Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 77–84/2014
z 9 października 2014 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Leki nowej generacji w terapii przeciwkrzepliwej

Z prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, hipertensjologiem, internistą i farmakologiem klinicznym, profesorem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM), prodziekanem I Wydziału Lekarskiego WUM, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i redaktorem naczelnym „Kardiologii Polskiej” rozmawiał Marcin Wełnicki.


Fot. Thinkstock

Migotanie przedsionków to najczęściej występująca arytmia serca u ludzi. Udar niedokrwienny mózgu stanowi z kolei jedno z najcięższych powikłań migotania przedsionków. Jak często przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest migotanie przedsionków?

– Migotanie przedsionków zwiększa ryzyko udaru mózgu około 5-krotnie w stosunku do osoby, która nie ma migotania. Neurolodzy patrzą na tę epidemiologię nieco inaczej, stwierdzając, że co szósty udar mózgu przydarza się u chorych z wywiadem migotania przedsionków. Ale z drugiej strony wiemy, że udary niedokrwienne mózgu u osób z migotaniem przedsionków mają cięższy przebieg, cechują się większą śmiertelnością oraz w większym stopniu wiążą się z inwalidztwem u tych, którzy ostrą fazę udaru przeżyją. W samej Europie mamy około 5 milionów pacjentów z migotaniem przedsionków. Liczba ta do 2050 roku zwiększy się prawdopodobnie 5-krotnie, bowiem wydłuża się życie ludzkie, a częstość migotania przedsionków rośnie z wiekiem. Stąd też część klinicystów nazywa, nie do końca słusznie, tę arytmię mianem arytmii dziadków.

W celu ustalenia wskazań do leczenia przeciwkrzepliwego u pacjentów z migotaniem przedsionków powinnyśmy stosować skalę CHADS2. Czy według Pana Profesora lekarze w Polsce posługują się na co dzień wytycznymi kardiologicznymi, czy też wdrażają lub rezygnują z leczenia przeciwkrzepliwego na podstawie innych przesłanek?

– Poruszył Pan kilka ważnych kwestii, do których odniosę się osobno. Po pierwsze według najnowszych, obowiązujących od kilku lat wytycznych Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego nie powinniśmy już opierać naszej decyzji na skali CHADS2, ale powszechnie używać jej nowszą wersję – skalę CHA2DS2 – VASc. To duża różnica, bowiem nowsza skala jest bardziej precyzyjna, a w wyniku jej zastosowania praktycznie większość chorych z migotaniem przedsionków wymagać będzie przewlekłej antykoagulacji. Rzeczywiście, tak jak Pan sugeruje, istnieje rozdźwięk pomiędzy wytycznymi zalecającymi ocenę każdego chorego tą skalą a praktyką leczenia w Polsce.

Ten rozdźwięk, mam nadzieję, będzie się zmniejszał, bowiem cały czas pracujemy nad upowszechnieniem nowych wytycznych i ich implementacją w praktyce. Sami lekarze interesujący się chorobami sercowo-naczyniowymi potwierdzą, że poza nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemiami żaden inny temat nie jest obecnie przedmiotem tak wielu konferencji, kursów, szkoleń i zjazdów w Polsce. Po drugie powiedźmy szczerze, że wielu lekarzy w Polsce, nawet wiedząc, że pacjent wymaga doustnej antykoagulacji, nie zastosuje jej z przyczyn wysokich kosztów nowych, doustnych, skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków. Pacjentom w wieku podeszłym, leżącym, tym z utrudnieniami w dostępie do wykonywania regularnych badań krwi, nie zastosują też leków starych (Acenokumarol, Warfin, Sintrom). Podejmą niestety decyzję o przepisaniu kwasu acetylosalicylowego, o którym wiemy, że nie chroni skutecznie przed udarem mózgu w przypadku migotania przedsionków.

No właśnie, w Polsce wciąż najczęściej stosowanymi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi są antagoniści witaminy K (warfaryna lub acenokumerol), o których Pan wspomniał. Jednocześnie jednak od kilu lat na rynku dostępne są również leki nowej generacji: dabigatran, riwaroksaban i apiksaban. Czy według Pana Profesora leki te powinny być refundowane w przypadku migotania przedsionków?

– Nie mam co do tego żadnych wątpliwości. Dodajmy, że leki te refundowane są częściowo w ortopedii (dabigatran, riwaroksaban), jak i w chorobie zakrzepowo-zatorowej (riwaroksaban). Nadal jednak żaden z trzech nowych leków nie jest refundowany w największej liczebnie populacji – wśród osób z migotaniem przedsionków. Jako lekarzowi, kardiologowi, wstyd mi, że tak się dzieje. Wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odnośnie do migotania przedsionków są również jednoznaczne – od kilku lat preferują one leki nowe nad lekami starymi.

