Budżet przywracany nocą

Maciej Biardzki

W styczniu 1999 r. odeszliśmy od systemu opieki opartego na jednostkach budżetowych i finansowaniu budżetowym na rzecz systemu ubezpieczeniowego, spzozów i coraz większego udziału nzozów. System ówczesny nie zadziałał od początku zgodnie z naszymi oczekiwaniami i w ciągu kolejnych lat, wskutek nerwowych decyzji polityków, podlegał skutecznie degradacji. Niemniej jak okopów Świętej Trójcy broniono ostatnich pozorów systemu ubezpieczeniowego, opartego na kontraktowaniu świadczeń, w którym finansowanie jest związane z ilością i jakością wykonywanych czynności.



Od kilku lat walczące ze sobą największe ugrupowania polityczne w Polsce wskazywały nam różne kształty pożądanego przez nie docelowego systemu. Platforma Obywatelska opowiadała się za systemem ubezpieczeniowym, wzbogaconym dobrowolnymi ubezpieczeniami dodatkowymi i komercjalizacją zozów, Prawo i Sprawiedliwość proponowało powrót do budżetowej służby zdrowia. Ponieważ rządzi PO, duże zaskoczenie wzbudziło nowe rozwiązanie forsowane obecnie przez NFZ, które nie jest niczym innym, jak powrotem do finansowania czysto budżetowego. Ten najnowszy wytwór Funduszu to zmiana sposobu udzielania i finansowania świadczeń opieki nocnej i świątecznej.

Do końca lutego 2011 r. istniała tu pewna swoboda w jej organizacji, polegająca głównie na tym, że wyboru zakładów realizujących tę opiekę dokonywali bezpośrednio lekarze rodzinni. Mało tego – mogli ją też świadczyć sami.

Różnie była ona organizowana w kraju: w Małopolsce czy na Pomorzu Zachodnim opiekę tę świadczyły najczęściej wybrane nzozy, grupujące kilka zakładów, przy ich sensownym rozkładzie terytorialnym. W wielu przypadkach nocą opiekę sprawowali ci sami świadczeniodawcy, którzy realizowali ją w dzień.

W innych miejscach usługi NPZ tradycyjnie realizowało pogotowie ratunkowe przy pomocy podwykonawców, w tym szpitali. Do ideału droga była daleka, ale w tym już „starym systemie” udzielano świadczeń w blisko 900 miejscach w Polsce. Nie ulega wątpliwości, że z uwagi na dysfunkcjonalność tej opieki w wielu miejscowościach, obciążanie świadczeniami nocno-świątecznymi szpitalnych izb przyjęć i SOR-ów oraz wykorzystywanie do opieki wyjazdowej specjalistycznych ambulansów pogotowia ratunkowego – dotychczasowy system wymagał korekty. Toteż m.in. nieżyjący już prof. Jacek Ruszkowski w ekspertyzie opracowanej dla Ministerstwa Rozwoju Regionalnego postulował (rekomendacja 3.16) utworzenie sieci jednostek świadczących stacjonarne (!) dyżury lekarskie w obszarach liczących średnio 50 tys. mieszkańców.

Jest stare powiedzenie: jeżeli dwóch mówi tak samo, to wcale nie oznacza tego samego. Zaproponowane przez NFZ nowe rozwiązanie, pozornie realizujące rekomendację prof. Ruszkowskiego, jest jednak autorskim wytworem Funduszu i musi być traktowane jako typowy przykład niszczenia systemu. Zdecydowano się bowiem na odstąpienie od modelu cedowania opieki i wprowadzenie w zamian rejonizacji – przypisując mieszkańców na podstawie adresu zamieszkania do wybranych w konkursie świadczeniodawców.

Rejony obecnie to obszary zabezpieczenia o wielkości do 50 tys. osób lub ich wielokrotności. Niech nikogo nie zmyli głoszona przez NFZ demagogiczna teza, że ta nowa organizacja to odejście od rejonizacji, bo pacjent może sobie swobodnie wybrać miejsce, gdzie zostanie mu udzielona usługa.

Przyporządkowanie pacjenta do placówki opieki zdrowotnej w zależności od jego miejsca zamieszkania jest rejonizacją i żadne zaklęcia tego nie zmienią. Kiedy mieliśmy rejonizację przed wejściem systemu ubezpieczeniowego, też w razie choroby mogliśmy pójść do dowolnej jednostki, zwłaszcza ambulatoryjnej, i nikt nas za drzwi nie wyrzucał.

