SZ nr 9–16/2016z 11 lutego 2016 r.
Co z tymi szpitalami?
Małgorzata Solecka
Projekt założeń zmian w ustawie o działalności leczniczej nadaje się do całkowitej poprawy, bo skutki przyjęcia rozwiązań, proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia, będą dokładnie odwrotne do zamierzonych – przestrzegają organizacje pracodawców. Krytycznie o propozycjach Konstantego Radziwiłła wypowiada się samorząd lekarski i wielu ekspertów.
To, że Prawo i Sprawiedliwość będzie chciało zatrzymać komercjalizację szpitali, było wiadome jeszcze przed wyborami. Projekt założeń do ustawy o działalności leczniczej – którego podstawą jest wykluczenie możliwości przekształcenia SPZOZ w spółkę prawa handlowego jako jednego z wariantów sanacji placówki przynoszącej straty – został przedstawiony do konsultacji publicznych jako jeden z pierwszych dokumentów nowego kierownictwa resortu. – Za to, że minister chce konsultować założenia do projektu ustawy, a nie sam projekt, należą się pochwały. To wyraźna poprawa jakości procesu stanowienia prawa – podkreślają Pracodawcy RP. Jednak meritum projektu oceniają jednoznacznie: zaszkodzi on szpitalom publicznym, jednostkom samorządu terytorialnego, pacjentom. Zaszkodzi również, przynajmniej w perspektywie krótkoterminowej, świadczeniodawcom prywatnym. Ale nie od dziś wiadomo, że im gorzej dzieje się w publicznej służbie zdrowia, tym lepsze wyniki osiąga sektor prywatny…
„Nie jestem przeciwnikiem prywatyzacji szpitali. Z jednym zastrzeżeniem – instytuty naukowo-badawcze i szpitale kliniczne akademii medycznych powinny, moim zdaniem, pozostać własnością publiczną. Wszystkie inne placówki, które zresztą nie są już własnością państwa, tylko samorządów, mogłyby zostać sprywatyzowane” – mówił w sierpniu 2007 roku prof. Zbigniew Religa, ówczesny minister zdrowia. W projektach ustaw, przedstawianych sejmowi przez Religę, również było miejsce dla spółek prawa handlowego, który widział w nich szansę na lepsze zarządzanie szpitalami. A o sytuacji szpitali zadłużonych tak mówił, odnosząc się do przykładu najbardziej zadłużonej wówczas placówki w Gorzowie Wielkopolskim (300 mln zł długu): „Chętnie bym go sprywatyzował. Być może zresztą nie będzie innego wyjścia, bo dług szpitala przekracza budżet województwa, które jest jego właścicielem”. Jedną z recept na trudną sytuację finansową szpitali publicznych miało być wprowadzenie możliwości pobierania przez nie opłat za świadczenia medyczne.
Powołując się na dziedzictwo prof. Zbigniewa Religi z lat 2005 – 2007, obecny rząd PiS głosi jednak zupełnie inne hasła: komercjalizacja szpitali to zło, któremu trzeba zapobiec. Temu mają służyć zmiany w ustawie o działalności leczniczej.
– Nie zgadzamy się z założeniem, że budżet państwa stać de facto na nieograniczone finansowanie deficytu szpitali. Przyjęte w projekcie zapisy nie uwzględniają bowiem takich parametrów, jak jakość zarządzania czy miejsce szpitala na mapie potrzeb zdrowotnych. Uważamy, że takie podejście niesie ze sobą bardzo poważne ryzyko zapaści sektora – głosi opinia przygotowana pod koniec stycznia przez Pracodawców RP. Według organizacji pracodawców, projekt uderzy przede wszystkim w sektor publiczny: publiczne szpitale oraz jednostki samorządu terytorialnego. Sektor prywatny na rozwiązaniach proponowanych przez Radziwiłła poniesie wprawdzie straty, ale będą one krótkookresowe. „Zniesienie obowiązku przekształcania zadłużonych podmiotów w spółki prawa handlowego otworzy pole do kosztownej i ryzykownej gry deficytem finansów publicznych. JST, jak wiemy, już dzisiaj są w większości w trudnej sytuacji finansowej. Można się więc spodziewać zmniejszenia skali inwestycji, nieracjonalnych oszczędności w szpitalach pozostających w najtrudniejszej sytuacji finansowej i w efekcie pogorszenia jakości świadczeń” – czytamy.
