Bezobjawowo i subklinicznie przebiegające choroby tarczycy

Jerzy Sowiński

Pełnoobjawowy, typowy obraz kliniczny choroby pozwala lekarzowi stosunkowo łatwo ustalić właściwe rozpoznanie i tym samym podjąć decyzję co do stosownego postępowania terapeutycznego. Jednakże leczenie chorób w tej fazie jest najczęściej trudne i mało efektywne. Należy zatem dążyć do ich rozpoznawania we wczesnej fazie. Wczesne wykrywanie, obok profilaktyki, jest też istotnym elementem poprawy zdrowotności, a tym samym wydłużania życia naszego społeczeństwa.

Niestety, najczęściej na tym etapie dolegliwości zgłaszane przez pacjenta nie układają się w typowy zespół chorobowy. Choroby nie mogą być zatem zdefiniowane na podstawie charakterystycznych objawów, wynikających z badania podmiotowego i przedmiotowego. Dlatego lekarz chcąc wcześnie wykryć schorzenie powinien dysponować odpowiednią wiedzą na temat patogenezy i rozwoju chorób, a także doświadczeniem wynikającym z codziennej praktyki i ustawicznego szkolenia.

Do bezobjawowo lub skąpoobjawowo rozwijających się chorób tarczycy należy wole, a także nadczynność i niedoczynność tarczycy w początkowej fazie choroby oraz zapalenie autoimmunologiczne tarczycy.

Wolem obojętnym nazywamy każde powiększenie gruczołu tarczowego, po wykluczeniu zmian zapalnych i nowotworowych, który wykazuje prawidłową funkcję wydzielniczą (eutyreoza). Jeśli tkanka tarczycowa położona jest poza jej fizjologicznym miejscem, mówimy o ektopii (np. wole językowe). Mianem wola odszczepionego określamy natomiast ogniska tkanki tarczycowej o nietypowej lokalizacji przy zachowanej obecności gruczołu w miejscu typowym.

W zależności od struktury miąższu tarczycy wole dzielimy na rozlane (miąższowe), jeśli struktura jest jednorodna, lub guzowate, jeśli w miąższu stwierdza się guzek lub guzki.

Do powstania wola prowadzi przede wszystkim długotrwały niedobór jodu w pożywieniu. Do czynników wolotwórczych zalicza się również liczne związki znajdujące się w pożywieniu lub stanowiące zanieczyszczenia przemysłowe, a także leki hamujące syntezę hormonów tarczycy i inne mające niewielkie znaczenie. Również nadmiar jodu, poprzez hamowanie syntezy i uwalniania hormonów tarczycy, może prowadzić do wola, a niekiedy niedoczynności tarczycy.

Wole z niedoboru jodu rozwija się wskutek stymulacji TSH spowodowanej niedostateczną syntezą hormonów tarczycy oraz uwalniania miejscowych czynników wzrostowych w wyniku niedoboru jodu wewnątrztarczycowego. Najczęściej na bazie wola miąższowego, w wyniku nierównomiernej odpowiedzi komórek pęcherzykowych tarczycy na czynniki wzrostu, dochodzi do stopniowego wyodrębniania się z miąższu guzków łagodnych o różnych układach komórkowych: guzy koloidowe, hyperplastyczne, zapalne lub gruczolaki. Jedynie w kilku procentach przypadków stwierdza się raka.

W początkowej fazie choroby czynność tarczycy jest prawidłowa stąd stan ten określa się mianem wola guzowatego obojętnego. Dalsze etapy zależą od ilości tkanki autonomicznej o wysokiej aktywności peroksydazy i podaży jodu. W miarę namnażania się tyreocytów autonomicznych i odpowiedniej podaży jodu dochodzi do stanu subklinicznej, a dalej pełnoobjawowej nadczynności tarczycy (wole guzowate nadczynne).