Przyjąwszy rozwiązania NFZ – zamiast blisko 900 miejsc udzielania ambulatoryjnych świadczeń nocno-świątecznych będziemy ich mieli w Polsce mniej niż 500, a swoboda wyboru pacjenta będzie polegać na tym, że zamiast jechać do takiego punktu 20 kilometrów, będzie mógł przejechać się 70 km.

Pierwsze oznaki, że wymyślone przez NFZ rozwiązanie rozmija się z oczekiwaniami społecznymi, widoczne były już w lutym. W trakcie postępowania konkursowego okazało się, że w wielu powiatach liczących poniżej 50 tys. mieszkańców – będzie tylko 1 świadczeniodawca. Problem nie polega jednak tylko na tym, że ludzie chcieliby mieć lekarza tuż za rogiem. W wielu regionach kraju zaczęła się likwidacja istniejących dotąd ambulatoriów. A nie wszędzie gęstość zatrudnienia jest taka, jak w centrum Warszawy, więc na Podlasiu, Podkarpaciu czy Pomorzu Zachodnim odległości do najbliższego lekarza zaczęto liczyć w dziesiątkach kilometrów. Przez media przetoczyła się lawina wypowiedzi wściekłych samorządowców lub mieszkańców małych miasteczek i wsi, którzy tracili to, co dotąd posiadali.

Ponieważ mediów obecna władza słucha, więc na nadzwyczajnym spotkaniu w Centrali NFZ przy udziale Ewy Kopacz ustalono, że w podstawowych obszarach do 50 tys. osób – będzie można tworzyć więcej niż jedno miejsce udzielania świadczeń. Zezwolono także w obszarach większych, aby świadczeniodawcy przyjmowali nie tylko w jednym miejscu, jak pierwotnie zarządził prezes NFZ.

W dużych obszarach to dobre rozwiązanie, bo wcześniejszy nakaz przyjęć wyłącznie w jednym miejscu był kolejnym urzędniczym absurdem Funduszu. Dzięki tej zmianie, np. we Wrocławiu, będzie być może więcej niż zaproponowane w konkursie 4 miejsca udzielania świadczeń, wskutek rozśrodkowania zakontraktowanych już zespołów. Oczywiście, jeżeli zwycięzcy konkursów zechcą się rozśrodkować, bo dodatkowe miejsca świadczenia usług to dodatkowe koszty.

Z kolei nowy zapis dotyczący obszarów podstawowych mówi, że można działać w kilku miejscach, ale dla każdego trzeba stworzyć odrębny zespół: lekarz + pielęgniarka – za tę samą, wygraną w konkursie kwotę. Z góry więc gratuluję tym, którzy będą w stanie tak działać, utrzymując przez średnio 530 godzin w miesiącu 2 lekarzy i 2 pielęgniarki, ponosząc koszty infrastruktury (w tym środków transportu) oraz materiałowe, w zamian za ok. 50 tys. zł. Jestem dziwnie przekonany, że niewielu się na to zdecyduje, a protestujący mieszkańcy usłyszą, że przecież władza to umożliwiła, tylko pazerni świadczeniodawcy nie chcieli pracować.

Sprawą, której prof. Ruszkowski na pewno nie brał pod uwagę, jest jednoczesne wprowadzenie typowo budżetowego finansowania NPZ. Dominujący w ochronie zdrowia system finansowania świadczeń jest oparty na zasadzie płacenia za czynności (fee for service). Wyjątek to opłaty kapitacyjne w podstawowej opiece zdrowotnej i koordynowanej ambulatoryjnej opiece specjalistycznej oraz ryczałtowe opłacanie funkcjonowania izb przyjęć i SOR-ów. Ale nawet w tym ostatnim przypadku ryczałt jest związany z dwiema zmiennymi: ryczałt za strukturę zależy od wyposażenia, liczby i kwalifikacji zatrudnionych osób, a ryczałt za funkcjonowanie zależy od iloczynu liczby osób przyjętych w poprzednim okresie rozliczeniowym i wartości punktowych udzielonych im świadczeń. Czyli – nawet ryczałt za IP lub SOR jest ściśle związany z tym, ile i co się wykonuje.

Ryczałt za nocną opiekę zdrowotną już tego nie uwzględnia. Przynajmniej – nic na to nie wskazuje w opublikowanym zarządzeniu prezesa NFZ, gdzie został on określony jako stała kwota, zależna jedynie od średniej liczby osób zamieszkałych w obszarze objętym opieką.

