał, że szczegóły powinniśmy poznać w najbliższym czasie. Fundusz też twierdzi, że jest jeszcze za wcześnie, by ujawniać szczegóły. Rodzice, eksperci i branża farmaceutyczna czeka na nowy komunikat GIS w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2015.Kwestią do wyjaśnienia pozostaje też to, które szczepionki refundować. W przekazanej mi przez MZ kalkulacji są np. dwa rodzaje przeciwko pneumokokom. Jedna bardziej kompleksowa, druga tańsza.
– Musimy kierować się kryterium jakości do ceny, a nie samą ceną. Szczepionki przeciwko pneumokokom 13-walentne mają szersze spektrum niż 10-walentne i ten aspekt będzie trzeba wziąć pod uwagę – przypomina Jerzy Gryglewicz, ekspert z Uczelni Łazarskiego.
Na ten temat powstał nawet raport. Stowarzyszenie „Parasol Dla Życia”, które powołało Grupę Ekspertów na rzecz Programu Szczepień Ochronnych w Polsce, informowało, że pokrycie szczepionkowe u dzieci poniżej 5. roku życia w Polsce wskazuje, że 82,4 proc. wykrytych serotypów pneumokoka w latach 2009–2013 znajduje się w szczepionce 13-walentnej (PCV13), a 63,6 proc. w szczepionce 10-walentnej (PCV10). Jeszcze większa różnica jest w przypadku pneumokoków niewrażliwych na penicylinę. Dla PCV 13 blisko 95 proc., a dla PCV 10 – niespełna 53 proc.
Z raportu można się też dowiedzieć, że Kielce, prekursor szczepień pneumokokowych, już w pierwszym roku osiągnęły aż 60-proc. spadek liczby hospitalizacji z powodu zapalenia płuc, zwłaszcza najmłodszych. U dzieci do 2. roku życia spadek ponad 80 proc., a u osób po 65. roku nieszczepionych widoczne zjawisko odporności zbiorowiskowej i spadek o ponad 43 proc.
Obecnie szczepienia te wykonują na własny koszt rodzice. Wiele dobrego robią też gminy, choć nie muszą. Choć część ekspertów rzuca czasem dość absurdalne postulaty, że robią to nieefektywnie i gdyby tak wziąć gminne i powiatowe pieniądze i scentralizować, byłoby lepiej. No cóż, nie wszyscy dostrzeli sens wprowadzonych przez rząd Jerzego Buzka zmian w organizacji administracji publicznej.
Grypa? Za droga. Rota? Nie dla nas
Szans na pozytywną decyzję nie ma za to w sprawie sczepień przeciwko rotawirusom (tu przeciw jest nawet AOTM) oraz grypie. W tym ostatnim przypadku nikt nie kwestionuje ich słuszności. Wyliczeń dostarczył m.in. prezentowany przez EY raport na ten temat.Problemem są koszty. MZ forsuje opinię, że ten typ szczepień powinni zapewniać pracodawcy – oczywiście jeśli mają taką wolę. Także w przypadku personelu medycznego, choć posłowie naciskali, by MZ finansowo wsparł akcję „Placówka wolna od grypy”.
W przychodni, nie w aptece
Ponieważ pieniędzy brakuje, przy planach poszerzenia kalendarza brano pod uwagę różne scenariusze. Na przykład taki, w którym państwo zapłaci tylko za część szczepionki w oparciu o ustawę refundacyjną. Takiemu rozwiązaniu MZ się jednak sprzeciwia. Inny możliwy scenariusz to formuła współpracy z samorządami, które gdyby mogły podzielić się kosztami np. 50–50, mogłyby szczepić więcej dzieci i pewnie robiłyby to chętniej. Ale i ten odpadł. MZ stawia sprawę jasno – albo refundujemy całość, albo nic.– Dostępność szczepień np. z 30-proc. odpłatnością nie rozwiąże problemu, ponieważ nadal korzystałyby z nich tylko osoby najbardziej świadome oraz gotowe za nie zapłacić – mówi Radziewicz-Winnicki. Ponadto utrzymany ma być obecny model dystrybucji szczepień głównie przez gabinety, by pacjenci nie przerwali łańcucha chłodniczego. Jakie powinny być kolejne zmiany w kalendarzu? Wśród rekomendowanych dla dzieci są meningokoki, o których MZ w ogóle nie wspomniało w kontekście zmian w kalendarzu.
Eksperci wskazują m.in. na to, że Polska jest ostatnim krajem Unii Europejskiej, który wykorzystuje archaiczną szczepionkę przeciwko polio – OPV u 6-latków. Co więcej, co roku MZ ma ogromny problem z dostępnością tej szczepionki, dlatego część 6-latków jest szczepiona szczepionką IPV, część populacji szczepionką doustną OPV – jak np. w tym roku. Lekarze POZ też tej szczepionki „nie lubią”. Jedna fiolka zawiera 10 dawek, które trzeba wykorzystać jednego dnia lub zutylizować.
