SZ nr 78–79/2001z 11 października 2001 r.
Depresja poporodowa
Jarosław Kawka
W powszechnym odczuciu okres oczekiwania na narodziny dziecka oraz macierzyństwo kojarzy się z radością, przyjemnością, satysfakcją i podobnymi pozytywnymi odczuciami, jednak wielu kobietom ciąża, poród, karmienie i opieka nad dzieckiem mogą stwarzać ogromne problemy natury emocjonalnej i psychologicznej. Stąd dla jednych jest to „stan błogosławiony”, „przy nadziei”, dla innych może być ciężkim do udźwignięcia „brzemieniem”.
Na pewno jest to „stan odmienny” i to zarówno w sensie fizycznym (zmiany adaptacyjne sylwetki, funkcjonowania organizmu, zapewniające prawidłowy rozwój ciąży), jak i psychicznym. Można powiedzieć, że 9-miesięczny okres ciąży to nie tylko czas rozwoju i dojrzewania dziecka do życia pozałonowego, to także okres rozwoju i dojrzewania kobiety do roli bycia matką. Uzmysłowienie sobie nowych obowiązków i odpowiedzialności za dobrostan całkowicie zależnej i bezradnej istoty ludzkiej może być bardzo przytłaczające, budzić lęk i niepokój. Obawy mogą dotyczyć prawidłowości przebiegu ciąży, zdrowia dziecka, przebiegu porodu, lęku przed bólem i komplikacjami, ale także – własnych możliwości sprostania nowej sytuacji. Na stan emocjonalny kobiety w ciąży i po porodzie mają także wpływ: trudna sytuacja materialna, konieczność ewentualnych wyrzeczeń (np. rezygnacja z kariery zawodowej lub jej przesunięcie w czasie), status rodzinny.
Proces dojrzewania do macierzyństwa to także konieczność odpowiedzenia sobie na ważne pytania: czy to dobrze, że będę matką? Czy nie za wcześnie/zbyt późno? Jak zareagują na to najbliżsi? Jak zareagują w pracy? Co stanie się z moim dotychczasowym życiem? I chyba najważniejsze: czy dam sobie radę? Czy jestem do tego zdolna?
Odpowiedź na te pytania (najczęściej podświadome) warunkuje nastawienie do ciąży (dziecka) i prawidłowy rozwój uczuć macierzyńskich rozumianych jako rozwój więzi emocjonalnej matki z dzieckiem. Dla niektórych kobiet pojawienie się w ich życiu dziecka może prowadzić do zmian, do których nie są w stanie się przystosować. Akceptacja swojego odmiennego stanu (w sferze osobistej, rodzinnej i społecznej) oraz umiejętność radzenia sobie z pojawiającymi się problemami wymaga dojrzałości emocjonalnej, samodzielności, gotowości do podejmowania nowych wyzwań, ustabilizowanej sytuacji rodzinnej. Czynnikami mogącymi zaburzać ten proces są: negatywny lub ambiwalentny stosunek do nowej sytuacji, lęk i niepewność, złe układy małżeńskie, ciąża nieplanowana, bardzo młody wiek, nieprawidłowa relacja z własną matką. Brak akceptacji partnera lub brak jego zaangażowania w nowe obowiązki może wpływać negatywnie na stan emocjonalny matki dziecka. Także babcia dziecka może mieć bardzo destrukcyjny wpływ poprzez ciągłe pouczenia, rady czy ostrzeżenia. Najbardziej potrzebne wsparcie ze strony babci nowo narodzonego dziecka to rozbudzenie wiary we własne siły i możliwości matki dziecka, ale taka postawa wynika najczęściej z wcześniejszych prawidłowych relacji między obydwiema kobietami.
Zmiany hormonalne oraz typowe dolegliwości związane ze zmianami funkcjonowania organizmu w przebiegu ciąży mają także wpływ na nastrój i samopoczucie przyszłej matki. W I trymestrze mogą występować nudności, wymioty, senność, częstsze oddawanie moczu, płaczliwość, częste zmiany nastroju. W II trymestrze dobroczynny wpływ hormonalny rozwiniętego już łożyska powoduje często poprawę samopoczucia, stabilizację nastroju, zwiększenie aktywności (tzw. okres budowania gniazda). Pod koniec ciąży powiększająca się macica powoduje zmiany sylwetki ograniczające aktywność i pojawienie się różnych dolegliwości: zgagi, obrzęków, bólów kręgosłupa, czasami duszności, zmęczenia, żylaków odbytu. Jednocześnie wobec bliskiego już rozwiązania może się nasilić strach przed porodem. Dlatego w III trymestrze ciąży można zaobserwować większą skłonność do stanów lękowych oraz obniżenia nastroju, czasami o znacznym nasileniu („depresja ósmego miesiąca ciąży”). Wreszcie poród i wydalenie łożyska powoduje gwałtowny spadek produkcji i działania hormonów, co wpływa znacząco na samopoczucie.