Konfederacja Lewiatan zwraca z kolei uwagę na fakt, że propozycje ministerstwa abstrahują od rzeczywistości i realnych problemów szpitali. Zadłużenie SPZOZ-ów na koniec III kwartału 2015 roku wyniosło niemal 11 mld zł, z czego zobowiązania wymagalne – ponad 2 mld zł. To częściowo świadczy o tym, że recepta na zadłużanie się szpitali, jaką miała być ustawa o działalności leczniczej, okazała się nieskuteczna. Ale również (a może przede wszystkim), że cały system finansowania świadczeń zdrowotnych należy zaprojektować od początku, na przykład urealniając wycenę świadczeń, a także dokonując głębokiej restrukturyzacji w zasobach, na przykład – likwidując część szpitali.
Zarówno raporty unijne, jak i np. ostatni raport OECD „Health at a Glance 2015” wskazują, że Polska, przy niskim poziomie nakładów na system opieki zdrowotnej, ma jednocześnie jeden z najwyższych w krajach rozwiniętych wskaźnik dotyczący liczby łóżek szpitalnych w opiece doraźnej (4,3 na tysiąc mieszkańców, przy średniej dla krajów UE 3,5). Zbyt wiele środków płynie do opieki szpitalnej, kosztem przede wszystkim podstawowej opieki zdrowotnej. Dla pacjentów oznacza to również dłuższe kolejki do badań i do specjalistów. Choć na szpitale wydajemy za dużo, ponieważ jest ich za dużo – wycena świadczeń jest za niska i duża część z nich zadłuża się. Koło się zamyka. – Niestety projekt zmian zupełnie pomija kwestię długów szpitali i skupia się wyłącznie na zachowaniu zarządu właścicielskiego przez państwo. Nie wyjaśniono również co się będzie działo w sytuacji, gdy np. powiat sam jest zadłużony i nie będzie miał funduszy na pokrycie długu swojej placówki – podkreśla Konfederacja Lewiatan.
Na ten sam problem zwróciła wcześniej uwagę Naczelna Rada Lekarska, która również krytycznie odniosła się do propozycji resortu zdrowia. – Projekt założeń nie daje odpowiedzi na pytanie, co się stanie w sytuacji, gdy podmiot tworzący nie będzie miał wystarczających środków na przeprowadzenie procedury jego dokapitalizowania. Projektodawca nie przewidział jakichkolwiek sankcji za niewykonanie przez podmiot tworzący obowiązków wynikających z przepisu art. 59 ustawy o działalności leczniczej – podkreślił samorząd lekarski. Zwrócono jednocześnie uwagę na fakt, że proponowana zmiana – wyłączająca jedno z możliwych działań w przypadku, gdy SPZOZ nie może pokryć ujemnego wyniku finansowego – formy organizacyjno-prawnej powoduje, że cały ciężar związany z sytuacją finansową podmiotu leczniczego w takich warunkach przeniesiony zostanie na podmiot tworzący. „Taka zmiana, choć pozytywnie wpłynie na stabilność finansową SPZOZ-ów, to może prowadzić do przeniesienia kosztów utrzymania SPZOZ na podmiot tworzący, co w niektórych przypadkach stanowić może dla podmiotu tworzącego realne i duże zagrożenie finansowe” – czytamy w stanowisku NRL.
Elżbieta Hibner, która jako wiceminister zdrowia, a później finansów w rządzie Jerzego Buzka wspierała pierwsze przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego, nie kryje obaw. – Spółka to sposób organizacji pracy jednostki, który umożliwia racjonalne gospodarowanie środkami z punktu widzenia celu, w jakim została powołana – przypomina i dodaje, że wokół przekształceń szpitali wiele nieporozumień narosło przez używanie słowa „komercjalizacja”, która kojarzy się z działalnością dla zysku. – Spółki nie muszą pracować dla zysku, bo decydujące jest to, co jest wpisane w umowie spółki. Spółka jest wehikułem, narzędziem, które daje możliwość zarządzania w sposób wygodny i przejrzysty – tłumaczy. Ta przejrzystość może być zresztą jednym z powodów, dla których duża część polityków (nie jest to wyłącznie syndrom PiS) jest przeciwna spółkom szpitalnym. W ich bilansach i dokumentach trudno cokolwiek ukryć – na przykład niewygodną prawdę o zbyt niskiej wycenie części świadczeń. Znacznie trudniej też ukryć nieprawidłowości w zarządzaniu.
Zdaniem Elżbiety Hibner, propozycje ministerstwa, jeśli zostałyby uchwalone, doprowadzą do likwidacji szpitali – przede wszystkim powiatowych, poza największymi miastami. Dlaczego? Miasta mają majątek, mogą go sprzedać, by pokryć zobowiązania szpitala czy szpitali. Powiaty ziemskie nie mają takich zasobów i na pokrywanie ujemnego wyniku finansowego po prostu nie będą mieć pieniędzy, znacznie prościej będzie szpital zlikwidować. To jednak oznacza przejęcie całości jego zobowiązań – co będzie finansową katastrofą dla powiatów. I może stać się argumentem za ich likwidacją, co zresztą ma być częścią średniookresowej strategii Prawa i Sprawiedliwości. – PiS chce centralizacji państwa, konsolidacji finansów publicznych. Temu ma też służyć likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia – ocenia Hibner.