Lekarzu: zachęcaj, nie strasz
W kontekście ruchów antyszczepionkowych, MZ chce wzmocnienia egzekucji przepisów prawa w przypadku permanentnego uchylania się od szczepień obowiązkowych, a także egzekucji obowiązków lekarzy w zakresie przekazywania prawdziwych informacji na temat szczepień. Liczy na pomoc konsultantów, by lepiej dotrzeć do lekarzy. Jak wygląda to z prawnej strony? Organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej są uprawnione do żądania wykonania w drodze egzekucji administracyjnej obowiązku szczepień.Powiatowe oddziały inspekcji mogą wydać tytuł wykonawczy, a egzekwować obowiązek powinni na tej podstawie wojewodowie. Sami wybierają jak. W grę wchodzą upomnienia, pouczenia oraz kary grzywny (maksymalnie 1,5 tys. zł). Ale na razie działania GIS koncentrują się na edukacji i wysyłaniu wezwań. Z jakim rezultatem – tu posłowie mają wiele zastrzeżeń i wobec Inspekcji i resortu zdrowia. Take wiele, że w sierpniu po raz trzeci nie chcieli przyjąć odpowiedzi MZ na dezyderat w sprawie szczepień. Zażądali przedstawienia nowej wersji dokumentu „z konkretami”. Ile dzieci nie jest szczepionych? Na razie nie aż tak wiele – około 0,06 proc. populacji w wieku 0–12 lat. Ale ich liczba dynamicznie rośnie, podobnie jak liczba absurdalnych zarzutów wobec tej formy uodporniania.
Analizy Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) wskazują, że liczba osób uchylających się od jakichkolwiek szczepień w ciągu ostatnich pięciu lat wzrosła ponad dwukrotnie. W 2009 r. odnotowano 3077 osób (w wieku do 19 lat), które nie zrealizowały obowiązku szczepienia. Na koniec 2013 r. było ich 7248. W I kwartale tego roku udało się zmniejszyć tę liczbę o 78 osób. Polacy mają niewielką wiedzę na temat szczepień, więc ekscytują się sensacyjnymi plotkami, zakrawającymi na teorie spiskowe. Posłowie, choć jest wśród nich wielu lekarzy, też skarżą się na braki w tym temacie i oczekują od MZ pakietu rzetelnych, „łatwo przyswajalnych” informacji.
Czesław Hoc (poseł PiS i lekarz) na posiedzeniu komisji sejmowej mówił: (…) „wiedząc o tym, jak skomplikowana jest budowa i dojrzewanie układu odpornościowego, immunologicznego, jakie są losy jego rozwoju i dojrzewania, utrwalania odpowiedzi immunologicznych, mamy prawo zastanowić się nad tym, że być może te 26 szczepień w pierwszych dwudziestu czterech miesiącach życia dziecka w jakiś sposób może przestrajać immunologię organizmu – mówił Hoc. Jego obawy budzą też szczepionki poliwalentne.
– Wydaje mi się, że jest to bardzo niepokojące, a nawet groźne. Podawanie w jednym dniu trzech rodzajów szczepionek może wpłynąć na układ immunologiczny organizmu. Może to wpływać w ten sposób, jak niektórzy podejrzewają, że wzrost zachorowań na cukrzycę typu I może być tym powodowany – mówił Hoc. Pytał też o rtęć w szczepionkach i bezpieczeństwo preparatów pełnokomórkowych. Jasne odpowiedzi powinni dostać nie tylko posłowie, ale i rodzice. MZ już je obiecał, zadeklarował nawet, że w tej kwestii będzie współpracował z branżą farmaceutyczną.
METODA MAŁYCH KROKÓW, czyli, co zmieniano w Programie Szczepień Ochronnych w latach 2008–2014.
- 2008 r. – Szczepionka przeciwko pneumokokom i ospie wietrznej – wprowadzenie szczepienia w grupach ryzyka. Rozpoczęcie szczepień: październik–grudzień 2008 r.
- 2011 r. – Szczepionka przeciwko pneumokokom – rozszerzenie grup ryzyka (rozszerzono wskazania medyczne do szczepienia dzieci do 5. r. ż. przeciwko pneumokokom o: przewlekłe choroby serca; choroby metaboliczne – w tym cukrzycę; przewlekłe choroby płuc – w tym astmę) oraz wprowadzenie szczepienia wcześniaków (urodzonych przed 37. tygodniem) lub z masą urodzeniową poniżej 2500 g; szczepionka przeciwko ospie wietrznej – rozszerzenie grup ryzyka ze względów środowiskowych.
- 2012 r. – Wprowadzenie szczepionki z acelularnym komponentem krztuśca do szczepienia dzieci urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g.
- 2013 r. – Wprowadzenie czterodawkowego schematu szczepienia przeciwko WZW typu B dla dzieci ze wskazaniami. Wprowadzenie możliwości szczepienia dzieci niezaszczepionych przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi dawką przypominającą przy użyciu szczepionki z dTap ze zmniejszoną ilością antygenu.