Wole obojętne najczęściej przebiega bezobjawowo. Część pacjentów, zwłaszcza nadpobudliwych, skarży się na uczucie ucisku w miejscu tarczycy, duszność czy przeszkodę w przełykaniu. Z biegiem lat powiększająca się tarczyca może powodować ucisk na tchawicę i przełyk.

Diagnostyka wola miąższowego polega na wykonaniu badania ultrasonograficznego i oznaczeniu stężenia TSH we krwi. Badanie USG wykazuje powiększenie tarczycy w różnym stopniu przy jednorodnej, normoechogenicznej strukturze tarczycy. Wynik badania TSH mieści się natomiast najczęściej w granicach wartości referencyjnych. Badanie poziomu jodu w moczu w codziennej praktyce lekarskiej jest mało przydatne i przeprowadza się je jedynie w ośrodkach wyspecjalizowanych. Również badanie radiologiczne okolicy szyi lub klatki piersiowej jest przydatne i pomocne tylko w nielicznych przypadkach.

Znacznie większy problem diagnostyczny przedstawia chory z wolem guzowatym. Diagnostyka tych chorych powinna mieć miejsce w ośrodkach wyspecjalizowanych. Obejmuje ona badania: ultrasonograficzne okolicy szyi (tarczyca i węzły chłonne), stężenie TSH i niekiedy fT3 i fT4, a przede wszystkim biopsję cienkoigłową celowaną. U części chorych konieczne jest badanie scyntygraficzne tarczycy oraz oznaczenie miana przeciwciał przeciwtarczycowych. Z uwagi na ryzyko raka rdzeniastego doradza się oznaczać u wszystkich chorych z wolem guzowatym stężenie kalcytoniny we krwi.

Leczenie wola obojętnego miąższowego polega na stosowaniu preparatów zawierających jod i/lub preparatów L-Thyroxine. W szczególnych przypadkach należy rozważyć strumektomię lub leczenie radiojodem.

Zapotrzebowanie dobowe na jod wynosi u osoby dorosłej około 2 µg/kg m.c. W leczeniu wola zaleca się natomiast nieco wyższe dawki, najczęściej 200 µg/dobę. Skojarzone leczenie jodem i L-Thyroxine zmierzające do obniżenia stężenia TSH i jednocześnie uzupełnienia niedoboru jodu wymaga podania około 1,5 µg L-Thyroxine/kg m.c./dobę oraz jodu w ilości 150–200 µg/dobę. Leczenie powinno trwać nie dłużej niż 24 mies. ze względu na możliwość wyindukowania zaburzeń czynności tarczycy.

Szczególną uwagę, zwłaszcza na terenach niedoboru jodu, należy zwrócić na profilaktykę jodową. Niedobór jodu powoduje bowiem nie tylko wystąpienie wola, ale również niedoczynność tarczycy, zaburzenia wzrostu i rozwoju umysłowego u niemowląt i dzieci, zmniejszenie rozrodczości i zwiększenie śmiertelności okołoporodowej. Zgodnie z zaleceniami gremiów powołanych do zwalczania problemu niedoboru jodu, dzienna podaż tego pierwiastka w pożywieniu powinna wynosić u niemowląt i dzieci do 6. r.ż. – 90 µg, u dzieci od 7. –10. r.ż. – 120 µg, powyżej 10. r.ż. i u dorosłych – 150 µg, a dla ciężarnych i karmiących 200 µg.

W Polsce profilaktyka jodowa uregulowana jest ustawowo i polega na wprowadzaniu do obrotu wyłącznie soli jodowanej. Niestety, chociażby ze względu na ograniczenia w stosowaniu soli kuchennej ze względów medycznych, podaż jodu w naszym kraju ciągle jest zbyt mała. Dlatego też uzupełnianie niedoboru tego pierwiastka jest ciągle aktualne.

Cel ten można osiągnąć poprzez stosowanie odpowiedniej diety (ryby morskie, nabiał, wody mineralne) oraz leków zawierających jod (jodek potasu, preparaty wielowitaminowe). Uzupełnianie jodu konieczne jest u dzieci i młodzieży w okresie wzrostu i dojrzewania oraz u kobiet w okresie ciąży i laktacji.

