Choroby układu sercowo-naczyniowego u kobiet w ciąży

Anna Cyganek

Ciąża jest wyjątkowym okresem w życiu kobiety, w którym organizm musi podołać dodatkowym obowiązkom związanym z rozwojem płodu, łożyska, zwiększeniem masy macicy i sutków. Praktycznie wszystkie układy organizmu: oddechowy, pokarmowy, moczowy, wydzielniczy zmuszane są do znacznie większej pracy, jednakże wydaje się, że najbardziej obciążony jest układ sercowo-naczyniowy.

W przebiegu prawidłowej ciąży dochodzi do szeregu zmian hemodynamicznych. Wzrasta pojemność wyrzutowa serca nawet do 50%, a także częstość jego uderzeń o około 20%. Pod koniec ciąży tętno jest zazwyczaj o 10–15 uderzeń szybsze niż u kobiety nieciężarnej. Objętość krwi krążącej zwiększa się o 40–70%, co związane jest głównie ze zwiększeniem objętości osocza.

Wydaje się, że w procesie tym główną rolę odgrywa wzrost stężenia aldosteronu we krwi kobiety ciężarnej. Wzrasta również liczba elementów morfotycznych w surowicy krwi, erytrocytów, leukocytów i trombocytów, jednak w mniejszym stopniu niż objętość osocza. W konsekwencji tych zmian dochodzi do obniżenia wskaźnika hematokrytowego, a więc umiarkowanej niedokrwistości z rozcieńczenia krwi. Ciśnienie tętnicze podczas ciąży ulega obniżeniu, przy czym w większym stopniu dotyczy to wartości ciśnienia rozkurczowego niż skurczowego. Dzięki temu zwiększa się amplituda ciśnienia, co umożliwia lepsze ukrwienie narządów. Równocześnie obserwuje się obniżenie tętniczego oporu naczyniowego. Istotne znaczenie mają zmiany w obwodowym krążeniu żylnym. W miarę wzrostu macicy ciężarnej u kobiety i jej ucisku na żyłę główną dolną, odpływ krwi z dolnej połowy ciała staje się utrudniony, a ciśnienie żylne w kończynach dolnych wzrasta. Jest to przyczyną występowania obrzęków stóp i okolicy kostek nóg u większości ciężarnych.

W zaawansowanej ciąży, gdy ciężarna leży w pozycji na wznak, w wyniku ucisku macicy na żyłę główną dolną i przyciskanie jej do kręgosłupa, może dojść do zmniejszenia światła tego naczynia i gwałtownego zmniejszenia dopływu krwi do serca, a co za tym idzie do zmniejszenia jej wyrzutu na obwód. Konsekwencją tych zmian jest zasłabnięcie ciężarnej, połączone ze zblednięciem, potami i bradykardią, a także chwilowe pogorszenie stanu płodu wyrażone zwolnieniem czynności jego serca. Zmiana pozycji leżącej na pozycję na boku powoduje ustąpienie tych objawów. Podczas osłuchiwania czynności serca zdrowej ciężarnej często można stwierdzić nasilenie I tonu serca nad koniuszkiem i II nad tętnicą płucną, a także pojawienie się szmeru skurczowego wzdłuż lewego brzegu mostka, nie promieniującego w żadnym kierunku. Zmiany te znikają bezpośrednio po porodzie lub we wczesnym połogu.

Zmiany w układzie krążenia narastają stopniowo, począwszy od pierwszych tygodni ciąży, z największym nasileniem pomiędzy 28. a 34. tygodniem ciąży. Mogą być uciążliwe dla zdrowych ciężarnych, jednakże dla kobiet z chorobami serca stanowią znacznie większe obciążenie, wpływając na stan zdrowia matki i płodu.

