Co na mapach potrzeb zdrowotnych?

Bogumiła Kempińska-Mirosławska

Pod koniec kwietnia br. Ministerstwo Zdrowia opublikowało krajową i regionalne mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego. Mapa to analiza
demograficzno-epidemiologiczna, analiza stanu i wykorzystania zasobów
oraz prognozy potrzeb zdrowotnych. Na tej podstawie opracowuje się
wnioski i rekomendacje.

W 2014 roku Polska liczyła 38,5 mln mieszkańców i do 2029 roku spadnie o 3 procent. Optymizmem nie napawa struktura wieku. Osoby do 19. roku życia stanowią zaledwie 20 proc. populacji; osoby powyżej 64. roku życia – już 15 proc. W 2029 roku będzie gorzej – udział osób starszych wzrośnie do 23 procent. Niestety, w Polsce niski jest współczynnik płodności, który wynosi zaledwie 40 dzieci na tysiąc kobiet w wieku rozrodczym. Przewiduje się, że do 2029 roku spadnie do 38.

W latach 2011–2013 standaryzowany współczynnik zgonów w Polsce wyniósł 993 na 100 tys. ludności. Największa umieralność jest w województwie łódzkim – prawie 13 proc. wyższa niż w kraju. Najniższa w województwie podkarpackim – ok. 10 proc. niższa niż dla Polski. Przewiduje się, że do 2029 r. wskaźnik zgonów będzie rósł. Obecnie najczęstsze przyczyny zgonów to choroby układu krążenia i choroby nowotworowe. One także będą głównymi przyczynami zgonów w 2029 roku.

Niekorzystnie kształtują się wartości dalszego oczekiwanego trwania życia. W 2014 roku dla tzw. wieku 0 wyniósł on 73,8 lat dla chłopców i 81,6 lat dla dziewczynek; dla wieku 60 lat odpowiednio 19,2 lat i 24,3 lat. I w tym przypadku najgorsza sytuacja jest w województwie łódzkim.

Krótko mówiąc: w zakresie demografii jest źle i będzie gorzej. Polska starzeje się na potęgę. To niewątpliwie stanowi wyzwanie w zakresie zaspokojenia potrzeb zdrowotnych. Już teraz współczynnik chorobowości szpitalnej jest wysoki. W 2014 roku wyniósł w Polsce 12 471 osób hospitalizowanych na 100 tys. ludności. Najwyższą wartością współczynnika, standaryzowaną według wieku, charakteryzowało się województwo łódzkie, najniższą – warmińsko-mazurskie. Największe wartości współczynnika chorobowości szpitalnej odnotowano dla oddziałów chorób wewnętrznych, ginekologii i położnictwa, chirurgii ogólnej i pediatrii, kardiologii, neonatologii, chirurgii urazowo-ortopedycznej i neurologii.


Stan i wykorzystanie zasobów

Na koniec 2014 roku w Polsce było 1591 szpitali i 177 tys. łóżek. Kontrakt z NFZ miało 70 proc. szpitali, w których znajdowało się 90 proc. wszystkich łóżek. O potencjale zabiegowym szpitali świadczy liczba stołów operacyjnych. W 2014 roku było ich 3681. Średnia liczba wykonywanych zabiegów na 1 stół operacyjny wynosiła 654, mieszcząc się przedziale od 446 w województwie świętokrzyskim do 850 w opolskim. Bez podania jednak innych parametrów, takich jak rodzaj zabiegów, przeciętny czas trwania zabiegów czy wykorzystanie stołów w ciągu doby – trudno jest, na podstawie samego wskaźnika liczby zabiegów na stół, wyciągnąć jakieś daleko idące wnioski.

Pogłębioną analizę przeprowadzono dla zależności pomiędzy liczbą świadczeń a śmiertelnością pooperacyjną. Zdefiniowano ją jako udział pacjentów, którzy zmarli przed wypisem ze szpitala bądź w ciągu 30 dni od zabiegu. Analizy dokonano dla zabiegów dużych i kompleksowych w ośmiu grupach JGP (A, F, S, D, E, Q, G, H). Dla każdej z nich przyjęto tzw. optymalny próg liczby zabiegów, wpływający na zmniejszenie ryzyka zgonu pooperacyjnego.

