SZ nr 43–50/2017z 14 czerwca 2017 r.
CGM: Cukrzyca pod ciągłym nadzorem
Mariusz Kielar
Życie z chorobą przewlekłą zobowiązuje. Zobowiązuje, bo wymaga od pacjenta szczególnej troski o stan swojego zdrowia, sprawowanej w każdym wymiarze codziennego funkcjonowania. Nawyk uważnej samoobserwacji jest podstawą skutecznego kontrolowania choroby. Pacjentom z cukrzycą typu 1 może w tym zakresie pomóc nowoczesny system ciągłego monitorowania glikemii – CGM..
Cukrzyca typu pierwszego to choroba autoimmunologiczna spowodowana prawie całkowitym zniszczeniem komórek trzustkowych (zwanych wysepkami Langerhansa lub komórkami beta) odpowiedzialnych za produkcję insuliny. Uważa się, że do rozwoju cukrzycy typu pierwszego może dochodzić na skutek przebytych infekcji, głównie wirusowych, których przebieg lub nieprawidłowo zastosowane leczenie powoduje uszkodzenia komórek trzustkowych, nieprawidłowe funkcjonowanie trzustki oraz zaburzone wydzielanie insuliny.
Cukrzyca typu pierwszego stanowi ok. 10% wszystkich odmian hiperglikemii i jest najczęściej rozpoznawana u dzieci i osób młodych – początek zachorowania następuje zwykle między 10. a 14. rokiem życia, zaś największą liczbę zachorowań obserwuje się między 20. a 30. rokiem życia. Szacuje się, że w naszym kraju na cukrzycę choruje nawet trzy i pół miliona osób, w tym na cukrzycę typu 1 ok. 180 tysięcy.
Jednocześnie nawet milion jest nieświadomych swojej choroby, która w tak licznej populacji pozostaje niezdiagnozowana. Pacjent z cukrzycą typu pierwszego wymaga stałego podawania insuliny, co zwłaszcza dla młodego człowieka stanowi znaczącą uciążliwość w codziennym funkcjonowaniu.
Praktycznego wsparcia dla pacjentów w pokonywaniu ograniczeń związanych z cukrzycą typu pierwszego może dostarczyć nowoczesna technologia pomiaru glukozy, czyli tzw. system ciągłego monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring – CGM). Pierwsze urządzenia umożliwiające prowadzenie ciągłego pomiaru stężenia glukozy powstały na przełomie lat 60. i 70. ubiegłego wieku, jednak do dziś nie udało się opracować urządzenia dokonującego pomiaru glikemii w sposób całkowicie bezinwazyjny i zarazem wiarygodny dla zastosowań klinicznych. Dostępne obecnie na rynku urządzenia wykorzystują półinwazyjną metodę pomiaru stężenia glukozy nie w krwi obwodowej, lecz w płynie tkankowym.
System ciągłego pomiaru stężenia glukozy składa się z sensora (czujnika), transmitera (nadajnika) i urządzenia monitorującego. Sensor zakładany jest podskórnie, najczęściej w okolicy brzucha lub pośladków za pomocą specjalnego urządzenia (sertera) zapewniającego precyzję, bezpieczeństwo, wygodę oraz zmniejszającego strach i ból pacjenta.
Do sensora podłączany jest transmiter, który bezprzewodowo przekazuje dane do urządzenia monitorującego (monitora) funkcjonującego jako osobne urządzenie lub wbudowane w pompę insulinową z funkcją ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Jednorazowy sensor zakłada się co 6–7 dni, natomiast transmiter jest urządzeniem wielokrotnego użytku. Sensor mierzy stężenie glukozy w sposób ciągły, a wyniki pomiarów są uśredniane co kilka minut i za pomocą transmitera bezprzewodowo przesyłane do monitora. Dzięki temu uzyskuje się około 280 wyników pomiaru stężenia glukozy na dobę. Dokonanie tak dużej liczby pomiarów za pomocą tradycyjnego glukometru byłoby praktycznie niemożliwe.