Leczenie wola guzowatego obojętnego polega przede wszystkim na leczeniu operacyjnym. Na zabieg powinny być kierowane przede wszystkim te osoby z guzkiem litym, u których niezależnie od wyniku biopsji stwierdza się kliniczne cechy złośliwości guza (powiększanie się wymiarów guza, wzmożona konsystencja, chrypka) lub stwierdza się zmiany uciskowe na narządy okoliczne.

Leczenie zachowawcze zmian guzowatych tyroksyną, która w założeniu ma obniżać stężenie TSH we krwi i tym samym zmniejszyć proliferacyjne działanie tego hormonu, ma wartość kontrowersyjną. Podobną ocenę wystawia się zaproponowanej przed kilku laty metodzie wstrzykiwania do guza preparatów działających obliterująco (spirytus 96%, doksycyklina). Leczenie radiojodem natomiast stosuje się wyłącznie w przypadkach zmian łagodnych cytologicznie i jest zarezerwowane dla osób starszych, z objawami ucisku, u których przeciwwskazane jest leczenie operacyjne.

Nadczynność tarczycy oraz w szerszym pojęciu tyreotoksykoza rozwija się w wyniku namiaru krążącej tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3) we krwi. Główną przyczyną nadczynności tarczycy są autoimmunologiczne choroby tarczycy (choroba Gravesa-Basedowa i Hashimoto w początkowej fazie) i rzadziej obecność tkanki autonomicznej pod kliniczną postacią wola guzowatego oraz suplementacji egzogennych hormonów tarczycy. Częstość występowania choroby uzależniona jest od podaży jodu.

Obraz kliniczny choroby podobny jest we wszystkich postaciach, niezależnie od przyczyny. Najczęściej choroba rozwija się powoli, często manifestując się obrazem niespecyficznym pod postacią zespołu sercowo-naczyniowego, miastenicznego lub apatycznego. W nielicznych przypadkach początek choroby jest nagły, prowadząc do zagrażającego życiu przełomu tarczycowego.

Zwykle nadczynność tarczycy przebiega ze wzrostem przemiany materii i zwiększeniem produkcji energii cieplnej, co prowadzi do zmniejszenia masy ciała, zwiększenia łaknienia, zmniejszenia tolerancji ciepła i nadmiernej potliwości. Pobudzenie układu nerwowego prowadzi do chwiejności emocjonalnej, bezsenności, drobnofalistego drżenia rąk i osłabienia siły mięśniowej. Wpływ hormonów tarczycy na serce i układ krążenia prowadzi do przyspieszenia czynności serca, wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego, nadkomorowych zaburzeń rytmu serca, ze stosunkowo często występującymi napadami migotania przedsionków lub niewydolnością krążenia. Obserwuje się ponadto biegunki, wypadanie włosów i zaburzenia miesiączkowania, łamliwość paznokci i osteoporozę.

Obraz kliniczny subklinicznej nadczynności tarczycy może manifestować się pojedynczym objawem lub zespołem wspomnianych wyżej objawów, przy czym ich nasilenie jest różne i niekiedy zmienne. Badaniem przedmiotowym najczęściej nie stwierdza się także typowych objawów choroby.

Podejrzewając subkliniczną postać choroby, rozpoznanie ostateczne należy oprzeć na badaniach laboratoryjnych. Podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia TSH we krwi metodami najnowszej generacji. Po wykluczeniu innych przyczyn obniżenia stężenia tego hormonu (wtórna lub podwzgórzowa postać niedoczynności tarczycy, leki, błąd laboratoryjny), badanie pozwala postawić właściwe rozpoznanie. Stężenie wolnej tyroksyny i trójjodotyroniny w większości przypadków jest w normie, choć u części badanych wykazuje niewielki wzrost wartości występujący trwale lub okresowo (np. wolna trójjodotyronina wzrasta w czasie napadu migotania przedsionków).