We wszystkich tych grupach stwierdzono ujemną korelację pomiędzy liczbą świadczeń a ważoną ryzykiem śmiertelnością. Oznacza to, że oddziały wykonujące więcej zabiegów danego typu charakteryzowały się niższymi ważonymi współczynnikami śmiertelności. Stanowi to argument za centralizacją świadczeń zabiegowych, zgodnie z tezą: im więcej zabiegów, tym lepsza jakość leczenia. O jakości świadczą też zakażenia szpitalne. Dla kraju średnia wartość współczynnika zakażeń wewnątrzszpitalnych wyniosła 0,93 proc. Najwyższą wartość odnotowano w województwie świętokrzyskim (1,49 proc.), najniższą w podlaskim (0,58 proc.). Należy jednak pamiętać, że wiele zakażeń wewnątrzszpitalnych jest z różnych powodów nierejestrowane. Niskie wartości współczynnika nie odzwierciedlają rzeczywistych rozmiarów problemu zakażeń szpitalnych.
W 2014 roku w Polsce było nieco ponad 156 tys. lekarzy specjalistów. Mediana wieku wynosiła 54 lata. Po dokonaniu analizy stwierdzono jednoznacznie, że istnieje znaczny niedobór wśród specjalistów oraz konieczność szybkiego „odmłodzenia” kadry lekarskiej. W całym kraju, wśród dziedzin z potencjalnie zbyt małym zapleczem kadrowym, są dziedziny priorytetowe, np.: chirurgia onkologiczna, geriatria, ginekologia onkologiczna, hematologia, neurologia dziecięca, medycyna ratunkowa, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, psychiatria dzieci i młodzieży, radioterapia onkologiczna. Znaczny niedobór lekarzy specjalistów zauważyć można również w dziedzinach niepriorytetowych, np.: intensywna terapia, gastroenterologia dziecięca, neuropatologia, urologia dziecięca, kardiologia dziecięca, mikrobiologia lekarska. Wiele dziedzin jest zagrożonych ze względu na wysoką medianę wieku, np. dla diagnostyki laboratoryjnej wynosi ona 69 lat, epidemiologii – 61 lat, reumatologii – 58 lat.

Niepokój budzi niedobór kadry pielęgniarskiej. W 2014 roku zarejestrowanych było nieco ponad 317 tys. pielęgniarek i położnych. Mediana wieku to 48 lat, ale aż 15 proc. z nich ma więcej niż 60 lat. Najmniejsza liczba pielęgniarek jest w województwach pomorskim, zachodniopomorskim, wielkopolskim i lubuskim – mniej niż 650 na 100 tys. ludności, największa w śląskim, świętokrzyskim, podkarpackim i dolnośląskim – powyżej 800 na 100 tys. ludności. Zbyt mało pielęgniarek i położnych ma kwalifikacje w poszczególnych dziedzinach kształcenia – zaledwie 10 procent. Z uwagi na wysoki wiek pielęgniarek i położnych istnieje konieczność szybkiego zwiększenia liczby oraz „odmłodzenia” tej grupy zawodowej. Jak to zrobić – tak w odniesieniu do lekarzy jak i pielęgniarek – mapy nie dają odpowiedzi.

W analizie zasobów sprzętowych wzięto pod uwagę wysokospecjalistyczną aparaturę medyczną, m.in. akceleratory liniowe, PET-CT i kilka innych. Ogólny wniosek jest taki, że do 2025 roku liczba akceleratorów w kraju powinna wzrosnąć z 134 do 200, a liczba PET-CT z 18 do 30. Niewątpliwie wiąże się to z przewidywanym wzrostem zachorowalności na choroby nowotworowe i związaną z tym przewidywaną większą liczbą świadczeń.
Dokładnej analizie poddano także poszczególne typy oddziałów: liczbę łóżek i hospitalizacji oraz ich przyczyny, czas oczekiwania, średnią długość pobytu, obłożenie łóżek. W analizie oddziałów zabiegowych uwzględniono też udział procedur zabiegowych, w tym kompleksowych, w ogólnej liczbie realizowanych świadczeń. W ten sposób w mapie krajowej opisano 70 typów oddziałów. Jak jednak zastrzegli autorzy: „szczegółowa analiza opieki nad pacjentem w poszczególnych grupach chorób ma zostać przedstawiona w mapach potrzeb zdrowotnych dedykowanych tym grupom”.