Czy istnieją obecnie inne niż ekonomiczne przyczyny ograniczonego stosowania nowych leków przeciwkrzepliwych?

– Nie umiem odpowiedzieć na to pytanie, a co gorsza, podejrzewam, że ta „niemoc” Ministerstwa Zdrowia w podjęciu tak ważnej i potrzebnej decyzji refundacyjnej ma charakter bardziej ogólny. Funkcjonująca, choć wymagająca pilnej nowelizacji, ustawa refundacyjna wprowadziła co prawda mechanizmy „dogadywania się” producenta leku z decydentami refundacyjnymi (np. w postaci popularnych w innych krajach Europy umów o tzw. risk sharing), nieoficjalnie wiemy jednak, że jednej ze stron potencjalnych negocjacji brak czasem kompetencji do wypracowania i  wprowadzenia tego typu zapisów. Obecne władze Ministerstwa Zdrowia oczekują od producentów tak nierealnie dużych obniżek cen leków, że producentowi ważnej substancji oryginalnej, przy zachowaniu unijnych norm swobodnego przepływu towarów, nie opłaca się czasem wprowadzanie danego leku w Polsce. Ustawa „wylała dziecko z kąpielą”, szkodzi polskim pacjentom i ograniczać będzie w przyszłości szersze stosowanie najnowszych osiągnięć farmakoterapii w naszym kraju.

Wróćmy do praktyki klinicznej. Jakimi przesłankami kierować się ma lekarz przy wyborze konkretnego schematu terapii przeciwkrzepliwej u pacjentów z migotaniem przedsionków? Jeśli decydujemy się na leki nowej generacji, czy wybór konkretnej cząsteczki ma znaczenie? W jakich grupach pacjentów powinnyśmy stosować leki starszej generacji?

– Jak już powiedziałem, wytyczne europejskich i polskich kardiologów w 2012 roku określiły po raz pierwszy nowe leki mianem „terapii zalecanej” (ang. best option), nazywając jednocześnie leki stare – acenokumarol/warfarynę terapią alternatywną. Od 2014 roku nie używamy już z resztą pojęcia „nowe leki”, a skrót NOAC (ang. new oral anticoagulant /nowe doustne leki przeciwkrzepliwe) tłumaczymy w oficjalnych dokumentach i wytycznych towarzystwa kardiologicznych inaczej (NOAC – non-vitamin K antagonists oral anticoagulants/doustne leki przeciwkrzepliwe inne niż antagoniści witaminy K). Ta pozornie semantyczna zmiana kryje w sobie jednak wielką prawdę: dla europejskich kardiologów dabigatran, riwaroksaban czy apiksaban to nie są już nowe leki. To standard leczenia, który wypiera leki stare – mniej skuteczne i mniej bezpieczne, wymagające m.in. stałego monitorowania współczynników krzepnięcia we krwi, a czasem zmiany dawkowania.

Spytał Pan o wybór konkretnej cząsteczki spośród NOAC. Dla przeciętnego chorego NOAC różnią się tylko nazwą i sposobem podawania (raz lub dwa razy na dobę). Nie mamy bezpośrednich dowodów na wyższość jednego leku nad drugim, bowiem wszystkie cztery leki (lada chwila pojawi się czwarta cząsteczka NOAC – edoksaban), porównywano nie ze sobą, ale ze starym lekiem – warfaryną. We wszystkich badaniach każdy NOAC był lepszy od warfaryny w zakresie zmniejszenia ryzyka krwawień wewnątrzczaszkowych. Z tego właśnie względu Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne preferuje od 2012 roku NOAC nad lekami starymi u każdego chorego. I właśnie dlatego uważam, że lekarz stosujący warfarynę lub acenokumarol niepotrzebnie naraża chorego na większe ryzyko udaru krwotocznego. Leki stare mają obecnie zastosowanie tylko tam, gdzie NOAC nie ma badań potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo: w ciąży i w przypadku chorych ze wszczepioną sztuczną zastawką wymagającą przewlekłej antykoagulacji.

W ostatnich tygodniach opublikowana wyniki badania X-VeRT, w którym riwaroksaban i warfaryna okazały się być równie skuteczne i bezpieczne w kontekście przygotowania pacjenta do planowej kardiowersji migotania przedsionków. Jaki wpływ na decyzje podejmowane przez polskich lekarzy będą miały według Pana te wyniki?

– Możliwość przygotowywania chorych do planowej kardiowersji na NOAC, a nie na warfarynie/acenokumarolu, wprowadziły już ostatnie wytyczne. Nie jest to nowość. Nowością jest badanie z riwaroksabanem, dotychczasowe wytyczne wskazywały na dabigatran jako NOAC możliwy do stosowania w tych warunkach klinicznych.