Co istotne, pomiary z wykorzystaniem systemu CGM prowadzone są w sposób ciągły, nie ograniczając codziennych aktywności pacjenta wykonywanych w momencie pomiaru (np. praca zawodowa, prowadzenie samochodu, uprawianie sportu, sen). Dla pełnej wygody użytkowej pacjenta sensor oraz transmiter są całkowicie wodoodporne. W ofercie producentów dostępne są dwa rodzaje systemów CGM – system retrospektywny (profesjonalny) oraz system pracujący w czasie rzeczywistym real time (personalny), umożliwiający bieżący wgląd w stężenie glukozy. Rekomendowany i najdogodniejszy w codziennym użytkowaniu dla pacjenta z cukrzycą jest system CGM pracujący w czasie rzeczywistym (CGM RT), który można zintegrować z pompą insulinową. Profesjonalne systemy CGM używane są przez placówki lecznicze – urządzenia w takiej konfiguracji uniemożliwiają pacjentowi bezpośredni wgląd w rejestrowane pomiary glukozy. Uzyskane wyniki pomiaru glikemii zbierane są przez lekarza dopiero po oddaniu urządzenia przez pacjenta, a więc mają charakter czysto diagnostyczny. Natomiast system CGM RT, posiadając funkcje alarmów trendu, integrację z pompą insulinową i zapewniając aktywną ochronę pacjenta przed hipo- i hiperglikemią jest urządzeniem nie tylko diagnostycznym, ale i terapeutycznym. Obydwa warianty urządzeń do ciągłego pomiaru glikemii wykazują istotną klinicznie skuteczność w obniżaniu średnich wartości stężenia glukozy mierzonych na podstawie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1c.
W celu dokonania klasycznego pomiaru stężenia glukozy u pacjenta ze zdiagnozowaną cukrzycą typu pierwszego w zdecydowanej większości przypadków wykorzystuje się tradycyjny glukometr wymagający nakłucia palców. Ostatnio na rynku urządzeń do pomiarów glikemii pojawiły się systemy monitoringu typu flash mierzące poziom cukru metodą skanowania sensora glikemii, dzięki czemu nakłuwanie palców przy pomiarze nie jest już koniecznie. Za pomocą glukometru uzyskuje się jedynie punktowy pomiar glikemii, zaś systemy typu flash umożliwiają odczyt poziomu glikemii tylko w chwili dokonywania pomiaru z możliwością wstecznego odtworzenia historii pomiarów. Ułatwiają co prawda pacjentowi codzienne kalkulacje i sprawowanie kontroli nad zarejestrowanymi zmianami stężenia glukozy, lecz nie informują pacjenta w czasie rzeczywistym, czy jest realne zagrożenie związane z wystąpieniem hipo- lub hiperglikemii. Mogą być pomocne, ale w praktyce są jednak niedoskonałe, ponieważ nie mają tzw. funkcji generowania alarmów trendu umożliwiającej podjęcie adekwatnej reakcji przez pacjenta w momencie realnego zagrożenia zbyt wysokim lub zbyt niskim poziomem glikemii.
Pomiar glikemii za pomocą konwencjonalnego glukometru lub technologii skanowania sensora dostarcza jedynie typowo diagnostycznych informacji dotyczących aktualnej wartości stężenia glukozy u pacjenta. W przeciwieństwie do nich system ciągłego monitorowania glikemii CGM, oprócz rejestracji aktualnego poziomu stężenia glukozy, umożliwia dodatkowo aktywne śledzenie zachodzących zmian w wartościach tychże stężeń oraz przewidywanie tzw. trendów glikemii, czyli zbliżających się epizodów hipoglikemii, a w niedalekiej przyszłości także hiperglikemii. Prognozowanie nadchodzących odchyleń stężeń glukozy przez system CGM pozwala z kolei uniknąć wystąpienia zbyt niskiego i zbyt wysokiego poziomu glukozy u pacjenta. Można zatem stwierdzić, że metoda ciągłego monitorowania glikemii, oprócz funkcji czysto diagnostycznej (jak w przypadku zwykłego glukometru i technologii typu flash), wzbogaca każdorazowy pomiar glukozy o walor terapeutyczny, ograniczając prawdopodobieństwo wystąpienia groźnych konsekwencji zdrowotnych hipoglikemii u pacjenta. Możliwość aktywnego monitorowania glikemii i przewidywania zmian wartości stężeń glukozy oferuje cukrzykowi praktyczne narzędzie do samokontroli choroby, co przekłada się na poprawę jej przebiegu m.in. dzięki niwelowaniu najbardziej szkodliwych w długiej perspektywie wahań glikemii.