Dodatkowo – wprowadzenie mechanizmu konkursowego z ceną oczekiwaną powoduje, że w walce o kontrakt zawsze wygra ten, kto zaproponuje najniższą cenę, czyli najbardziej obniży proponowany ryczałt. Dla ceny przyjęto zaś wagę skalującą o wartości aż 50 punktów, czyli dwukrotnie wyższą niż w innych postępowaniach konkursowych. Ostatecznie – wygrywający postępowanie konkursowe otrzyma niezależny od wykonywanych czynności ryczałt, tj. po prostu budżet, w którym musi się zmieścić.

Zarządzenie nr 85/DSOZ/2010 prezesa NFZ, przygotowane w pośpiechu, a opisujące zasady udzielania i finansowania świadczeń opieki nocnej – powinno być odrzucone przez Ministra Zdrowia. Chociażby z powodu nieprzestrzegania przez nie art. 140 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, który nakazuje opisanie przedmiotu zamówienia w sposób jednoznaczny i wyczerpujący, a także zabrania utrudniania uczciwej konkurencji. Bo zapisy zarządzenia, np. dotyczące liczby koniecznych pomieszczeń czy środków transportu są nieprecyzyjne, a wymogi w nim zawarte – absolutnie niespójne z wymogami w podstawowej opiece zdrowotnej. Wśród wymagań rankingujących umieszczono m.in. posiadanie RTG, laboratorium, certyfikatu ISO, a także dostępu do ambulansów ratunkowych, co skutecznie eliminuje z tego rynku małe przychodnie, które do tej pory świadczyły usługi tego typu.

Można się było spodziewać, co potwierdzają wyniki konkursu, że świadczenia te będą wykonywać teraz przeważnie stacje pogotowia ratunkowego i szpitale.
Określając minimalny obszar na „do 50 tys. osób” sprawiono, że dla dobra pacjentów w większości powiatów będzie 1 miejsce udzielania usług NPZ. Tworząc obszary do 200 tys. osób spowodowano, że np. we Wrocławiu i powiecie ziemskim wrocławskim będą tylko 4 tego typu miejsca.

Podobnie jest w innych dużych miastach. Tam także wiele praktyk lekarzy rodzinnych znajdzie się w sytuacji, że ich pacjenci będą mieszkać w różnych obszarach zabezpieczenia nocno-świątecznego i nie będzie obsługiwał ich jeden podmiot. Rejonizacja spowoduje, że zniknie ostatni pozór wyboru przez pacjenta bądź jego lekarza rodzinnego podmiotu sprawującego tę opiekę. Znikną także dotychczasowe powiązania umożliwiające współpracę między leczącymi w dzień i w nocy.

Nie widzę żadnych korzyści wynikających z tego nowego rozwiązania. Zamęt pogłębiło jeszcze późne ogłoszenie postępowań konkursowych – koniec stycznia to jak koniec listopada w normalnym konkursie. W większości postępowań wykonawcy zostali wyłonieni w ostatnich dniach lutego, co nie pozwoliło im na właściwe przygotowanie się do udzielania tych świadczeń, np. zatrudnienie odpowiedniej liczby zespołów lekarz + pielęgniarka. W części obszarów wykonawcy nie zostali wyłonieni, duże grupy ludności pozostały więc bez opieki do czasu przeprowadzenia postępowań uzupełniających. A więc – po co to w ogóle zrobiono?

Jedynym sensownym wytłumaczeniem całego bałaganu są możliwe oszczędności NFZ. Wystarczy tylko spokojnie policzyć. Do końca lutego finansowano leczenie nocno-świąteczne kapitacyjnie, w wysokości od 1,28 zł/osobę/m-c (kiedy łączono produkty lekarskie i pielęgniarskie oraz nocne i wyjazdowe) do 1,75 zł/osobę/m-c (w razie nocnej opieki medycznej). Mało tego, w przypadku małych praktyk, mających do 5000 podopiecznych, ta ostatnia kwota była powiększana o kolejne 40%. Za przyjmowanie pacjentów nie objętych opieką i spoza obszaru działania OW NFZ – przysługiwała dodatkowa opłata 45 zł/poradę.

Od marca ustalono wysokość ryczałtu na ok. 1 zł/osobę/m-c (ceny oczekiwane ryczałtów wynoszą ok. 50 tys. zł/m-c na podstawowy obszar zabezpieczenia) i nakazano w ramach ryczałtu przyjmować wszystkich uprawnionych, niezależnie od miejsca ich zamieszkania. Gratuluję biznesu świadczeniodawcom mającym siedziby w rejonach turystycznych!

Na dodatek – podana wartość ryczałtu jest wartością oczekiwaną, czyli w trakcie konkursu, jeżeli dojdzie do rywalizacji kilku oferentów, może ulec obniżeniu o 10%. I chociaż Narodowy Fundusz Zdrowia twierdzi, że przeznacza na ten zakres świadczeń kwotę identyczną jak poprzednio, czyli ok. 600 mln zł rocznie, to jakoś trudno mi w to uwierzyć porównując powyższe stawki.