Wynika z tego, że „stawanie” się matką to zmieniający się gwałtownie ciąg przeżywania takich emocji, jak podniecenie, strach, ulga, radość. Okres ciąży to prawdziwa „huśtawka nastroju”.
Emocje towarzyszące ciąży i porodowi bywają skrajnie odmienne. Stwarza to szczególne warunki do wystąpienia zaburzeń emocjonalnych. W okresie ciąży i po porodzie kobiety 6 do 8 razy częściej niż w innych okresach życia szukają pomocy u psychiatry lub psychologa.
Około 50 do 70% kobiet doświadcza w pierwszym tygodniu po porodzie częstych zmian nastroju ze skłonnością do płaczu, irytacji, niepokoju i bezsennością. Stan ten zwykle szybko ustępuje, a związany jest prawdopodobnie z gwałtownym spadkiem produkcji hormonów (po urodzeniu łożyska wyprodukowane wcześniej hormony są obecne w krążeniu jeszcze przez kilka dni, po czym ich stężenie szybko się obniża) oraz z przebytym stresem i wysiłkiem fizycznym związanym z porodem. Nie wymaga leczenia, a jedynie wsparcia i pomocy w obowiązkach. Jednak u niektórych kobiet te wczesne zaburzenia emocjonalne mogą być wstępnym objawem depresji poporodowej.
Ocenia się, że depresja poporodowa dotyczy od 11 do 16% matek, choć jest rzadko rozpoznawana i często przypadkowo. Wynika to z faktu, że wiele objawów tego zaburzenia wiązanych jest z „normalnym” przemęczeniem kobiet zajmujących się opieką nad małym dzieckiem. Poza tym w większości przypadków depresja przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie po 3–6 miesiącach. Jednak nawet wówczas wywiera długotrwały niekorzystny wpływ na matkę, a także na dziecko. Kobiety, które doświadczyły depresji poporodowej, mają większą skłonność do stanów depresyjnych w przyszłości oraz większe ryzyko depresji po kolejnym porodzie. Ich związki oraz życie rodzinne częściej ulegają rozpadowi. Częściej także rezygnują z dalszej prokreacji. W ciężkich przypadkach depresji mogą się pojawić myśli i usiłowania samobójcze.
Depresja poporodowa matki wywiera także traumatyczny wpływ na dziecko, zaburzając jego prawidłowy rozwój emocjonalny, intelektualny i socjalny. Noworodek rodzi się z wrodzoną gotowością do kontaktu z drugim człowiekiem. Ten kontakt może mu zapewnić przede wszystkim matka poprzez zabawę, dotyk, pieszczoty, mówienie. Stwarzane mu w ten sposób poczucie bezpieczeństwa umożliwia prawidłowy rozwój i czyni otwartym na dalsze kontakty potrzebne do dalszego rozwoju. Matki dotknięte depresją w mniejszym stopniu okazują wrażliwość na te potrzeby dziecka, a w sytuacji prawdziwego załamania całkowicie je ignorują, koncentrując się na własnych negatywnych doznaniach i uczuciach. Opiekują się dziećmi niejako „mechanicznie”, bez towarzyszących pielęgnacji czy karmieniu pieszczot, czułego przemawiania. Brak reakcji matki na potrzeby emocjonalne dziecka powoduje u niego zaniepokojenie i próbę wyegzekwowania „należnych mu praw”, najczęściej poprzez głośny płacz. Taka sytuacja powoduje irytację matki i wzmacnia w niej przekonanie, że nie potrafi sobie poradzić z dzieckiem. To przekonanie leży najczęściej u podstaw rozwoju depresji. Po pewnym czasie matka może w ogóle przestać reagować na potrzeby dziecka, które z kolei staje się apatyczne i mało aktywne. W konsekwencji dzieci matek, które przeszły depresję poporodową, w późniejszych latach są mniej twórcze, mniej pewne siebie, bardziej skryte, mają problemy z zabawą, koncentracją, postrzeganiem, a także wykazują mniejszą sprawność intelektualną. Prawdopodobnie same też mają większą szansę popaść w depresję niż ich rówieśnicy. Co ciekawe, badania wskazują, że bardziej wrażliwi i podatni są chłopcy niż dziewczynki matek z depresją poporodową.
