SZ nr 43–50/2020z 18 czerwca 2020 r.
Compassionate use – akt miłosierdzia ratujący życie
Justyna Grzechocińska
Każdy produkt leczniczy co do zasady jest wprowadzany do obrotu na terenie Unii Europejskiej po uzyskaniu stosownego pozwolenia. Zarówno polski, jak i unijny prawodawca przewidują jednak wyjątki od tej reguły. Takim wyjątkiem jest program compassionate use. O tym programie zrobiło się głośno dopiero przy okazji epidemii koronawirusa SARS-CoV-2, w którego przypadku nie dysponujemy żadnym lekiem, który zostałby przebadany i zarejestrowany w leczeniu COVID-19.
Niewiedza paliwem dla teorii spiskowych
Gilead, podmiot odpowiedzialny za prace i badania nad remdesiwirem, na całym świecie prowadzi badania kliniczne dotyczących stosowania tego leku u chorych na COVID-19. Ponieważ nie wszyscy chorzy mogą uczestniczyć w tych badaniach, zarówno producent leku, jak i właściwe organy administracyjne w poszczególnych państwach podejmują działania na rzecz umożliwienia stosowania remdesiwiru w ramach procedury „użycia humanitarnego” (compassionate use).
Po tym, jak ukazała się informacja o możliwości zastosowania remdesiwiru u polskich pacjentów właśnie w tym programie, Internet oszalał od teorii spiskowych. Na forum jednego z portali medycznych Elżbieta O. komentuje: „...firma, która udostępnia lek ma za darmo testy na ludziach. Dlaczego nie testują na amerykanach? traktują nas jak kraje III świata!!”, wtóruje jej Tomasz: „...jak nas nie wybije ten lek, to spróbują szczepionką...” itd.
Zważone ryzyko
Compassionate use stanowi formę legalnego dostępu chorego do leku, który nie został dopuszczony do obrotu. Programy compassionate use są na terenie Unii Europejskiej realizowane dla chorych, którzy nie uzyskują korzyści klinicznych ze stosowania leków zarejestrowanych lub nie mogą zostać zakwalifikowani do badania klinicznego. Mają one na celu ułatwienie ciężko chorym dostępu do nowych opcji leczenia pozostających formalnie w fazie badań. Programy compassionate use są uregulowane szczegółowo przez prawo poszczególnych państw członkowskich UE i oferują chorym wczesny dostęp do leku najczęściej w trybie indywidualnych wniosków. Oprócz tego prawodawstwo unijne zapewnia państwom członkowskim możliwość zwrócenia się do Komisji Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (ang. European Medicines Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) z wnioskiem o wydanie opinii dla wszystkich państw członkowskich UE na temat zarządzania, dystrybucji i korzystania z niektórych leków w ramach compassionate use. CHMP określa również grupy chorych, które mogą korzystać z programów tego rodzaju. Zastosowanie omawianej procedury obwarowane jest szeregiem wymogów, które muszą zostać spełnione przed jej wdrożeniem.
Po pierwsze dany lek może zostać użyty tylko w ramach tzw. indywidualnego stosowania. Przez pojęcie to rozumie się uczynienie produktu leczniczego dostępnym dla precyzyjnie oznaczonej grupy pacjentów. Po drugie indywidualnym stosowaniem musi zostać objęta grupa osób, bo procedurze tej nie może zatem zostać poddany lek przeznaczony do stosowania u tylko jednego, konkretnie oznaczonego pacjenta. W takiej sytuacji należałoby skorzystać z instytucji importu docelowego. Po trzecie grupa pacjentów, którym zostanie podany lek, musi zostać utworzona z osób cierpiących na chroniczną lub poważną wycieńczającą chorobę (takiej kwalifikacji określonego schorzenia dokonuje się na podstawie obiektywnych i medycznie uzasadnionych kryteriów). Do grupy tej zaliczeni zostać mogą również pacjenci, których choroba traktowana jest jako zagrożenie dla życia, i którzy nie mogą być pomyślnie leczeni za pomocą dopuszczonego produktu leczniczego, tj. osoby, wobec których dostępne w kraju terapie są nieskuteczne. Po czwarte omawianą procedurą objęty może zostać wyłącznie produkt leczniczy będący jednocześnie przedmiotem wniosku o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w procedurze centralnej lub który poddawany jest badaniom klinicznym. Ponadto produkt ten musiał już przejść fazę badań wstępnych (np. badania toksykologiczne) i obecnie doprecyzowania wymagają takie kwestie jak: moc czy dawkowanie oraz zdefiniowanie ewentualnych efektów ubocznych, które mogą się pojawić.
Uzupełnienie badań klinicznych
Zgodnie z wytycznymi EMA, dotyczącymi programów compassionate use, programy te nie mogą stanowić substytutu badań klinicznych w zakresie wiarygodnej oceny skuteczności i bezpieczeństwa. Jakkolwiek pewne dodatkowe dane dotyczące stosowanych w tym trybie technologii medycznych mogą być sprawozdawane i gromadzone. Programy compassionate use należy odróżnić od tzw. programów rozszerzonego dostępu (ang. expanded access programs), w ramach których chorzy również mogą uzyskać dostęp do niezarejestrowanych leków. Przedsiębiorstwo wytwarzające obiecujący lek może wybrać jeden z takich programów, aby umożliwić kontynuację leczenia chorych rozpoczętego w ramach badania klinicznego. W państwach członkowskich programy tego typu są najczęściej rejestrowane przez odpowiednie władze krajowe w takim samym trybie jak badania kliniczne.
Program compassionate use to nie nowość
Dla Kowalskiego to szokujący sposób testowania niebezpiecznych leków na chorych ludziach. Dla chorych szansa. W 2010 roku Finlandia wystąpiła z wnioskiem i otrzymała zgodę na zastosowanie oseltamiwiru w leczeniu krytycznie chorych dorosłych i dzieci w wieku powyżej 1 roku, u których występuje zagrożenie życia z powodu podejrzenia lub potwierdzenia infekcji pandemicznej (H1N1) lub infekcji spowodowanej sezonowym wirusem grypy A lub B. Z podobnym wnioskiem w tym samym roku wystąpiła Szwecja w sprawie zanamiwiru. W 2013 roku Szwecja uzyskała zgodę na zastosowanie sofosbuwiru w leczeniu osób dorosłych zakażonych przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, które również znajdują się na liście oczekujących na przeszczep wątroby i wymagają leczenia, aby zapobiec ponownemu zakażeniu przeszczepu wirusem zapalenia wątroby typu C. Od 9 kwietnia 2020 roku w ramach takiego programu na skalę globalną udostępniany jest pacjentom lek Risdiplam, syrop opracowany do przyczynowego leczenia SMA. Wymogiem programu jest, aby chory z ważnych przyczyn medycznych nie mógł otrzymywać innego dopuszczonego w Polsce leku, tj. nusinersenu (leku Spinraza). Obecnie w programie mogą wziąć udział chorzy z drugą postacią SMA, którzy nie mogą kontynuować leczenia risdiplamem z powodu pandemii COVID-19.
Powyższe działania należy uznać za absolutnie słuszne i celowe. Korzyści z zastosowania procedury „aktu miłosierdzia” są przede wszystkim odczuwalne dla pacjentów, którzy otrzymują szansę na powrót do zdrowia, a otrzymanie zgody ministra zdrowia nie zwalnia podmiotu odpowiedzialnego albo sponsora od odpowiedzialności karnej lub cywilnej wynikającej z zastosowania niezatwierdzonego produktu.