Wśród pacjentów z migotaniem przedsionków spotykamy również osoby z procesami rozrostowymi. Choroba nowotworowa stanowi jeden z istotnych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, wybór właściwego schematu leczenia przeciwkrzepliwego u tych chorych nie zawsze jest jednak prosty i oczywisty. Czy w przypadku pacjenta ze współistniejącym migotaniem przedsionków i chorobą nowotworową możemy stosować doustne leki przeciwkrzepliwe („nowe”/„stare”?), czy też powinniśmy ograniczyć się do stosowania heparyn drobnocząsteczkowych?

– To bardzo trudne pytanie, bowiem choroba nowotworowa chorobie nowotworowej nierówna. Co do zasady, w trakcie leczenia choroby nowotworowej heparyny drobnocząsteczkowe są podstawowym lekiem przeciwkrzepliwym. Co więcej, udowodniono, że ich stosowanie nie tylko zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ale być może również zmniejsza ryzyko przerzutowania. Z drugiej jednak strony coraz więcej nowotworów staje się chorobami przewlekłymi, a więc stanami, w których nie potrafimy chorego wyleczyć, ale odnotowujemy wieloletnie, kilkunastoletnie, a być może już niedługo kilkudziesięcioletnie przeżycia. W takich stanach często obejmujących przewlekłe podawanie nowych leków onkologicznych czy hormonalnych, trudno przez wiele lat podawać heparynę drobonocząsteczkową. Myślę, że także w tej populacji chorych nasze doświadczenia z doustnymi antykoagulantami będą się rozszerzać. Sam prowadzę leczenie antykoagulacyjne u kilku osób po zakończonym leczeniu operacyjnym nowotworu, mających jednocześnie migotanie przedsionków, u których powróciłem po kilku miesiącach od operacji i po konsultacji onkologicznej, do NOAC.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

– Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

10 000 kroków dziennie? To mit!

Odkąd pamiętam, 10 000 kroków było złotym standardem chodzenia. To jest to, do czego powinniśmy dążyć każdego dnia, aby osiągnąć (rzekomo) optymalny poziom zdrowia. Stało się to domyślnym celem większości naszych monitorów kroków i (czasami nieosiągalną) linią mety naszych dni. I chociaż wszyscy wspólnie zdecydowaliśmy, że 10 000 to idealna dzienna liczba do osiągnięcia, to skąd się ona w ogóle wzięła? Kto zdecydował, że jest to liczba, do której powinniśmy dążyć? A co ważniejsze, czy jest to mit, czy naprawdę potrzebujemy 10 000 kroków dziennie, aby osiągnąć zdrowie i dobre samopoczucie?

Cukrzyca: technologia pozwala pacjentom zapomnieć o barierach

Przejście od leczenia cukrzycy typu pierwszego opartego na analizie danych historycznych i wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny do zaawansowanych algorytmów automatycznego jej podawania na podstawie ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym jest spełnieniem marzeń o sztucznej trzustce. Pozwala chorym uniknąć powikłań cukrzycy i żyć pełnią życia.

Zdrowa tarczyca, czyli wszystko, co powinniśmy wiedzieć o goitrogenach

Z dr. n. med. Markiem Derkaczem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem oraz endokrynologiem, wieloletnim pracownikiem Kliniki Endokrynologii, a wcześniej Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Antoni Król.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.

Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Soczewki dla astygmatyków – jak działają i jak je dopasować?

Astygmatyzm to jedna z najczęstszych wad wzroku, która może znacząco wpływać na jakość widzenia. Na szczęście nowoczesne rozwiązania optyczne, takie jak soczewki toryczne, pozwalają skutecznie korygować tę wadę. Jak działają soczewki dla astygmatyków i na co zwrócić uwagę podczas ich wyboru? Oto wszystko, co warto wiedzieć na ten temat.

Aż 9,3 tys. medyków ze Wschodu ma pracę dzięki uproszczonemu trybowi

Już ponad 3 lata działają przepisy upraszczające uzyskiwanie PWZ, a 2 lata – ułatwiające jeszcze bardziej zdobywanie pracy medykom z Ukrainy. Dzięki nim zatrudnienie miało znaleźć ponad 9,3 tys. członków personelu służby zdrowia, głównie lekarzy. Ich praca ratuje szpitale powiatowe przed zamykaniem całych oddziałów. Ale od 1 lipca mają przestać obowiązywać duże ułatwienia dla medyków z Ukrainy.

Jakie badania profilaktyczne są zalecane po 40. roku życia?

Po 40. roku życia wzrasta ryzyka wielu chorób przewlekłych. Badania profilaktyczne pozwalają wykryć wczesne symptomy chorób, które często rozwijają się bezobjawowo. Profilaktyka zdrowotna po 40. roku życia koncentruje się przede wszystkim na wykryciu chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, cukrzycy oraz innych problemów zdrowotnych związanych ze starzeniem się organizmu.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.




bot