SZ nr 17–25/2015z 12 marca 2015 r.
Pakiet przed Trybunał!
Małgorzata Solecka
Samorząd lekarski po raz kolejny chce skorzystać z ustawowego prawa do skarżenia przepisów przed Trybunałem Konstytucyjnym. W połowie lutego Naczelna Rada Lekarska podjęła decyzję o rozpoczęciu przygotowania skargi. W kwietniu skarga ma być gotowa.
Ale to nie wszystko. Ponieważ NRL może zaskarżyć tylko bardzo wąski fragment ustawy, samorząd lekarski zleci prawnikom przygotowanie również raportu regulacyjnego – całościowej oceny prawnej pakietu onkologicznego. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej zapowiada, że raport regulacyjny trafi do Najwyższej Izby Kontroli i Rzecznika Praw Obywatelskich. W nadziei, że RPO zaskarży również te przepisy, których lekarze skarżyć nie mają prawa.
Podczas lutowego posiedzenia NRL wstępne przesłanki do zaskarżenia nowelizacji przedstawili prawnicy z kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka – dr Tomasz Zalasiński oraz Michał Czarnuch, specjalizujący się w tematach związanych z systemem ochrony zdrowia. Obydwaj zgodnie podkreślali, że lista pytań o konstytucyjność zawartych w pakiecie onkologicznym rozwiązań jest prawdopodobnie o wiele dłuższa, niż wynika to z przygotowanej na posiedzenie prezentacji, dotyczącej niemal wyłącznie kwestii związanych z wykonywaniem zawodu lekarza. Trybunał Konstytucyjny bardzo rygorystycznie przestrzega tego, by podmioty mające prawo do składania skargi konstytucyjnej w ograniczonym zakresie, nie przekraczały swoich uprawnień.
Co – najprawdopodobniej – znajdzie się we wniosku Naczelnej Rady Lekarskiej do Trybunału Konstytucyjnego, jaki zostanie (wszystko na to wskazuje) przyjęty podczas kwietniowego posiedzenia?
Po pierwsze, przepisy regulujące kwestię indywidualnego wskaźnika rozpoznawania nowotworów. – Jesteśmy przekonani, że zbyt głęboko ingerują w wolność wykonywania zawodu lekarza – podkreślali prawnicy. To kilka paragrafów artykułu 32a ustawy o świadczeniach zdrowotnych. – Jeżeli lekarz POZ otrzyma z Narodowego Funduszu Zdrowia informację, że jego indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów jest niższy niż minimalny wskaźnik rozpoznawania nowotworów, nie może zgodnie z przepisami wydawać karty leczenia onkologicznego. Do tego dochodzą sankcje: kara umowna czy konieczność odbywania dodatkowych szkoleń – podkreślał Michał Czarnuch. Zdaniem prawnika ustawodawca, chcąc osiągnąć pożądany cel, zastosował zbyt daleko idące środki, co samo w sobie jest również sprzeczne z Konstytucją. Regulacje te mogą bowiem naruszać art. 2 Konstytucji, mówiący m.in., że Rzeczpospolita Polska jest demokratycznym państwem prawa. To oznacza również, że ustawodawca powinien dostosowywać środki do celu regulacji tak, by były one możliwie mało inwazyjne. – Cel, jakim jest zabezpieczenie przed wzrostem kosztów generowanych przez nadmierne wydawanie kart diagnostyki i leczenia onkologicznego można było zabezpieczyć inaczej, środkami nie stwarzającymi ryzyka naruszenia zasady równości czy prawa do ochrony zdrowia – mówił podczas posiedzenia NRL dr Tomasz Zalasiński.
Przepisy regulujące indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów, zdaniem prawników, budzą wątpliwości konstytucyjne w różnych wymiarach. Mogą naruszać artykuł 68 Konstytucji, gwarantujący równy dostęp do finansowanej ze środków publicznych ochrony zdrowia. Z jednej strony – ograniczają prawo lekarza do leczenia pacjenta zgodnie z posiadaną wiedzą medyczną, z drugiej – prawo pacjenta do takiego leczenia. To, w jaki sposób pacjent jest leczony, nie zależy od kompetencji lekarza i jego wiedzy medycznej, tylko od kwestii formalnych, proceduralnych.
Ale prawnicy zwracają uwagę na jeszcze inny aspekt sprawy – pakiet onkologiczny różnicuje w sposób nieuzasadniony lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej od lekarzy specjalistów. To może oznaczać naruszenie art. 32 Konstytucji, mówiącego o równości obywateli wobec prawa. Z jednej strony – lekarze POZ mogą wystawiać kartę DILO przy podejrzeniu nowotworu. Lekarze specjaliści – mogą ją wystawić, gdy faktycznie stwierdzą nowotwór. Z drugiej – lekarze POZ i tylko oni są rozliczani z efektów (wskaźnik rozpoznawalności) i tylko oni są zagrożeni sankcjami ze strony płatnika.