W przypadkach wątpliwych należy powtórzyć badanie po pewnym okresie obserwacji chorego. Pomocne w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne, wykazujące obniżenie echogeniczności tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa oraz obecność guzka lub guzków. Badanie scyntygraficzne tarczycy pozwala natomiast zróżnicować guzki gromadzące od nie gromadzących znacznik izotopowy i tym samym – ułatwić nie tylko rozpoznanie, ale również decyzję terapeutyczną. W przypadku stwierdzenia zmian guzkowych w tarczycy konieczne jest badanie biopsyjne tarczycy.

Ponieważ choroba Gravesa-Basedowa, jak większość chorób z autoagresji należy do chorób samoograniczających się, leczenie subklinicznej postaci choroby należy zawsze rozpoczynać lekami tyreostatycznymi. Dawka wyjściowa leku może być nieco niższa niż standardowo stosowana w postaci pełnoobjawowej, a redukcja dawki szybsza. Czas leczenia powinien być jednakże nie krótszy od przyjętego dla postaci pełnoobjawowej – około 12 miesięcy. W razie braku poprawy lub nawrotu choroby oraz u chorych ze zmianami guzowatymi w tarczycy należy rozważyć leczenie radiojodem (131I) lub operacyjne, zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami postępowania.

Niedoczynność tarczycy to zespół objawów spowodowanych niedostatecznym wydzielaniem hormonów tarczycy. Z etiologicznego punktu widzenia – ma ona charakter pierwotny, jeśli choroba wywołana jest uszkodzeniem gruczołu tarczowego, lub wtórny, jeśli spowodowana jest zaburzeniami funkcji ośrodków nadrzędnych: podwzgórza lub przysadki.

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u dorosłych jest choroba Hashimoto (przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy) oraz leczenie radiojodem lub chirurgiczne.

Subkliniczną postać niedoczynności tarczycy można podejrzewać u osób z objawami depresji, zmniejszonym napędem psychoruchowym, sennością i uczuciem zimna. Do objawów tych dołączają się przyrost masy ciała, obrzęki powiek, chrypka i wypadanie włosów. Objawy narastają powoli, niekiedy w ciągu kilku lat, i w początkowej fazie nie są zauważane przez chorych i ich otoczenie.

Badaniem przedmiotowym najczęściej nie stwierdza się istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Konieczne jest zatem przeprowadzenie stosownych badań laboratoryjnych.

Podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia TSH w surowicy. Hormon ten w przypadku pierwotnej, subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy jest podwyższony, a wartości wahają się w granicach od 6–17 µU/ml. Wartości wolnych hormonów tarczycowych są natomiast w granicach normy. Przydatne jest również badanie ultrasonograficzne tarczycy, które podobnie jak w chorobie Gravesa-Basedowa wykazuje skrajne obniżenie echostruktury miąższu tarczycy, a w miarę trwania choroby ujawniają się hiperechogeniczne pasma tkanki łącznej i zwapnienia. Oznaczenie stężeń przeciwciał przeciwtarczycowych ma w omawianej grupie chorych małą wartość diagnostyczną i prognostyczną. Pomocna natomiast może być analiza rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych (OB, morfologia krwi, gospodarka lipidowa) oraz ekg.

Formułując ostateczne rozpoznanie należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia podwyższonych wartości TSH w zależności od innych czynników. W rozpoznaniu różnicowym należy zatem wykluczyć wpływ niektórych leków przyjmowanych przez pacjenta (metoklopramid, tyreostatyki), guz przysadki wydzielający TSH czy wreszcie pomyłkę laboratoryjną.

Leczenie wszystkich postaci niedoczynności tarczycy polega na doustnym podawaniu syntetycznych preparatów lewoskrętnej tyroksyny w postaci soli sodowej. Lek, ze względu na długi półokres trwania i magazynowanie przez białka nośnikowe, można stosować w jednej dawce dziennej.