Częstość występowania chorób układu krążenia w ciąży wynosi od 0,5 do 4%. Jednak pomimo postępów medycyny ciągle są one jedną z głównych przyczyn zgonów matek w związku z ciążą, porodem i połogiem. W naszej populacji najczęściej spotyka się wady serca nabyte w wyniku choroby reumatycznej, a wśród nich wady zastawki przedsionkowo-komorowej lewej (mitralnej). Nabyte wady stanowią 65% wszystkich wad serca spotykanych podczas ciąży. Jednak w ostatnich latach zwiększa się częstość występowania wad wrodzonych, takich jak ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub rzadziej – międzykomorowej. Inne choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak choroba wieńcowa, kardiomiopatie, zaburzenia rytmu serca czy zapalenie mięśnia sercowego, spotyka się znacznie rzadziej.

Ponieważ ciąża stanowi tak duże obciążenie dla układu krążenia, często się zdarza, że wadę serca rozpoznaje się dopiero podczas trwania ciąży. Nie zawsze jest to łatwe, gdyż u zdrowej ciężarnej mogą się pojawić objawy sugerujące istnienie choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak łatwe męczenie się, duszność czy obrzęki. W czasie ciąży nierzadko spotyka się też szmery czynnościowe, które należy odróżnić od szmerów spowodowanych wadą serca. Stwierdzenie szmeru rozkurczowego, duszności znacznego stopnia, sinicy lub arytmii należy jednak traktować jako objaw patologiczny i konsultować z kardiologiem.

Istotne znaczenie dla wydolności krążenia mają: stan mięśnia sercowego, rodzaj wady i czas jej trwania, wiek ciężarnej oraz liczba przebytych uprzednio porodów.

U ciężarnej z wadą serca w przebiegu ciąży istnieją trzy szczególnie niebezpieczne okresy. Pomiędzy 28. a 34. tygodniem ciąży – ze względu na maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i pracy serca; w czasie porodu, a szczególnie w drugim okresie porodu, z uwagi na duży wysiłek fizyczny; w połogu, gdy gwałtowne rozszerzenie naczyń brzusznych może prowadzić do spadu pojemności minutowej serca i mogą się pojawić trudności adaptacyjne układu krążenia do zmniejszonego łożyska naczyniowego.

Aby ułatwić ocenę stanu pacjentki i zaawansowanie niewydolności krążenia, stosuje się klasyfikację ustaloną przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (NYHA), która określa stopień nasilenia choroby bez uwzględniania jej przyczyn. Do I grupy zaliczane są pacjentki, u których zwykła aktywność fizyczna nie wywołuje duszności. Grupa II to te pacjentki, które są wydolne w spoczynku, ale zwykły wysiłek powoduje duszność. W III grupie znajdują się pacjentki, u których niewielki wysiłek fizyczny wywołuje duszność. Do grupy IV zaliczone są te, które mają duszność w spoczynku. Chore z grupy I i II na ogół dobrze tolerują ciążę, a śmiertelność wśród nich nie przekracza 0,4%. Pacjentki te można prowadzić ambulatoryjnie, w ścisłej współpracy z kardiologiem. Natomiast pacjentki z III i IV grupy raczej nie powinny zachodzić w ciążę. Jeżeli jednak do tego dojdzie, to należy rozważyć hospitalizację przez cały okres ciąży. Jednak postęp w leczeniu, zwłaszcza operacyjnym, dzięki któremu można całkowicie usnąć niektóre wady układu krążenia, jak na przykład ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej czy przetrwały przewód tętniczy, lub częściowo je skorygować, jak na przykład wady zastawkowe, spowodował, że w ciążę zachodzą kobiety, które kiedyś nie miały szansy posiadania potomstwa.

Niezależnie od rodzaju wady serca wikłającej ciążę istnieje kilka zasad postępowania z chorą ciężarną. Po pierwsze – pacjentka powinna być pod stałą opieką położnika i kardiologa. Częste wizyty mają na celu ocenę wydolności układu krążenia i oddechowego, umożliwiając zakwalifikowanie pacjentki do odpowiedniej grupy według NYHA. Należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań, takich jak EKG, EKG metodą Holtera czy echokardiografia.