Tradycyjny glukometr oraz systemy monitoringu typu flash w przeciwieństwie do systemów CGM nie mają możliwości połączenia w jeden system z osobistymi pompami insulinowymi umożliwiającymi czasowe, automatyczne wstrzymanie podaży insuliny przez pompę w przypadku wystąpienia niedocukrzenia (funkcja low glucose insulin suspension). Tymczasem dla osoby chorującej na cukrzycę typu pierwszego kluczową sprawą jest utrzymywanie kontroli niskiego stężenia glukozy we krwi. W praktyce klinicznej zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii w przebiegu terapii zmierzającej do uzyskania niższych, fizjologicznych wartości stężeń glukozy jest jednym z najważniejszych czynników ograniczających skuteczność leczenia cukrzycy typu pierwszego. Funkcja ostrzegania przed spodziewaną hipoglikemią ma duże znaczenie przede wszystkim dla osób z ograniczoną możliwością rozpoznania hipoglikemii np. w przypadku braku funkcji – albo ich ograniczeniu – komórek alfa trzustki.
– To właśnie ryzyko wystąpienia niespodziewanej hipoglikemii stanowi największą obawę dla cukrzyków, znacznie ograniczając ich codzienne funkcjonowanie. Obawę całkowicie uzasadnioną: hipoglikemia z klinicznego punktu widzenia jest bowiem stanem zagrażającym życiu pacjenta – tłumaczy prof. Przemysława Jarosz-Chobot, konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Jej zdaniem pompy insulinowe z systemem ciągłego monitorowania glikemii to całkowicie nowa jakość w leczeniu cukrzycy i znaczący krok w kierunku zbudowania tzw. sztucznej trzustki. Rozwiązanie to ma zapewnić osobom z cukrzycą w pełni automatyczny sposób podawania insuliny w tzw. systemie zamkniętej pętli. – Chodzi o opracowanie urządzenia, które bez udziału pacjenta będzie podawać insulinę lub wstrzymywać jej podaż w zależności od aktualnie zarejestrowanego u pacjenta trendu zmierzającego w kierunku hipo- lub hiperglikemii. Na chwilę obecną prace nad takim rozwiązaniem znajdują się w fazie badań klinicznych – mówi prof. Jarosz-Chobot.
Dzięki powyższym funkcjonalnościom systemy ciągłego monitorowania glikemii CGM pozwalają uchwycić pełną dynamikę zmian stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą typu pierwszego oraz skutecznie zmniejszać ryzyko wystąpienia niebezpiecznych incydentów hipoglikemii. W konsekwencji zastosowanie CGM w wybranych grupach pacjentów (m.in. chorzy na cukrzycę typu pierwszego o wybitnie chwiejnym przebiegu, z częstymi niedocukrzeniami, z nieświadomością niedocukrzeń, w ciąży) nie tylko pomaga w osiągnięciu optymalnego wyrównania metabolicznego choroby, ale zgodnie z obecnym poglądem stanowi niezbędny warunek jego uzyskania. Warto przy tym pamiętać, że utrzymywanie przez osobę z cukrzycą określonych wartości stężenia glukozy jest najważniejszym ze znanych sposobów profilaktyki przewlekłych powikłań cukrzycy.
Ograniczenie zmienności wahań stężenia glukozy ułatwia również codzienne funkcjonowanie pacjenta w życiu zawodowym i rodzinnym. – Proszę sobie wyobrazić np. dwuletnie dziecko, które nie potrafi określić swojego stanu. Jego opiekunowie muszą doglądać takiego pacjenta praktycznie dwadzieścia cztery godziny na dobę. Jest to dla nich ogromnie wyczerpujące psychicznie i fizycznie. I tutaj przychodzi z pomocą pompa sprzężona z systemem czujnika, która pozwala nie bać się spadku cukru we krwi – przekonuje prof. Jarosz-Chobot. – To jest ogromne osiągnięcie techniczne. Takie urządzenie sprawia, że pacjent coraz mniej się boi hipoglikemii, ale nie jest to system pełnej zamkniętej pętli – pompa ostrzeże pacjenta, że np. „za pół godziny twoja glikemia osiągnie zbyt niską wartość x albo zbyt wysoką wartość y. Zrób coś z tym. Bądź bezpieczny”, podpowie, co ma zrobić, ale to pacjent musi w takiej sytuacji zareagować – dodaje prof. Jarosz-Chobot.