U dorosłych dobowe zapotrzebowanie na tyroksynę wynosi 1,5–2,0 µg/kg masy ciała. Optymalna dawka powinna być osiągana przez powolne zwiększanie dawki dobowej – podwyższanie jej wartości o 25 µg co 4–8 dni.

Do monitorowania skuteczności dawki u dorosłych wystarcza oznaczanie stężenia TSH w surowicy. Należy jednakże pamiętać, że wskutek bezwładności wydzielniczej przysadki ocena skuteczności działania badanej dawki tyroksyny może być dokonywana dopiero po okresie 4–6 tyg. stosowania leku.

Zapalenia tarczycy są heterogenną grupą schorzeń, które mogą objawiać się zaburzeniami czynności gruczołu tarczowego i przebiegają najczęściej bezbólowo, a klasyfikacja opiera się na określeniu przebiegu choroby (ostry, podostry i przewlekły).

Najczęściej rozpoznajemy przewlekłe zapalenie tarczycy nazywane chorobą Hashimoto (przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy albo autoimmunologiczne zapalenie tarczycy), której przebieg jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Etiologia choroby wiąże się z powstawaniem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko antygenom tarczycowym, takim jak tyreoperoksydaza, tyreoglobulina czy receptor TSH. Towarzyszący temu proces zapalny prowadzi do destrukcji tyreocytów z następowym włóknieniem, co z kolei prowadzi do redukcji czynnego miąższu tarczycy i objawów niedoczynności tarczycy.

Obraz kliniczny przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy w początkowej fazie choroby przebiega najczęściej pod postacią słabo wyrażonej klinicznie nadczynności tarczycy (Hashitoxicosis), co spowodowane jest uszkodzeniem komórek pęcherzykowych i/lub powstaniem przeciwciał stymulujących receptor TSH. Objawom tym towarzyszą najczęściej niewielkie bóle szyi z promieniowaniem do uszu. Po kilku miesiącach objawy tyreotoksykozy ustępują i najczęściej bardzo powoli, w okresie często lat, zaczynają rozwijać się cechy kliniczne niedoczynności tarczycy.

Przedmiotowo, w początkowej fazie choroby, można stwierdzić powiększenie gruczołu tarczowego, który wykazuje wzmożoną spoistość, choć najczęściej wielkość tarczycy jest prawidłowa lub mała. O rozpoznaniu decyduje badanie laboratoryjne. U zdecydowanej większości chorych stwierdza się wysokie miana przeciwciał, zwłaszcza przeciw peroksydazie tarczycowej i często również przeciw tyreoglobulinie. Badanie ultrasonograficzne wykazuje charakterystyczny obraz znacznie obniżonej echogeniczności tkanki tarczycowej. Dla potwierdzenia rozpoznania wskazane jest wykonanie badania biopsyjnego tarczycy.

Większość chorych, zwłaszcza w początkowej fazie, nie wymaga leczenia. W okresie łagodnej tyreotoksykozy zaleca się leki beta-adrenolityczne. W okresie niedoczynności tarczycy proponuje się natomiast typowe postępowanie polegające na stosowaniu substytucyjnych dawek L-Thyroxine, pod kontrolą stężenia TSH.

Bezobjawowy lub skąpoobjawowy przebieg mają również zapalenia tarczycy towarzyszące ciąży (ciążowe lub poporodowe zapalenie tarczycy), podaniu dawki leczniczej radiojodu (131I), napromienianiu zewnętrznemu szyi, podaniu rTSH, urazom okolicy tarczycy, wylewom krwi do tarczycy, brutalnej palpacji gruczołu tarczowego lub przyjmowanym lekom (lit, jod, brom). U chorych tych zmiany w tarczycy mają najczęściej charakter przejściowy, o nieznacznym nasileniu i ustępują samoistnie bez konieczności leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Sowiński, Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych, Akademia Medyczna im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Najpopularniejsze artykuły