Ocena kardiologiczna daje możliwość wykrycia wczesnych objawów zastoju krwi w płucach, stanu mogącego doprowadzić do groźnego dla życia obrzęku płuc. Niewydolność krążenia może prowadzić do zmniejszenia wydolności łożyska, a w konsekwencji do opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego płodu. Częste badanie przez położnika, pomiary ultrasonograficzne pozwalają na precyzyjną ocenę wzrostu płodu i wykrycie zagrożenia jego życia.

Druga zasada postępowania to niedopuszczenie do wystąpienia niedokrwistości. Sama dieta nie dostarcza odpowiedniej ilości żelaza, a niedokrwistość, wymuszająca bardziej intensywną pracę serca, jest dużym obciążeniem dla kobiet z wadami serca. Dlatego każda pacjentka powinna otrzymywać preparaty żelaza.

Kolejnym zaleceniem jest stosowanie odpowiednich pończoch lub rajstop uciskowych, szczególnie w drugiej połowie ciąży, w celu ułatwienia powrotu krwi żylnej z dolnej połowy ciała do serca. Jest to pomocne w utrzymaniu stabilności układu krążenia i niekiedy zapobiega obserwowanym dużym wahaniom ciśnienia związanym na przykład z nagłą zmianą pozycji ciała.

Kolejną ogólną zasadą jest pouczenie ciężarnej o konieczności unikania wysiłku fizycznego w życiu codziennym (zakupy, prace domowe) oraz kilkakrotnym odpoczynku w czasie dnia, tym dłuższym, im większa jest niewydolność układu krążenia. Bardzo ważna jest kontrola przyrostu masy ciała, a także ilości spożywanej soli, co ma ścisły związek z akumulacją wody w ustroju. Jedną z podstawowych zasad postępowania u pacjentek z wadami serca jest stosowanie tak zwanej osłony antybiotykowej w sytuacjach, w których istnieje ryzyko infekcji bakteryjnej. Ma to na celu ograniczenie ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia, jednego z poważniejszych powikłań obserwowanych u kobiet z wadami serca.

Ból, strach, wysiłek fizyczny związany z czynnością skurczową macicy oraz praca wykonywana w czasie parcia w II okresie porodu, a także poważne zmiany w dystrybucji krwi w układzie krwionośnym podczas rodzenia łożyska i po jego urodzeniu stanowią znaczne obciążenie układu sercowo-naczyniowego. Z tego względu większość kobiet z wadami serca powinna rodzić w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Dotyczy to chorych z objawami niewydolności lewokomorowej, u których zniesienie bólu podwyższającego ciśnienie krwi oraz tętno, a także rozszerzenie naczyń obwodowych przynosi konkretne korzyści i jest bezpieczne. Wszystkie pacjentki powinny mieć ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego, tętna i równowagi płynowej, natomiast u chorych zakwalifikowanych do grupy III i IV wg NYHA dodatkowo należy prowadzić obserwację ośrodkowego ciśnienia żylnego. Skrócenie II okresu porodu polega na jego ukończenie za pomocą kleszczy lub próżniociągu położniczego. Cięcie cesarskie może być stosowane tylko ze wskazań położniczych. Wskazane jest także zastosowanie profilaktyki antybiotykowej, aby zapobiec bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia.

Utrwalone nadciśnienie płucne i sinicze wady serca stanowią szczególne zagrożenie dla kobiet ciężarnych, gdyż śmiertelność może sięgać nawet 50%. Kobiety z takimi postaciami wad serca powinny przed ewentualnym zajściem w ciążę zasięgnąć opinii kardiologa oraz położnika o wpływie ciąży na serce oraz na temat szans donoszenia ciąży i urodzenia zdrowego dziecka. Niestety, często najbezpieczniejszym dla nich rozwiązaniem jest rezygnacja z posiadania potomstwa. W podjęciu tak trudnej decyzji ważną rolę może odgrywać fakt, że ryzyko urodzenia dziecka z wrodzoną wadą serca jest u tych pacjentek znacznie wyższe niż u zdrowych ciężarnych. Na szczęście, dzięki rozwojowi opieki medycznej oraz wprowadzaniu nowych technik operacji kardiochirurgicznych, ten problem występuje coraz rzadziej.

Najpopularniejsze artykuły