W opiniach dotyczących założeń do ustawy o działalności leczniczej sporo miejsca poświęcono też innej zasadniczej zmianie – samorządy mają otrzymać prawo kupowania świadczeń zdrowotnych w jednostkach, których są organami założycielskimi.
Pracodawcy RP nie kwestionują samej idei, ale to, że samorządy mają mieć prawo do kupowania świadczeń wyłącznie w swoich placówkach. – Dodatkowe środki powinny być dostępne w trybie konkursowym dla wszystkich podmiotów leczniczych. W przeciwnym razie samorządy będą mogły kupić tylko te świadczenia, które oferują ich podmioty lecznicze, a nie te, których potrzebują mieszkańcy – czytamy w opinii. Dr Dariusz Godlewski, specjalista zdrowia publicznego, zwraca uwagę, że na etapie założeń nie napisano nic o zasadach kupowania świadczeń. W tej chwili samorządy mogą kupować świadczenia z zakresu profilaktyki, jeśli program otrzyma pozytywną ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych.
Samorządowcy są jeszcze bardziej sceptyczni i zwracają uwagę, że taki zapis może doprowadzić do ogromnych nierówności w dostępie do świadczeń medycznych, w sytuacji gdy kondycja finansowa poszczególnych samorządów jest diametralnie różna. Można sobie wyobrazić sytuację, gdy bogata Warszawa „dokupuje” dla swoich mieszkańców zabiegi wstawiania endoprotez czy usuwania zaćmy, a mieszkańcy ościennych powiatów skazani są na wielomiesięczne czy wieloletnie kolejki.
Najbardziej radykalna w ocenie jest Elżbieta Hibner, która ma za sobą również doświadczenie pracy w samorządzie, jako wiceprezydent Łodzi, a później – członek zarządu województwa łódzkiego. – Łódź jeszcze przed reformą samorządową otrzymała, jako jedno z miast, zadania z zakresu ochrony zdrowia. Do dziś pamiętam nieustanny szantaż moralny, jakiemu byliśmy poddawani: „Jeśli nie dostanę 20 milionów złotych, umrze trzystu pacjentów” – wspomina. Jej zdaniem w ochronie zdrowia musi funkcjonować zasada „trzeciej ręki”, czyli oddzielenie płatnika od właściciela podmiotu leczniczego. Muszą też obowiązywać żelazne kryteria, według których finansuje się i kupuje świadczenia. – Wręcz powinien być zakaz finansowania świadczeń przez właścicieli placówek zdrowotnych, inaczej czeka nas fala wymuszeń – przewiduje.
Jest jeszcze jeden aspekt, związany zarówno z obowiązkiem pokrywania przez organy założycielskie ujemnego wyniku finansowego szpitali, jak i możliwością kupowania przez nie świadczeń – zwiększenie finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych, co obiecywało i obiecuje
Prawo i Sprawiedliwość (pożądany poziom – 6 proc. PKB). Gdyby udało się przeprowadzić zakładane zmiany, do sektora ochrony zdrowia mogłyby wpłynąć dodatkowe miliardy złotych pieniędzy publicznych, co znacząco poprawiłoby wskaźniki, plasujące Polskę na jednym z ostatnich miejsc w UE czy OECD. Na dodatkowe pieniądze z budżetu państwa – co obiecywało Prawo i Sprawiedliwość – przynajmniej w najbliższych dwóch latach nie ma co liczyć, czego zresztą resort zdrowia nie ukrywa. – Zanim się zwiększy nakłady na opiekę zdrowotną, co Prawo i Sprawiedliwość zapowiada, z całą pewnością trzeba wziąć w karby koszyk, oczywiście koszyk szeroko rozumiany – mówił wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia.
Co z tą siecią?
Sieć szpitali powinna powstać, ale w tej chwili nie są prowadzone żadne prace koncepcyjne, bo resort zdrowia skupia się na pracach nad mapami potrzeb zdrowotnych. Wiceminister Krzysztof Łanda poinformował posłów Komisji Zdrowia, że ministerstwo wróci do koncepcji sieci szpitali, którą przedstawiał w latach 2005 – 2007 minister Zbigniew Religa. Sieć szpitali ma być tworzona i rozwijana na podstawie map potrzeb zdrowotnych. Łanda nie wykluczył, że w sieci znajdzie się miejsce zarówno dla szpitali publicznych, jak i prywatnych, priorytetem do kwalifikacji mają być potrzeby zdrowotne społeczności.