Objawy depresji poporodowej: przygnębienie, napady panicznego lęku, przesadny niepokój, zaburzenia snu, brak apetytu bywają tłumaczone, jak już wspomniałem, jako normalne u „zmęczonej” 24-godzinną opieką kobiety. Jednak inne objawy: bierność, obojętność, w tym także zmniejszona wrażliwość na sygnały i potrzeby dziecka (niereagowanie na płacz), a także nawracające dolegliwości somatyczne (bez uchwytnej przyczyny) powinny zwrócić uwagę na możliwość zaburzeń emocjonalnych. Kobiety z depresją, w poszukiwaniu wytłumaczenia swojego postępowania, często zgłaszają liczne dolegliwości somatyczne, odwiedzając lekarzy różnych specjalności. Mimo iż każdy z nich zapewnia, że nie znajduje choroby, wcale nie uspokaja to chorej, która wędruje do kolejnych lekarzy. Często także przychodzą na kontrolę do pediatry, zaniepokojone „ciągłym” wg nich płaczem dziecka, co ma świadczyć o jego chorobie, a co tak naprawdę jest tylko upominaniem się dziecka o zaspokojenie jego emocjonalnych potrzeb. Ważnym objawem depresji poporodowej jest niska samoocena siebie jako matki (poczucie nieradzenia sobie) i poczucie winy z tego powodu. Niestety, te doznania kobieta może wstydliwie ukrywać nawet przed najbliższymi.
Wczesne wykrycie depresji poporodowej i wdrożenie odpowiedniego postępowania skraca czas trwania jej objawów nawet o połowę, co ma znaczenie dla rozwoju emocjonalnego i intelektualnego dziecka. Jednak depresja poporodowa jest rzadko wykrywana (szczególnie w najczęstszych, łagodnych przypadkach), często przypadkowo lub dopiero po ustąpieniu objawów. Wśród przyczyn słabej wykrywalności należy wymienić: niską świadomość społeczną istnienia tej patologii oraz jej następstw dla dziecka i całej rodziny, brak wypracowanych działań profilaktycznych służących wczesnemu wykrywaniu objawów depresji, lekceważenie trudności związanych z opieką i pielęgnacją niemowlęcia (a może to być sygnałem zaburzeń więzi emocjonalnej matka–dziecko). Nie bez znaczenia jest też brak ośrodków zajmujących się problemami emocjonalnymi kobiet w ciąży i po porodzie, co powoduje, że nawet w sytuacji podejrzenia depresji w ciąży lub po porodzie nie ma dokąd skierować kobiety w celu postawienia diagnozy i podjęcia leczenia, a kierowanie do psychiatry często wiąże się z oporem kobiety lub jej rodziny.
Zapobieganie zaburzeniom emocjonalnym jest zagadnieniem złożonym, dotyczącym szeroko rozumianego zdrowia psychicznego, na które ma wpływ wiele często nieuchwytnych czynników występujących obecnie i w przeszłości. Wg WHO depresja będzie jedną z poważnych przyczyn chorobowości XXI wieku.
W przypadku zaburzeń emocjonalnych związanych z ciążą i porodem wydaje się obecnie istotne uświadomienie istnienia problemu zarówno przyszłym rodzicom i ich rodzinom, jak i pracownikom ochrony zdrowia, a także stworzenie wyspecjalizowanych ośrodków udzielających pomocy kobietom dotkniętych takimi problemami. Pozytywną rolę mogą tu pełnić (i często już pełnią) szkoły rodzenia, gdzie ten temat może być jednym z omawianych zagadnień. Jednak w zajęciach przygotowujących do porodu uczestniczy wciąż zbyt mały procent par oczekujących dziecka, najczęściej par o mniejszym ryzyku wystąpienia opisywanych tu problemów. Wprowadzenie do opieki perinatalnej kwestionariuszy (np. skala depresji Becka) mogłoby pomóc w identyfikacji kobiet zagrożonych lub dotkniętych depresją i kierowaniu ich do dalszej opieki w wyspecjalizowanych ośrodkach. W przypadku konieczności hospitalizacji matki, ośrodki takie powinny zapewniać wspólną opiekę dla nich i ich dzieci.
Stosowanie leków w depresji poporodowej często nie jest niezbędne. Odpowiednia psychoterapia ukierunkowana na kontakty z dzieckiem, a także praktyczne wsparcie, są często wystarczające, wymagają jednak odpowiedniego terapeuty. W bardziej nasilonych stanach depresyjnych stosowanie leków przeciwdepresyjnych może być koniecznością.