Według Jana Pachockiego, jednego z prawników pracujących nad przygotowaniem wstępnej ekspertyzy na potrzeby samorządu lekarskiego, przepisy dotyczące wskaźnika rozpoznawania nowotworów mogą też naruszać art. 17 Konstytucji, dotyczący działalności i uprawnień samorządów zawodowych. – Możemy tu mieć do czynienia z naruszeniem autonomii lekarza jako wolnego zawodu, ze zbyt daleko idącą ingerencją w niezależność samorządu lekarskiego. Taka ingerencja byłaby usprawiedliwiona jedynie, gdyby w grę wchodził cel nadrzędny, na przykład dobro pacjentów. Ale te przepisy w żaden sposób sytuacji pacjentów nie poprawiają – mówi w rozmowie ze „Służbą Zdrowia”. Podkreśla, że samo wprowadzenie indywidualnego wskaźnika rozpoznawalności nowotworu jest sprzeczne z deklarowanym celem, jakim jest poprawa dostępności i upowszechnienie diagnostyki onkologicznej. Indywidualny wskaźnik rozpoznawalności został wprowadzony po to, by karać lekarzy za niską wykrywalność. Lekarze, wiedząc że muszą liczyć się ze statystyką, mogą wręcz unikać wystawiania kart DILO w niejednoznacznych przypadkach.
Członkowie Naczelnej Rady Lekarskiej dopytywali, czy Rada może zaskarżyć również te przepisy pakietu, które różnicują pozycję pacjenta w systemie. Po pierwsze, ze względu na rodzaj choroby (onkologiczna czy nieonkologiczna), po drugie, ze względu na fakt objęcia pakietem lub nieobjęcia (niektóre rodzaje nowotworów są wyłączone z pakietu na mocy przepisów, część pacjentów teoretycznie mających prawo do „szybkiej ścieżki” musi być leczona poza pakietem ze względów formalnych etc.). Prawnicy, wskazując na ograniczenia (Naczelna Rada Lekarska nie ma prawa do skargi generalnej, więc nie może wchodzić w rolę obrońcy interesu publicznego), stwierdzili że w pewnym zakresie będzie możliwe zaskarżenie i tych przepisów, bo one z jednej strony dotyczą pacjentów, ale z drugiej – lekarzy. Lekarze bowiem zostali postawieni w sytuacji, w której chorych „niepakietowych” (nieonkologicznych i onkologicznych) nie mogą diagnozować i leczyć tak szybko, jak wymaga tego ich stan zdrowia i medyczna wiedza lekarza. „Pakiet onkologiczny wprowadza przyspieszenie diagnostyki dla pacjentów, u których zdiagnozowano nowotwór złośliwy (poza nowotworami skóry, za wyjątkiem czerniaka). Mają oni prawo do świadczenia poza kolejką. Przyspieszenie diagnostyki pacjentów, u których stwierdzono podejrzenie nowotworu złośliwego jest oczywiście słusznym rozwiązaniem. Jednakże wskutek wprowadzonej zmiany, zważywszy na brak odpowiedniego zwiększenia zasobów finansowo-personalnych na wprowadzenie przedmiotowej reformy, siłą rzeczy na jakości ucierpiało leczenie pacjentów cierpiących na pozostałe choroby” – czytamy w przygotowanej ekspertyzie.
Według prawników przepisy, wprowadzające szybką ścieżkę diagnostyczną dla jednej grupy pacjentów, mogą naruszać artykuły 32 a także 68 Konstytucji. Dwie kolejki do świadczeń („pakietowa” i „pozapakietowa”) oznaczają że de facto kolejka onkologiczna jest finansowana kosztem środków przeznaczanych na inne świadczenia. – Naszym zdaniem istnieje bezpośredni związek kwestionowanego przepisu z zasadami wykonywania zawodu lekarza, ograniczenie swobody podejmowanych przez niego decyzji (nieuzasadniona ingerencja w art. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej: „Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego salus aegroti suprema lex. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady”, który to kodeks stanowi podstawę wykonywania zawodu lekarza) – stwierdzili autorzy ekspertyzy.
Więcej wątpliwości konstytucyjnych ma zostać zawartych w raporcie regulacyjnym. Znajdą się w nim prawdopodobnie kwestie związane z procedurą uchwalania ustawy i ogłaszania pakietu rozporządzeń – w procesie tym stanowisko samorządu lekarskiego, jak i innych środowisk lekarskich, w tym towarzystw naukowych, było systematycznie ignorowane. Wielu lekarzy zwracało też uwagę na fakt, że Ministerstwo Zdrowia wprowadzało Sejm i Senat w błąd, deklarując że wprowadzenie pakietu onkologicznego nie pociągnie za sobą żadnych skutków finansowych. – Nawet jeśli nie przewidziano zwiększenia kosztów, skutki finansowe będą, tylko odłożone w czasie. Zapłacą świadczeniodawcy, wzrośnie zadłużenie szpitali, odpowiedzą za nie organy prowadzące – przewidywali.
Lekarze mają nadzieję, że Rzecznik Praw Obywatelskich po zapoznaniu się z przykładami naruszenia praw pacjentów przez poszczególne przepisy pakietu onkologicznego (przykłady te również mają się znaleźć w raporcie regulacyjnym) skieruje własny wniosek przed Trybunał.