Niech tam, zastosujmy elementarny rachunek: 600 mln zł podzielone przez 38 milionów Polaków i 12 miesięcy daje stawkę miesięczną za osobę w wysokości powyżej 1,3 zł. I to ponownie podważa publiczne deklaracje płatnika.

Inną, choć tym razem uzasadnioną oszczędnością, jest likwidacja podwójnego finansowania SOR-ów i izb przyjęć szpitali, które do tej pory często były wykonawcą bądź podwykonawcą tych usług. Zwyczajowo ten sam personel realizował umowę szpitalną i ambulatoryjną opiekę nocną. Za leczenie tych samych pacjentów szpital otrzymywał podwójne wynagrodzenie: za opiekę nocną – kapitację lub opłatę należną za podwykonawstwo oraz ryczałt za SOR lub izbę przyjęć. Dla szpitali było to korzystne, Fundusz natomiast nie miał narzędzi, zwłaszcza w przypadku podwykonawstwa, by zlikwidować ten proceder.

Szpitale, przynajmniej na Dolnym Śląsku, są bardzo chętne do podejmowania nowych zadań. Pewnie trochę się zdziwią, gdy będą musiały tworzyć odrębne zespoły medyczne i gdy od następnego okresu rozliczeniowego – dramatycznie spadną im ryczałty za SOR lub izbę przyjęć. Podobnie może być z pogotowiem ratunkowym. I tu może być zaskoczenie, kiedy się okaże, że do realizacji świadczeń wyjazdowych nie będzie można wykorzystywać zespołów ratunkowych, co dotąd często było praktyką. No, chyba że nikt nie będzie przestrzegał nowych wymogów NFZ. Ani świadczeniodawcy, ani sam płatnik.

Fundusz szuka wciąż oszczędności troskliwie uszczelniając system. Ale jeśli zmiana sposobu świadczenia opieki nocnej miała właśnie taki cel, to szkoda, że jednocześnie skutecznie zdemolowano sam sposób ich udzielania. Wprowadzono rozwiązanie złe, i to nie ze względu na założenia (ideę prof. Ruszkowskiego rozumiem bowiem jako stworzenie sensownej sieci, zwiększającej dostępność do usług poz w nocy, niedziele i święta). Rozwiązanie jest złe, ponieważ złe narzędzia wykorzystano do jego realizacji.

Nie miało sensu zniszczenie dobrze funkcjonujących sieci w niektórych województwach. Należało natomiast zastanowić się, jak poprawić tę działalność tam, gdzie opieka nocna była realizowana patologicznie. Jak uniemożliwić podwójne finansowanie SOR-ów, wyprowadzić z nich błahe zachorowania, uniemożliwić blokowanie ambulansów ratunkowych. Po najnowszych zmianach można się spodziewać, że właśnie te patologiczne zjawiska ulegną spotęgowaniu. Tak przecież opisano przedmiot zamówienia w materiałach konkursowych, że wygrywać będą szpitale i pogotowia. Fundusz natomiast nie posiada na tyle sprawnych instytucji kontrolnych, by ukrócić powszechne przypadki łamania umowy, a to znowu stanie się normą.

Paradoksalnie, jednym z inicjatorów nowego rozwiązania było Porozumienie Zielonogórskie, które uznawało opiekę nocną za formę pomocy doraźnej i robiło, co mogło, by ten zakres świadczeń wyrzucić poza poz. Chcąc wymusić szybką zmianę, w grudniu i styczniu odmawiało podpisywania załączników nr 3 do umowy na poz, cedujących opiekę nad ich pacjentami na inne podmioty. Teraz PZ grzmi, że NFZ nie przewidział, jak zapewnić ciągłość leczenia ich pacjentom w soboty i niedziele.
Na marginesie zaś przypomnę, że obowiązujący art. 132 ust. 3 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zabrania lekarzom rodzinnym, mającym własne praktyki, pracowania u innego świadczeniodawcy. I to z tego powodu w pogotowiu jeżdżą laryngolodzy, ginekolodzy, ortopedzi itp.

Ciekaw jestem, czy ktoś policzy, ile gorączkujących małych dzieci będzie teraz jeździć przez pół powiatu ambulansami ratunkowymi na pediatryczne izby przyjęć szpitali? I komu przeszkadzało, że były dotąd leczone za przysłowiowym rogiem? A także – ile nas będzie kosztować cała ta operacja?

Najpopularniejsze artykuły