Stosowanie systemu CGM w codziennej praktyce wymaga jednak od pacjenta przyjęcia realnych oczekiwań względem technologii ciągłego pomiaru glikemii. Trzeba przede wszystkim zrozumieć, że sama technologia nie wyleczy pacjenta z cukrzycy ani nie ograniczy podejmowanych przez niego indywidualnych działań niezbędnych w prowadzonym samodzielnym leczeniu. System CGM stanowi jedynie jeden z elementów wspierających skuteczną terapię cukrzycy. Czynnikiem zmian jest – i nadal pozostaje – sam pacjent. System CGM RT ma pomóc takiej osobie podejmować bardziej świadome decyzje terapeutyczne, ale jej nie wyręcza.
Kolejnym aspektem do rozważenia przed włączeniem takiej metody pomiaru glikemii u pacjentów z cukrzycą jest ocena ich sposobu radzenia sobie ze znaczną ilością informacji dostarczanych przez takie urządzenie (liczby i wykresy glikemii). Nagromadzenie tego rodzaju danych nie powinno być przytłaczające ani powodować frustracji pacjenta. Znaczenie ma również odpowiedź na pytanie, jak pacjenci poradzą sobie z odchyleniami glikemii, z których wcześniej nie zdawali sobie sprawy oraz czy liczby odzwierciedlające stężenie glukozy nie zdominują życia takich osób, wywołując wręcz poczucie osaczenia. Dlatego konieczne staje się opracowanie i przeprowadzenie strategii spójnych działań edukacyjnych adresowanych nie tylko do samych pacjentów, osób chorujących na cukrzycę, ale również do lekarzy i personelu sprawującego szeroko rozumianą opiekę diabetologiczną nad pacjentem z cukrzycą.
Choć, jak uważają niektórzy, perfekcjonizm w cukrzycy nie jest w praktyce możliwy, mądre wykorzystanie nowoczesnych technologii ciągłego monitorowania glikemii z pewnością otwiera drogę do bezpieczniejszej i bardziej przewidywalnej kontroli glikemii przez pacjenta, a w niedalekiej przyszłości także bez jego udziału.
Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w 2015 roku wydała pozytywną rekomendację w sprawie zakwalifikowania systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) jako świadczenia gwarantowanego, stosowanego w populacji dzieci z cukrzycą typu 1, leczonych przy użyciu pompy insulinowej. Ministerstwo Zdrowia nie wydało jednak rozporządzenia umożliwiającego refundację takiej technologii u dzieci.
Niemniej jednak w czasie przygotowywania niniejszego artykułu Ministerstwo Zdrowia wydało komunikat z 30 maja 2017 roku w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (druk PLW.4650.68.2017). Resort informuje w nim, że 29 maja 2017 roku minister zdrowia podpisał rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Rozporządzenie rozszerza dla niektórych wyrobów katalog osób uprawnionych do wystawiania zleceń, m.in. o fizjoterapeutów oraz nadaje uprawnienia do ich wystawiania lekarzom będącym w trakcie specjalizacji.
Ponadto w komunikacie czytamy, że „(…) w związku z niepokojącym charakterem uwag zgłoszonych do projektu rozporządzenia w trakcie konsultacji zewnętrznych w zakresie Systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) dotyczących m.in. preferowania przez resort zdrowia tylko jednego producenta oraz wniosków pacjentów o uwzględnienie wszystkich dzieci i dorosłych jako osób uprawnionych do otrzymania refundacji, zwrócono się do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji z pilną prośbą o ponowne przeprowadzenie analiz w tym zakresie, z uwzględnieniem wszystkich dostępnych systemów”. Z uwagi na konieczność wydania przedmiotowego rozporządzenia do dnia 31 maja 2017 roku w celu zapewnienia ciągłości świadczeń minister zdrowia podjął decyzję o nieuwzględnianiu na tym etapie systemu ciągłego monitorowania glikemii. Równocześnie w dokumencie można znaleźć zapewnienie wszystkich pacjentów chorujących na cukrzycę, że „(…) Ministerstwo Zdrowia nie wycofuje się z refundacji CGM, jednak potrzebuje więcej czasu na przeprowadzenie dodatkowych analiz celem wypracowania najlepszego rozwiązania wychodzącego naprzeciw postulatom organizacji pacjenckich”.