Prognoza i rekomendacje

Prognozę zapotrzebowania na łóżka szpitalne w Polsce na lata 2018–2029 przeprowadzono w trzech wariantach: demograficznym (bazowym), optymalizującym czas hospitalizacji (wariant 1), optymalizującym strukturę udzielanych świadczeń (wariant 2).

W wariancie bazowym dla każdego z poszczególnych typów oddziałów wyliczono tzw. współczynnik korzystania ze świadczeń szpitalnych. Biorąc pod uwagę ten współczynnik i średni czas hospitalizacji wyliczono liczbę hospitalizacji, a na tej podstawie – liczbę potrzebnych do ich realizacji łóżek.

Alternatywny wariant 1 dotyczy oddziałów, dla których mediana czasu hospitalizacji jest większa niż mediana czasu trwania hospitalizacji dla całej Polski w danej podgrupie pacjentów i świadczeń. Celem była racjonalizacja czasu trwania hospitalizacji. Alternatywny wariant 2 dotyczy oddziałów o profilu zabiegowym. W tym przypadku dokonano weryfikacji zapotrzebowania na łóżka, redukując udział zabiegów małych i diagnostycznych, i zakładając, że operatywa osiągnie poziom 75 proc. Zapotrzebowanie na zabiegi małe i diagnostyczne uwzględniono, przyjmując wzrost zapotrzebowania na świadczenia na oddziałach jednego dnia.

W mapie ogólnopolskiej rekomendacje podano dla 53 typów oddziałów i mają one charakter kierunkowy (patrz tabela). W mapach regionalnych liczby uwzględnionych w rekomendacjach oddziałów są zróżnicowane. Oprócz kierunków zmian rekomendacje wojewódzkie zawierają także wynikającą z prognozy liczbę łóżek, jaka powinna być osiągnięta do 2029 roku dla danego typu oddziału.


Ogólny wniosek:

Największą ofiarą demografii stanie się neonatologia, pediatria, chirurgia dziecięca i specjalności z nimi związane oraz położnictwo. W tych zakresach należy spodziewać się likwidacji nie tylko łóżek, ale całych oddziałów, w niektórych przypadkach nawet szpitali. Ale nie tylko te. Także niektóre oddziały dla dorosłych mogą zostać zlikwidowane, szczególnie te, na których realizowane świadczenia mogą z powodzeniem być wykonywane w ramach innych oddziałów, jako procedury jednego dnia lub ambulatoryjnie. Przyszłość ma onkologia. Zmiany mają dotyczyć także specjalności chirurgicznych. Priorytetem jest rozwój oddziałów realizujących zabiegi kompleksowe, przekraczających pod względem ich liczby wartość progową dla danej grupy JPG, i wieloprofilowych. Proponowany kierunek zmian to koncentracja świadczeń chirurgicznych w mniejszej liczbie oddziałów, ale realizujących więcej świadczeń.

Czy rekomendacje wynikające z map zostaną uwzględnione w ustalaniu priorytetów polityki zdrowotnej? Czy będą brane po uwagę przez NFZ w ustalaniu planu zakupów? Takie było założenie tworzenia map. Podobno ich opracowania zażądała Unia Europejska. Oczywiście chodzi o pieniądze. W perspektywie finansowej na lata 2014–2020 Polska uzyskała ok. 12 mld złotych na realizację inwestycji w obszarze ochrony zdrowia. Publikacja map potrzeb zdrowotnych to warunek skorzystania z unijnych pieniędzy. Ale też narzędzie, które ma pomóc w zapewnieniu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. A jest on w poszczególnych regionach kraju bardzo zróżnicowany. Mapy jednak mają być nie tylko diagnozą sytuacji, ale przede wszystkim instrumentem planowania i lepszego wykorzystania zasobów, podejmowania efektywnych decyzji oraz możliwości weryfikacji ich skutków. Co ważne, mają też stanowić odniesienie do oceny celowości nowych inwestycji w ochronie zdrowia na danym terenie.

Czy tak się stanie? Trudno powiedzieć. Gdyż tak jak na prognozie kończy się matematyka, tak na rekomendacjach zaczyna polityka. Nie tylko zdrowotna.

Najpopularniejsze artykuły